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[内科] 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

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发表于 2017-12-8 12:27:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 Weisen19 于 2017-12-8 13:34 编辑

因个人读书少,见识浅薄,耽误了患者,给人家带来很大的心理负担,真是万分羞愧。
外甥女男朋友,年龄30许,多年来的大便溏泄,每日都需要泄四五次,稍不留神就严重到每日七八次。
患者自述为贪食生冷,可他生活习惯偏向于欧美人,三餐皆为高热量高蛋白质高纤维的饮食, 配合大量的运动,人非常结实,一点都不肥胖,能吃不能拉,(其实不能拉是说他不能一次排出香蕉便,需要很多次溏泄来排出本来可以一次就排出的粪便),且无任何血压心脏血项上的毛病。
脉诊:脉沉有力为里实说明气机淤阻,脉道拘急而显弦说明肝失舒泄,所以我判断用辛开苦降法后尝试若干泄心汤配合疏肝行气醒脾药,收效甚微,且小腹越吃越滞;另外患者多年来尝试了无数的方剂,包括四君子,四神,地黄丸,仙人养脏,龙胆泻肝,皆无多大效果。总之我也无脸再治人家,外甥女另寻医生,结果人家三付药下去,他就排出的金黄色的香蕉便,基本已经可以一天两次最多三次,饮食也慢慢放开,生活变得多姿多彩。
观他的药方,用的是升阳散火汤原方,根本不考虑肝气郁结,不考虑气滞,不考虑醒脾。我厚着脸皮给人家打电话求教,人家直接就说这样的病人现在很多,尤其爱运动的年轻人;且你这个病人,身材精壮,双目有神,声音洪亮,反应敏捷,哪里来的脾虚???他这一看就是阳气被寒湿郁在里面了,都堵在中焦那了,且虽然舌体胖大水滑,但并无积食,关键他阳气很旺盛,所以用升阳散火法,往他三阳一阴里点火,然后借着风药,火一升上去,自然中焦就通畅了,他的肝郁也好血淤也好气滞也好,不就都解决了吗???你的错误就在把没读过火郁之类的文章,不知道有脾虚肾虚还有脾郁肾郁,临床上哪有那么多胃强脾弱,如果能开始就用升阳散火法,很快就会大为好转,剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。
真是万分羞愧,当了那么多年的井底之蛙,竟然从没好好看看李东垣的东西,这是我最大的反思,人家说临床上不是只有伤寒,很多消耗型的肠胃病,李东垣会有奇效,这真是让我长了见识。

==========原文如下================
这也算一个败案,治好了长达一年的腹泻,但治不好多年来的一个怪病:每天早上大便不爽,偏稀,需要反复多次排便,直到吃完午饭后便意明显,泄出水便后一天轻松。
患者30岁,无任何血压心脏等器质性疾病,定居国外,饮食偏爱肥腻生冷,好饮酒,冷食。因运动量大,身体健壮无肥胖。有十余年的肠易激,观他之前中医治疗用的主要是四神丸,六君子,跟一些固涩类的药物为主,时好时坏,稍微不注意饮食就一日溏泻十余次。
年初找到我,是治疗痢疾后的里急后重,每日粘脓便十余次,急性痢疾用的环丙沙星,之后慢性结肠炎,西医除了激素灌肠治疗方法用尽,患者不愿意用激素,只能求助中医。

我诊断是典型的湿热腹泻,又有明显的肾寒跟气滞,脉沉细,典型的附子症,先用薏米,附子,红藤(这是当年老师对薏附败酱散的变通) ,三剂下去,腹泻就大为缓解,且在没用用任何补肾虚药物的情况下晨勃自然恢复。

之后治他的怪病,先用附子泻心汤加上一些行气燥湿类的药物,基本上腹泻已经完全好转,但是患者多年的怪病却无好转,只能通过服用藿香正气水来应急。

怪病不影响食欲,患者胃口极好。我考虑是痞症,水饮,尝试过余国俊老师的半夏泻心汤但效果依旧不明显,单纯的半夏泻心汤,甘草泻心汤也用过,这个怪病依旧无好转。

来源:经方医学论坛: http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... 95437&extra=&page=1







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发表于 2017-12-8 13:53:12 | 显示全部楼层
干到老,学到老。继续努力
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发表于 2017-12-8 15:06:09 | 显示全部楼层
贪食生冷不改,病机仍在。
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 楼主| 发表于 2017-12-8 15:27:07 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

xi066 发表于 2017-12-8 15:06
贪食生冷不改,病机仍在。

据那位医生讲,每年外国旅行团去他们医院外宾门诊看的十有八九是这个毛病,估计跟欧美人的生活习惯有关系。
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 楼主| 发表于 2017-12-8 15:27:23 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

寸草晖 发表于 2017-12-8 13:53
干到老,学到老。继续努力

哈哈,谢谢您鼓励。
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发表于 2017-12-8 16:13:15 | 显示全部楼层
读书破万卷,下笔如有神,再接再厉。
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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2017-12-8 17:58:11 | 显示全部楼层
有脾虚肾虚还有脾郁肾郁,如果能开始就用升阳散火法,很快就会大为好转,剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。

  感谢老师详细分享此案的治疗过程和思路分析,让我开阔了眼界。

  原来知道当代的赵绍琴教授擅用风药治疗肾病,金元四大家之一的李东垣擅用风药治疗脾胃病,但没有深入了解,不熟悉其具体的理法方药,对“祛风药散湿热”究竟有多神奇的疗效缺少直观的认识。
  看到老师的详解,才知道脾郁肾郁的理论和用风药升阳散火的治法。

