016 心悸、心房纤颤——注意识别甲亢

芭窗夜雨

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病人主诉心悸往往首诊于心血管病专科门诊，对劳力性心悸、气短、有器质性心脏病患者不难作出心功能不全的诊断。心电图或24小时动态心电图发现各种快速性或缓慢性心律失常，心悸的诊断也可明确。不少甲状腺功能亢进患者表现为窦性心动过速或心房纤颤，易漏诊或延误诊断。

我院曾有一例32岁女性患者因心悸就诊，心电图表现为窦性心动过速及ST-T改变而诊断为“心肌炎”住院，经详细询问病史，患者有体重下降，甲状腺轻度肿大，查血清T3、T4后确诊为甲状腺功能亢进。

以房颤就诊的甲亢更易漏诊，曾有一例66岁女性患者，因头晕、心悸6个月，伴恶心、呕吐、憋气1周入院。人院前5月在外院检查发现血压190~210／90~100mmHg，心电图及Holter示阵发性房颤，服地高辛和硝苯吡啶治疗20天，仍有心悸、头晕、恶心及憋气而来我院门诊，心电图为房颤，超声心动图未见异常，左室EF 68％，诊断高血压病、冠心病，予地高辛、利尿剂及戊单硝缓释片(德脉宁)治疗后，憋气缓解但呕吐加重不能进食，因呕吐不止而收入院。发病以来患者精神不振，欲锐减，体重减轻，睡眠不佳。入院体检：BP 140／80mmHg瘦，营养差，衰竭状态，平卧位，皮肤弹性极差，眼眶凹陷，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无杂音，双肺无罗音，心界扩大，心率78次／分，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，舟状腹，Murphy征(-)，肝肋下1 cm，脾未及，双下肢轻度可凹性水肿。心电图示房颤。人院诊断：①冠心病，心功能Ⅲ级，心房颤动。②高血压病。人院后发现严重低钠、低钾血症，经补液、补钾、补钠治疗后，脱水及电解质紊乱纠正，BP 140～170／90~100mmHg，继续阿替洛尔、利尿剂及戊单硝治疗，心率及血压控制满意，恶心、呕吐及头晕减轻，但时有反复，进一步查血脂、肝功能、胸像及核素心肌显像均正常，胃镜检查诊断浅表性胃炎。再追问病史，患者近两年来活动后心悸，怕热，多汗，体重减少25kg，但无腹泻，查血清T3 334ng／dl，T421．2μg／dl，TSH 3．1μU／ml，甲状腺131 I 吸收率高，曲线上升快，甲状腺B超发现甲状腺丰满，回声不均，血流丰富。甲状腺功能亢进诊断无疑，经口服131 I治疗，症状缓解，体重增加出院。更正诊断为甲状腺功能亢进，甲亢性心脏病，心房颤动。

老年甲亢患者常常缺乏典型代谢亢进症状，当以房颤、心脏扩大或心衰就诊，首诊时不易想到甲亢。甲亢性心脏病诊断标准为，甲状腺功能亢进伴以下之一：①心力衰竭；②心律失常；③心脏扩大，并可除外其他器质性心脏病者。

甲亢性心脏病的治疗着重于病因治疗，在抗甲状腺药物起效前对快速房颤者可予地高辛治疗，目的为减慢心室率，当心室率减慢不满意时，可加服β受体阻滞剂，应避免β受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米合用，此两药合用常出现心动过缓，本院有一例甲亢伴阵发性房颤患者同时服二位医师分别给予的心得安和维拉帕米而发生交界区心律，险些安装永久起搏器，经仔细询问病史发现患者心动过缓是由于同时服用此两药引起，停药后心率逐渐恢复正常。通常，甲亢合并房颤者经抗甲状腺药物治疗后房颤可转复，阵发性房颤发作可终止。但甲亢性心脏病病程长，甲亢控制不满意，治疗不规则反复发作致心脏扩大，病变不可逆者，房颤可持续或合并慢性心衰，虽甲亢已控制但房颤和心衰长期存在，治疗需长期服用强心利尿剂、血管扩张剂及血管紧张素转换酶抑制剂。

山间野人

有同感，值得注意。