  我主要学习的是“伤寒”、对“经方”稍熟悉一点,所以在老师上一帖中,对患者的病因病机和方药选用方面,是这样分析的:
  http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... 6&fromuid=47147
  肠易激综合症多与肝郁气结、疏泄失常有关,影响了平滑肌的正常运动所致。
  患者30岁,身体健壮,酷爱运动,无任何血压心脏方面的毛病、胃口极好,应该是湿热下利。
  “每天早上大便后依旧有明显的腹胀,一上午需要再去两三次洗手间才能排空”,这是“里急后重”。
  可以考虑[四逆散]合[葛根芩连汤]加薤白。
  个见仅供参考。

  虽然在辨治理论上,与这位运用李东垣“风药升阳散火”治法而获得佳效的老师不同,但比“[升阳散火汤]”和“[四逆散]合[葛根芩连汤]加薤白”这两个方子,可以发现“用药”的主方向是相近的:
  [升阳散火汤]原方(引自“互动百科”):
  升麻15克、葛根15克、独活15克、羌活15克、白芍15克、人参15克、炙甘草9克、柴胡9克、防风7.5克、生甘草6克。
  [四逆散]合[葛根芩连汤]加薤白(按汉代一两等于现在5克折算):
  柴胡15克、白芍15克、枳实15克;葛根40克、黄芩15克、黄连15克、炙甘草10克;薤白(45克?)。

  葛根(升阳明经清气)、柴胡(升少阳清气)、白芍和灸甘草(柔肝平肝风缓挛急益正气护阴液)这4味药是这两个组方中共有的。
  “经方合方”中虽然没有走太阳经的风药(羌活、独活、防风),但葛根归脾胃两经,可走阳明和太阴,且用量很大(八两 X 5 = 40克),枳实和薤白也是气味辛香的药(辛可升阳、解表、散湿),故有“通阳散结,行气导滞”之效,用量也不小。所以从医理上推测,此合方于本案也会有类似于[升阳散火汤]的功效。
  “经方合方”中还有“黄芩、黄连”两味走里的药,从内部清除肠胃的湿热。老师用[泻心汤]能将患者的病“治好一半”,说明“从里面清热燥湿”也是一个不宜忽略的治疗方向。

  患者“泻利”是因为“邪陷阳明、肠道湿热”;“下重”是因为“少阳气郁、肝失疏泄”。
  [藿香正气散]可以“解表化湿、理气和中”,但是用药偏热,不利于散“热郁”,药效不走少阳,不利于解“气郁”。
  而用[四逆散]可以“疏肝解郁、理气散结”;用[葛根芩连汤]加薤白可以“升陷散水、清热燥湿”。应当可以解“气郁、湿郁、热郁”而标本兼治。

  《黄帝内经》说:“凡十一脏取决于胆也”,用柴胡“升少阳清气”,即“舒肝解郁”,应当是本案“治本”的“关键所在”。
  因为人体脏腑及四肢机能的正常运转,依赖于周身气机的通畅,肝气郁结会导致或加重“脾郁、肾郁、热郁、湿郁、痰郁、食郁”等郁,而肝气条达则有利于解除“诸郁”。

  时方和经方,虽然在“学说”和“方药”上有一定的差异,但医理的本质上是相通的。
  正如徐灵胎所言:“伤寒明理则百病皆通”。

  想到什么说什么,“自吹自擂”了,不当之处诚请老师包涵、指正。
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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2017-12-8 19:33:47 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2017-12-8 19:37 编辑
临床上哪有那么多胃强脾弱,如果能开始就用升阳散火法,很快就会大为好转,剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。

  这个见解精辟,可惜有不少人受叶天士等明清医家的影响较大,忌惮柴胡“助火劫阴”。
  那些食欲极佳而又中焦阻滞的人,哪能不用柴胡剂呢?

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发表于 2017-12-8 19:34:38 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

梦回杏林 发表于 2017-12-8 17:58
  感谢老师详细分享此案的治疗过程和思路分析,让我开阔了眼界。

  原来知道当代的赵绍琴教授擅用风 ...

不用风药能好?研究下我之前开葛根汤+大柴胡的道理。逆流挽舟法的老祖宗是谁,治泄泻的都得补这一课。
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 楼主| 发表于 2017-12-8 20:32:07 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

梦回杏林 发表于 2017-12-8 17:58
  感谢老师详细分享此案的治疗过程和思路分析,让我开阔了眼界。

  原来知道当代的赵绍琴教授擅用风 ...

您别羞我了,哪里配得上老师的称号。
我现在对这个病案也有种种不解,写出来也只是留给大家作为一个反面教材,以后遇到类似的病例如果诸法无效,可以试试升阳散火法。
自己的总结如下:
1.半夏或甘草泄心汤法适合真正的脾虚,往往患者酸懒,怕冷,行动迟缓,而那种身体很壮阳气旺盛又带有明显中焦气机运转不正常的患者,可以考虑不是脾虚而是阳郁,即为李东垣所说的阴火。
2.之前的附子泄心汤,其实他自己感觉效果最好,而不像半夏或甘草越吃越滞,现在想想,或者附子也可以治疗阳郁,但附子的量要大,而不是附子泄心汤那点量。我们都知道附子对阳虚没什么大用,他是一味点火药,患者阳气被湿寒郁住,用大量的附子把火点着,或许也会有奇功,这就是这几年大剂量使用附子治疗一些脾胃虚寒往往也有很好疗效的本质原因,当然首要前提患者并不是阳虚,只是阳气被滞住了,点起火来,就散开了。
3.我家这位准亲戚,自述吃药后第一天,不光大便改善,且多年的隐疾,膝盖跟脚后跟的刺痛(西医并未查出关节炎跟足底筋膜炎)都莫名其妙的消失了,且身体变得很轻,关节灵活,这药里的两活一生一防,不就是治风的要药么,那能不能说他腹泻的一个原因也是因为风?这种风造成了他阳气被湿寒郁住?如果这样的话,那么说明第二点里的附子或者您说的葛根汤加四逆散有本质的区别了。因为这病本质在于风,所以散火法本质是扇风点火驱风邪。那么如果再引申说,往里加蜈蚣这味祛风能力最强的药配伍散淤的丹参效果会不会更好?(实在是我学艺不精,不知道这种风是不是可以理解为邓中甲老师讲授的内风外风)
4.他这个方子里柴胡用到了24克,应该用的是脾胃论里的散火汤,李东垣三本书里同一个方子配伍比例有时候不太一样,是考虑不同的使用背景。我仔细想了他跟经方的联系,首先李东垣本身也是经方大家,他的名方多为伤寒论中三阳方的化载,同时他更是风药的集大成者,把风药进入伤寒中,才有了脾胃论。可能那个年代的医疗工作者在第一线发现经方对于一些凶证,恶病效果好,而一些消耗性的肠胃疾病效果不是那么理想,才有了对风药运用的思考,李东垣本身精通伤寒,不会不知道用四逆散加葛根适用于此种病症,但他发现加入提升少阴之火的防风跟走三阳的其他风药,效果会更快,且柴胡量大,提升少阳火同时还可以清除余热,把郁火散尽,这就是对伤寒的发展啊,至于第三点里我乱说的风(湿),这点真是理解不了,脾胃论讲气机升降,脏腑内伤,非常不好理解。
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发表于 2017-12-8 21:56:42 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19 发表于 2017-12-8 20:32
您别羞我了,哪里配得上老师的称号。
我现在对这个病案也有种种不解,写出来也只是留给大家作为一个反面 ...

  您的思考比我深入,学习了。
  宋元以后,中医学还是在不断丰富和拓展的,虽然没有仲景伤寒经方那样集大成的辉煌,但也不是有些观点认为的“退化”,中医并没有进入“末法时代”。
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量力而行,水到渠成。

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发表于 2017-12-8 22:27:41 | 显示全部楼层
中医视一种文化,伤寒论只是其中的明星而已,
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发表于 2017-12-9 06:00:12 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

xdtyz 发表于 2017-12-8 22:27
中医视一种文化,伤寒论只是其中的明星而已,

非常有道理。
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 楼主| 发表于 2017-12-9 09:03:35 来自手机发布 | 显示全部楼层
今又来 发表于 2017-12-8 19:34
不用风药能好?研究下我之前开葛根汤+大柴胡的道理。逆流挽舟法的老祖宗是谁,治泄泻的都得补这一课。
...

如果➕蜈蚣会不会更好?
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发表于 2017-12-9 10:13:18 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 今又来 于 2017-12-9 10:17 编辑
Weisen19 发表于 2017-12-9 09:03
如果➕蜈蚣会不会更好?


蜈蚣熄的是内风,慢惊风伴泄泻可以用。
脾虚生痰,痰阻肝经而生风,或血虚生风,都会导致肝风内动。症见:摇头、手足蠕动、四肢拘急等等。轻则用僵蚕、全蝎,重的就可以用蜈蚣。
他现在是“清气在下则生飧泄”。风药上行,能升举下陷之清阳,阳气得升,浊阴自降,泄泻自止。

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 楼主| 发表于 2017-12-9 10:25:12 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

今又来 发表于 2017-12-9 10:13
蜈蚣熄的是内风,慢惊风伴泄泻可以用。
脾虚生痰,痰阻肝经而生风,或血虚生风,都会导致肝风内动。症见 ...

万分感激老师的提点,能否再问您两个问题,用风药同时配个附子点火会不会效果更快?第二个问题您有这方面的书籍推荐吗?我一定好好学。
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发表于 2017-12-9 12:08:01 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-12-9 12:41 编辑
Weisen19 发表于 2017-12-8 20:32
您别羞我了,哪里配得上老师的称号。
我现在对这个病案也有种种不解,写出来也只是留给大家作为一个反面 ...
  细想了一下,不知道会不会是这样:
  “表邪内陷”导致的“湿热泄泻”,宜“透邪散水、清里燥湿”,方如[葛根芩连汤]。
  “阳气内郁”导致的“湿热泄泻”,宜“升阳散火,疏风化湿”,方如[升阳散火汤]。

  “阳气内郁”导致的“湿热”,好比一间房子因为“空气不流通”而变得“闷热”,如果用“风药”将门窗全部“吹开”(甚至把整个屋顶掀开)来通风透气,则再多的湿气、热气都能散得出去。这会不会是用“升阳散火”能治“火郁兼湿郁”的道理呢。
  但运用“升阳散火之法”必须是正气不虚的情况,即“阳气”和“阴血”都要充足,试想,如果把门窗甚至屋顶都敞开了,即耗散阳气又耗散阴血,正虚而郁的情况就不宜单独使用“升阳散火”之法了,如果要用也要考虑合方,加补益正气的药。

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发表于 2017-12-9 13:45:28 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 今又来 于 2017-12-9 13:57 编辑
Weisen19 发表于 2017-12-9 10:25
万分感激老师的提点,能否再问您两个问题,用风药同时配个附子点火会不会效果更快?第二个问题您有这方面 ...

用附子温阳益肾要看情况,通常清晨或五更泄泻比较多见,再说前面四神丸用了无效,一般就不考虑了。同时,升阳法和肾阳虚是矛盾的,具体去研究下补中益气汤的四大禁忌。
阳气有余,阴气不足,则热中善饥;久泄脾阴必定受损,这个病人之后要吃点薯蓣丸补一补,或是参苓白术散。
学习经方不要把格局弄得太小,推荐陈潮祖先生的治法与方剂一书,透过这位经方大家的视野,知晓中医学大的框架在哪里。



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RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

梦回杏林 发表于 2017-12-9 12:08
  细想了一下,不知道会不会是这样:
  “表邪内陷”导致的“湿热泄泻”,宜“透邪散水、清里燥湿”, ...

李东垣的升阳三方是根据脾虚的严重程度分层级而来,升阳散火汤最轻,只是脾阳郁遏;之后是升阳益胃汤,最严重是补中益气汤。从这思路去想,就全明白了。
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发表于 2017-12-9 14:20:59 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

今又来 发表于 2017-12-9 13:51
李东垣的升阳三方是根据脾虚的严重程度分层级而来,升阳散火汤最轻,只是脾阳郁遏;之后是升阳益胃汤,最 ...
  李东垣的升阳三方是根据脾虚的严重程度分层级而来,升阳散火汤最轻,只是脾阳郁遏;之后是升阳益胃汤,最严重是补中益气汤。从这思路去想,就全明白了。

  真传一句话,谢谢老师提示点拔,受益菲浅。
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发表于 2017-12-9 14:31:06 | 显示全部楼层
  刚才在网上看到一本书叫《中医师承学堂:火郁发之》,是国医大师李士懋和田淑霄教授合著的,先生如果有兴趣可以关注:
  经云:“火郁发之。”区区四个字,是河北医科大学中医学院教授李士懋、田淑霄夫妻在半个多世纪从医历程中殚精竭虑的深度思考和临床验证。本书即是作者五十年临床思悟的生动记录。
  火郁非一病之专名,而是外感内伤、内外妇儿各科共有之病机,所以涵盖甚广,纷纭繁杂,悟透了“火郁发之”这一经旨,颇有“欲穷千里目,更上一层楼”之感。
  李士懋、田淑霄教授所论“火郁发之”,恰恰是当代中医临床界容易忽视的盲区,而对这个盲区进行重点阐释,就相当于为临床医生搭建了从“效失参半”到“屡试屡效”的天梯。
  《火郁发之》由李士懋、田淑霄所著,作者以自己的误诊误治为切入点,以火郁理论为指导,以期待读者们能够像作者一样“从误诊误治到竞获突兀之疗效,大有别样洞天之感”,“理论上悟透了,临床上运用起来更为自觉,心底也多了几分把握”。
  《火郁发之》对中医临床、教学研究有一定的指导意义,适用于中医药教学、研究、临床工作者及广大师生阅读。

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RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19 发表于 2017-12-8 15:27
据那位医生讲,每年外国旅行团去他们医院外宾门诊看的十有八九是这个毛病,估计跟欧美人的生活习惯有关系 ...
  用附子温阳益肾要看情况,通常清晨或五更泄泻比较多见,再说前面四神丸用了无效,一般就不考虑了。同时,升阳法和肾阳虚是矛盾的,具体去研究下补中益气汤的四大禁忌。
  阳气有余,阴气不足,则热中善饥;久泄脾阴必定受损,这个病人之后要吃点薯蓣丸补一补,或是参苓白术散。
  学习经方不要把格局弄得太小,推荐陈潮祖先生的治法与方剂一书,透过这位经方大家的视野,知晓中医学大的框架在哪里。
  李东垣的升阳三方是根据脾虚的严重程度分层级而来,升阳散火汤最轻,只是脾阳郁遏;之后是升阳益胃汤,最严重是补中益气汤。从这思路去想,就全明白了。
  据那位医生讲,每年外国旅行团去他们医院外宾门诊看的十有八九是这个毛病,估计跟欧美人的生活习惯有关系。

  李东垣生于1180年,卒于1251年,为金朝真定人,金朝在1234年被蒙古所灭。
  金(女真)元(蒙古)都是北方游牧民族建立的政权,其民众的生活饮食习惯可能跟现在的欧美人比较相似,想必李东垣应该治过不少这样的患者,才得出如此对证的治法方药吧。
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发表于 2017-12-9 16:30:27 | 显示全部楼层
上面提到用葛根汤的那位有见地,但不同意合用大柴胡。
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发表于 2017-12-9 18:53:18 | 显示全部楼层
感觉五苓散也行。
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发表于 2017-12-9 19:16:51 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

coorus 发表于 2017-12-9 16:30
上面提到用葛根汤的那位有见地,但不同意合用大柴胡。

大概以为大柴胡汤是泻下剂,故用之不妥。本案葛根汤+大柴胡(不加大黄),主要是从肝失疏泄,横逆乘脾而清阳不升,肝脾不和发为泄泻的角度来考虑。这里大柴胡汤是小柴胡+四逆散(去参草)的组方。
大柴胡有加大黄和不用大黄的用法,例如103条就是不加大黄。103条为什么不是少阳转阳明,其实这个大柴胡汤内含金匮的枳实芍药散+小柴胡(去参草)。枳实芍药散证是烦满腹痛,气滞而胃气上逆,用枳实破气散结,芍药和血止痛缓解心下急。所以过经十余日,再三下之而不得解,怎么再会用大黄来攻呢。
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 楼主| 发表于 2017-12-9 20:02:43 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

酣高楼 发表于 2017-12-9 18:53
感觉五苓散也行。

五苓散他过去用过,我用泻心汤也配伍了不少茯苓,泽泻,车前子,问题他死活就是尿少,散火汤下去马上尿就多了,我能理解风能胜湿,不能理解为什么我的去湿利水药却无效。
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 楼主| 发表于 2017-12-9 20:19:46 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 Weisen19 于 2017-12-9 20:31 编辑
今又来 发表于 2017-12-9 19:16
大概以为大柴胡汤是泻下剂,故用之不妥。本案葛根汤+大柴胡(不加大黄),主要是从肝失疏泄,横逆乘脾而 ...

我试过甘草泻心汤合柴胡疏肝散去甘草枳壳川芎加15g厚朴枳实的法子,效果也是纹丝不动,您说是不是半夏的燥性会助长阳郁所以才会失败。
今天和我认识的一位经方派聊了这个医案,她觉得风药里➕少量附子取附子点火的药性而不是中量散寒,就像山林大火那样,可能收尾就更快。
总之您说的很对,柴胡必不可少,另外他这个方子我记错了,还是有调整药物比例的,柴胡防风用到24,其他风药用到15,白芍只有9,两草各6,我觉得这种医生还是重点提少阳少阴的阳气,而考虑患者体质偏寒,白芍用量比较轻,再加上15g的人参须,散火汤跟大柴胡汤合葛根芩连汤比整体药性偏热不少啊。

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 楼主| 发表于 2017-12-9 20:52:39 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

梦回杏林 发表于 2017-12-9 12:08
  细想了一下,不知道会不会是这样:
  “表邪内陷”导致的“湿热泄泻”,宜“透邪散水、清里燥湿”, ...

他这个毛病应该是长期阳气内郁,又因为感染了痢疾愈后不理想,兼有表邪内陷,所以之前能治好一半。今天和一位经方派聊了聊脾胃论,我真是井底之蛙,人家经方派一样对脾胃论有深入研究,哈哈哈。我这位准亲戚是因为多年来饮食不当再加上思虑过度造成的脾胃受伤,受伤导致中气受损,气虚再导致的湿热,这与外邪所引起的湿热就不一样,可别忘了他今年又感染了痢疾,临床上可能带着两种湿热的病人或许也不是新鲜的事,年轻人暴饮暴食,社会压力又大,心中难免有郁,这都可以给大家以后的临床提供一点点思路。
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发表于 2017-12-9 21:30:45 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 今又来 于 2017-12-9 21:33 编辑
Weisen19 发表于 2017-12-9 20:02
五苓散他过去用过,我用泻心汤也配伍了不少茯苓,泽泻,车前子,问题他死活就是尿少,散火汤下去马上尿就 ...

清阳不升、浊阴不降。简单讲湿浊是黏稠的,泽泻、车前子这些本身偏寒,所以根本推不动湿邪。当阳气升达,湿浊化开,自然借着小便就下来了。


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发表于 2017-12-9 21:50:20 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-12-9 22:19 编辑
  我试过甘草泻心汤合柴胡疏肝散去甘草枳壳川芎加15g厚朴枳实的法子,效果也是纹丝不动,您说是不是半夏的燥性会助长阳郁所以才会失败。
  今天和我认识的一位经方派聊了这个医案,她觉得风药里➕少量附子取附子点火的药性而不是中量散寒,就像山林大火那样,可能收尾就更快。
  总之您说的很对,柴胡必不可少,另外他这个方子我记错了,还是有调整药物比例的,柴胡防风用到24,其他风药用到15,白芍只有9,两草各6,我觉得这种医生还是重点提少阳少阴的阳气,而考虑患者体质偏寒,白芍用量比较轻,再加上15g的人参须,散火汤跟大柴胡汤合葛根芩连汤比整体药性偏热不少啊。

  他这个毛病应该是长期阳气内郁,又因为感染了痢疾愈后不理想,兼有表邪内陷,所以之前能治好一半。今天和一位经方派聊了聊脾胃论,我真是井底之蛙,人家经方派一样对脾胃论有深入研究,哈哈哈。我这位准亲戚是因为多年来饮食不当再加上思虑过度造成的脾胃受伤,受伤导致中气受损,气虚再导致的湿热,这与外邪所引起的湿热就不一样,可别忘了他今年又感染了痢疾,临床上可能带着两种湿热的病人或许也不是新鲜的事,年轻人暴饮暴食,社会压力又大,心中难免有郁,这都可以给大家以后的临床提供一点点思路。

  谢谢先生分享患者的病情细节,详解病因。

  五苓散他过去用过,我用泻心汤也配伍了不少茯苓,泽泻,车前子,问题他死活就是尿少,散火汤下去马上尿就多了,我能理解风能胜湿,不能理解为什么我的去湿利水药却无效。

  这可能是“提壶揭盖”的原理。“肺为水之上源,肾为水之下源”,利尿没用说明问题不在下面的肾而在上面的肺。
  肺主皮毛、通调水道,表郁不开,清气不升,水饮自然难降。

  就像一个倒扣的水杯,杯口下面只要覆盖一张薄薄的纸片,就可以“托住”整个杯子中的水,因为空气无法进入杯子来转换水体的空间,相当于“清气不升、水液不降”。
  这种情况下,只要在杯子的底部(倒扣的水杯底部在上面)凿一个很小的孔,下面杯口上的纸片就会掉落,整个杯子里面的水将全部泻空。
  风药能“升清阳、宣肺气、开表郁、散水湿”,有“提壶揭盖”之效,令水湿得降,从小便利出。
  《伤寒论》治“少阳气郁”引起的“阳明病不大便”,就是运用的[小柴胡汤]能使“上焦得通,津液得下,胃气因和”的原理(见后附条文)。

  用现代医学的视角来看,可能是这个原理:
  祛风药有一定的发汗散湿作用,能增加人体全身“上皮组织”的“通透性”,而肾小球中的过滤膜也属于上皮组织,所以其通透性也得到了增强,尿液生成量也就增加了。
  而[五苓散]的解表作用与[升阳散火汤]相比差得太远了,故利尿作用不明显。

============
  《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“230.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解。

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发表于 2017-12-9 21:56:41 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 今又来 于 2017-12-9 22:01 编辑
Weisen19 发表于 2017-12-9 20:19
我试过甘草泻心汤合柴胡疏肝散去甘草枳壳川芎加15g厚朴枳实的法子,效果也是纹丝不动,您说是不是半夏的燥 ...

甘草泻心汤是理中汤化裁,如果脾阳虚用上干姜一定有效,但他是脾阳郁遏的脾气虚,脾气虚和脾阳虚是两个概念。这在伤寒论中有很多,例如卫气虚不等于卫阳虚。
李东垣有一方叫补脾胃泻阴火升阳汤,用甘草泻心汤去干姜、半夏,加三味风药柴胡、升麻、羌活。
假设你当时用甘草泻心汤+葛根汤,那效果就会很明显了。
李东垣是经方创新大师,他的很多变化,琢磨琢磨很有味道。



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发表于 2017-12-9 22:59:53 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19 发表于 2017-12-9 20:52
他这个毛病应该是长期阳气内郁,又因为感染了痢疾愈后不理想,兼有表邪内陷,所以之前能治好一半。今天和 ...

  [葛根芩连汤]在治疗细菌性痢疾方面,效果比西药抗生素好,而且疗程短,副作用小,形成慢性痢疾的机率很低。
==========黄煌教授药证讲义:<黄连>=========
  黄连常用于以下利、腹痛为主诉的疾病:如急性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、糖尿病腹泻等,多配伍黄芩、葛根、白芍、甘草等。方如葛根芩连汤等。
  建国以来,用单味黄连的各种口服制剂(粉剂、浸膏、糖浆、煎剂、片剂等)以及黄连复方治疗细菌性痢疾的病例报告达千例,证明黄连具有效果快、疗程短,不良反应小的优点。
  有人将黄连与西药磺胺类药物、氯霉素等治疗痢疾的疗效作比较。
  发现临床症状改善的速度,黄连与西药相比没有差别,而大便培养转阴的时间,以黄连组为快。
  葛根芩连汤(葛根30g,黄连5g,黄芩10g,甘草3g)是中医治疗腹泻的代表方。
  小儿夏季的腹泻,常常伴有发热、腹痛等,用本方最为有效。南京谢昌仁先生擅用葛根芩连汤治疗急性痢疾,症见发热腹痛,下利不止,里急后重,肛门作坠,大便夹有红白黏液,舌苔薄黄,脉象濡浮,用葛根芩连汤加木香、槟榔、藿香、马齿苋等味。此方使用多年,验证百例,疗效确切。王永炎教授介绍说,董建华先生曾对他说,葛根芩连汤、桔梗芍药汤肯定比土霉素疗法强得多,不仅可以止住痢疾、腹泻,而且肚子不胀,舌苔不腻,消化好,最终结果非常好,而且形成慢性痢疾的机率很低。有报道认为葛根芩连汤对轮状病毒感染的腹泻有预防和治疗作用。


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发表于 2017-12-10 09:11:34 来自手机发布 | 显示全部楼层
桂枝加大黄汤
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发表于 2017-12-10 10:03:59 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

梦回杏林 发表于 2017-12-9 22:59
  [葛根芩连汤]在治疗细菌性痢疾方面,效果比西药抗生素好,而且疗程短,副作用小,形成慢性痢疾的机 ...

  [葛根芩连汤]的安全性很高,国家973中药量效关系研究项目江西分课题组做此方的“大鼠半数致死量”做不出来,而单独做黄连能做出来,就是因为此方配伍了葛根和炙甘草。
  这是北京广安门医院副院长仝小林教授(国家药典委员会委员,中国中医科学院首席研究员,国家“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”项目首席科学家)在“第九期全国经方临床运用(肾病)高级研修班”上讲《经方应用中的几个关键问题》时说的。
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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2017-12-10 11:17:49 | 显示全部楼层
想当然,想当然,捞了个方子,美不美?
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发表于 2017-12-10 19:00:10 来自手机发布 | 显示全部楼层
这样的案子最好。有思想有辨析有深度。真的非常好。如果有升阳散伙汤是从伤寒论哪里引出来的。或者与伤寒论哪一部分相对立出来的。就更好了。多谢上面的老师。我想沿着这样的思路往下走看看有什么结果
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发表于 2017-12-10 20:39:12 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

本帖最后由 今又来 于 2017-12-10 20:48 编辑
dianshan 发表于 2017-12-10 19:00
这样的案子最好。有思想有辨析有深度。真的非常好。如果有升阳散伙汤是从伤寒论哪里引出来的。或者与伤寒论 ...

你这问题有意思了。升阳散火汤和伤寒论有没有连接,假设有的话以后用仲景方就好了,何必再花力气多记一个方子。
升阳散火汤治:男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。生甘草(二钱) 防风(二钱五分) 炙甘草(三钱) 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参(以上各五钱) 柴胡(八钱)
“四肢发热”在金匮妇人产后病脉证治第二十一篇叫做“四肢苦烦热”,与小柴胡汤。升阳散火汤用到柴胡、人参、甘草,少了黄芩、生姜、半夏大枣,说明无需清胆腑及调胃止呕,重点在解少阳经证、益气和中即可。
剩下防风、独活、羌活入太阳经,升麻、葛根入阳明经,整个就是解三阳经证。
因此柴胡桂枝汤+葛根化裁最为适合。











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 楼主| 发表于 2017-12-11 19:12:31 来自手机发布 | 显示全部楼层
今又来 发表于 2017-12-10 20:39
你这问题有意思了。升阳散火汤和伤寒论有没有连接,假设有的话以后用仲景方就好了,何必再花力气多记一个 ...

老师您好,我还是对用葛根还有保留,因为这位患者有很多年的结肠功能紊乱,他不光是腹泻,结肠痉挛也很严重,我一般遇到这种肠痉挛的病人都不下葛根。

他二诊药方我今天看了,去葛根,参须柴胡18 防风白芍减为12 二活升麻也减为各9 ➕香附丹参厚朴枳实各9 白术24

这就是成了补中益气汤的化载方了吧,患者说效果是真好,越来越成形了。我是真服李东垣的方子,过去我的思路总是大堆苍术苏梗砂仁豆蔻白扁豆,哈哈哈,惭愧万分gg
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发表于 2017-12-11 21:31:27 | 显示全部楼层
  我还是对用葛根还有保留,因为这位患者有很多年的结肠功能紊乱,他不光是腹泻,结肠痉挛也很严重,我一般遇到这种肠痉挛的病人都不下葛根。
  他二诊药方我今天看了,去葛根,参须柴胡18 防风白芍减为12 二活升麻也减为各9 ➕香附丹参厚朴枳实各9 白术24
  这就是成了补中益气汤的化载方了吧,患者说效果是真好,越来越成形了。我是真服李东垣的方子,过去我的思路总是大堆苍术苏梗砂仁豆蔻白扁豆,哈哈哈,惭愧万分gg

  热气水气都散得差不多了,该从“升阳散火为主”的“发郁散邪”阶段,进入“理气活血健脾益气为主”的“养正善后”阶段了,香附、厚朴、枳实行气,丹参活血,白术参须健脾益气。气顺、血畅、脾健,疗效得以巩固。

  谢谢先生分享后续治疗进程,学习了。
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发表于 2017-12-11 21:49:32 | 显示全部楼层
这种,类型的腹泻患者,按照我的思路首选升阳益胃汤,而不会考虑升阳散火汤,从你对患者的症状描述看来,没看出来升阳散火汤的任何症状。
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发表于 2017-12-12 10:14:02 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19 发表于 2017-12-9 20:02
五苓散他过去用过,我用泻心汤也配伍了不少茯苓,泽泻,车前子,问题他死活就是尿少,散火汤下去马上尿就 ...

五苓散中的桂枝,取其少火生气,气化功能恢复了,尿液就能正常。
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发表于 2017-12-15 08:08:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
知其要者,一言而终。此例病人没有脱离伤寒论。就是太阳病葛根汤证合少阳四逆散证。病人关节痛,身重(药后身轻说明原本身重)麻黄证,肯定还有无汗,或皮肤粗糙,说不定有些须恶寒,楼主没注意到。脉弦,少阳证,用用四逆散促肠胃蠕动正好。是不是有四逆证或敏感等柴胡证楼主也能没注意到。经常拉,用人参补补那是肯定了。加在一起,那个升阳汤不就出来了吗。

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发表于 2017-12-15 08:24:29 来自手机发布 | 显示全部楼层
李可危急重症经验集里,有个类似的病例。李可老还总结了。前面楼主已注意到了肝郁而无效。加了发表的药后才见效,可见根本还是太阳伤寒表证未解,没有解决这个表气不通的问题,光在其他地方使劲,就是白费劲。汗腺分泌不畅,肠道内那么多内外分泌腺一样得分泌不畅,没有分泌的消化液,消化不了,不拉才怪。
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发表于 2017-12-15 08:48:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
李可书,152页。用人参败毒散治疗重症痢疾疑似癌症,可参考。
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发表于 2017-12-15 10:47:16 | 显示全部楼层

RE: 误用泻心汤后的反思,临床上不要上来就考虑上热下寒

一阳 发表于 2017-12-15 08:48
李可书,152页。用人参败毒散治疗重症痢疾疑似癌症,可参考。
  知其要者,一言而终。此例病人没有脱离伤寒论。就是太阳病葛根汤证合少阳四逆散证。病人关节痛,身重(药后身轻说明原本身重)麻黄证,肯定还有无汗,或皮肤粗糙,说不定有些须恶寒,楼主没注意到。脉弦,少阳证,用用四逆散促肠胃蠕动正好。是不是有四逆证或敏感等柴胡证楼主也能没注意到。经常拉,用人参补补那是肯定了。加在一起,那个升阳汤不就出来了吗。
  李可危急重症经验集里,有个类似的病例。李可老还总结了。前面楼主已注意到了肝郁而无效。加了发表的药后才见效,可见根本还是太阳伤寒表证未解,没有解决这个表气不通的问题,光在其他地方使劲,就是白费劲。汗腺分泌不畅,肠道内那么多内外分泌腺一样得分泌不畅,没有分泌的消化液,消化不了,不拉才怪。
  李可书,152页。用人参败毒散治疗重症痢疾疑似癌症,可参考。

  老师思考深入,谢谢分享资料。
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 楼主| 发表于 2017-12-15 16:38:10 来自手机发布 | 显示全部楼层
一阳 发表于 2017-12-15 08:08
知其要者,一言而终。此例病人没有脱离伤寒论。就是太阳病葛根汤证合少阳四逆散证。病人关节痛,身重(药后 ...

一阳老师您好,我跟其他中医聊过这个病案,总结了几点值得思考的供您点评

1.一些病人病机复杂,比如他本身之前得过严重的痢疾,之后湿热腹泻半年,所以需要三黄,可不管葛根芩连还是几种泻心汤,里面的大黄黄连黄芩患者容易受不了,因为患者本质还是寒体,所以最开始我用附子薏米红藤(我的经验红藤效果好过败酱草)比较对症(这里只说治标,治本肯定不够)。

2.与一位医生交流时候他也觉得对于一些肠易激的患者用葛根效果会从腹泻变成便秘,这种结肠功能紊乱比较严重的重用葛根一般投石问路,有问题要立即换思路,我的经验往往有的患者虽然止泻止住了,可一天腹胀,甚至过去有一位患者用了葛根芩连汤后腹胀难忍用硫酸镁的前车之鉴,而且里面我还配了白芍,枳壳。

3.就像您说的,这种病还是一个解表为主,这个火郁发之的升阳散火法其实就是解表,我自己的理解其实这种病也是一种上火,需要泻火。他本身的阳气很足,又被寒邪滞在里面,用热药虽然能暂时化掉寒邪,但滞住的阳气会越滞越厉害,用寒药只会助长包裹阳气的寒邪,所以之前的用法无效。

4.大家比较好奇他之前用过柴胡疏肝散,但是阳气提不上来,解不了表,这是为什么?翻看李东垣的解释为脾胃气虚,无力升浮的基础上过食冷物,会进一步抑遏阳气,致阳气郁滞于脾胃所化的火,可能单纯柴胡就提不上来,就需要羌活升麻这些风药才行。我在想如果不用二活升麻防风,用四逆散合麻黄桂枝汤能把这郁火提出来吗?但这又无法肯定他足跟膝盖疼痛的疼痛可不可以解决

5.您觉得这种症状直接用生附子去点火能更迅速吗?我不太懂用附子,像这样郁火用生附子先散寒邪再点火可能会更迅速吗?
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 楼主| 发表于 2017-12-15 16:41:49 来自手机发布 | 显示全部楼层
一阳 发表于 2017-12-15 08:24
李可危急重症经验集里,有个类似的病例。李可老还总结了。前面楼主已注意到了肝郁而无效。加了发表的药后才 ...

就是表症长期携带,您说的一针见地
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发表于 2017-12-15 21:31:25 来自手机发布 | 显示全部楼层
您可别称我老师,我只是对着李可老的书看伤寒论少阴篇时,正好看过类似的病例,印象深刻,有点体会,纯粹是纸上谈兵。还希望您多发些病例,让我们学习学习。1.用附子有效,是患者腹泻太长,有少阴病了。同时还有表证,此时当先温里,再发表。附子的用法,参黄煌老师的五十味药证附子证和郑钦安的用附子经验。2.葛根,我只体会到其功能扩血管,伤寒表证血管收缩的厉害,表证下利用之正好。有患者用葛根芩连后腹胀,是不是阴阳搞反了,搞成虚寒干姜人参厚朴证之腹胀了。3.有表证光用热药能完全好吗?四逆汤解决不了麻黄附子细辛汤证!汗腺闭塞呢,没有促分泌的发表药哪能行呢。4.柴胡在于推陈致新,疏通作用,作用于管腔结构的平滑肌(参考李小荣老师的柴胡论),调整的是管腔节律性的运动,与促分泌的麻黄,两活之类还是有很大差别的,若表闭的厉害,恐怕柴胡力有不逮,非得请麻黄两活类专业选手出马不可!5.有附子证不就是麻黄附子细辛汤证吗,没有附子证,加附子会不会多余呢?当然火神派用的很活,只要满口津液,舌质淡就可以用,供参考。
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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2017-12-16 12:04:12 | 显示全部楼层
  黄芩黄连都是“清热燥湿”药,有“燥、敛”的作用,久服[葛根芩连汤]导致便秘恐怕主要还是这两味药的副作用,尤其是黄连。
  所以肠道湿热证的患者如果长期使用[葛根芩连汤]的话,我觉得可合[小陷胸汤]或者直接加全瓜蒌(瓜蒌籽),可以润肠通便,以制衡芩连的燥敛作用。
  个见仅供参考。

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 楼主| 发表于 2017-12-16 13:08:41 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2017-12-16 12:04
  黄芩黄连都是“清热燥湿”药,有“燥、敛”的作用,久服[葛根芩连汤]导致便秘恐怕主要还是这两味药的 ...

主要是考虑患者本身如果是寒体,三黄都要考虑配伍,寒体受不住啊。
葛根升阳止泻,而且止泻效果很好,但是对于肠易激,要谨慎啊。
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