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黄煌：《经方运用的思路与经验》 一、开场白 好，谢谢徐院长的介绍！谢谢同学们多次的掌声！刚才徐院长说了，经方是中医的根本。因为在西汉的时候,《汉书·艺文志》中,医学的分类上，就有医经与经方的说法。经方是个古代的名称，但是这个名称并没有被我们广大的中医所熟识。十几年前我在学校开了一门课，叫经方应用。开课的时候，我问同学们为什么要来选这门课，因为这是一门任选课。有位同学说他是经贸学院的，他以为我讲的内容和经济有关系；还有个同学说他以后想当妇科医生，所以选了这门课，他以为经方就是调月经的方；更有同学把经方的“经”字写成金银铜铁的“金”，等等。这反映了在高等中医教育中，经典已经被大家所忘却，甚至淡漠。经方，是中医中最重要的学术领域，然而它没有进入到中医教学的初期层面来，这是非常严重的问题。但是好东西是不会失传的，这么多年来，包括上海中医药大学的张再良老师、广州中医药大学的李赛美教授、北京中医药大学和我们南京中医药大学的一大批老师，还有很多有识之士，在大家的努力和呼吁下，经方越来越热门，成为了一个热词。在网络上搜一下“经方”，可以出来很多词条；到书店里面去，经方的书是最畅销的；如果办学术讲座，有经方专家来讲，往往会座无虚席。所以经方已经红起来了，而且在国际上也越来越热。我这次刚刚从加拿大、美国回来，分别在多伦多和圣何塞都见过我们南京中医药大学国际经方学院的分院，在国外已经开始培养以经方为主要研究方向的研究生。所以经方已经被大家所认识了，而且上海中医药大学也把经方的教学作为这次暑期研究班的一个主要内容，这反映了中医药大学的领导和老师是有慧眼的。因为在上个世纪二十年代、三十年代、四十年代，上海的大家非常多，恽铁樵、陆渊雷 、祝味菊先生，包括曹颖甫先生的弟子姜春华先生，还有夏仲芳先生，都是擅用经方的。今天我到这里来也很高兴，上海这么多年轻的学子都在注重研究经典、经方，这让我很欣慰。我也想就这个机会谈一谈我对经方的解读，对经方运用的思路和经验，供大家在学习研究经方的过程中参考。 二、解读经方 1、经方的概念 首先，我要说一下第一个问题——什么是经方？经方在国外，经常被翻译成classicalformula，但是我认为不能仅仅这么翻译。当然，经方是经典方的略称，这一点没有异议，在《伤寒论》、《金匮要略》里面的方子是经方；同时经方也是古代经验方的略称，有很多汉唐时期的方子也是经方。孙思邈《千金方》里面的犀角地黄汤也属于经方的范畴，也可以研究;还有人说，经方是经常用的方，这个也有道理,几千年来，中华民族一直沿用至今、经常用的方就是经方；还有一种解释更值得我们重视，经方是经纬之方，是规矩，是准绳。所以我说，经方只能翻译成Jing Fang，这是我们中国人的名词，不能把它改名，所以你们以后在国外讲学、在发表文章的时候，一定要用Jing Fang这个名称，只能直译，有很多东西都是这样，改名换姓就不行了。 刚才说经方是经典方的略称，现在这是一个公认的概念。在《中医药法》上，经方的官方称呼是古代经典名方。但是很可惜，因为很多人不接受这个说法，所以今后古代经典名方应该还是用经方来称呼更好一些。经典，这里主要是指《伤寒论》和《金匮要略》，里面的方子我们称之为经典之方。中医的书汗牛充栋，但是，就方家来说，这两本书是最值得我们看的书。历经一千八百多年，这两本书依然是我们临床医生的必读之书，甚至是我们研究生进行研究的基本素材，这在世界医学史上是罕见的，我们应该为此感到自豪。像《伤寒论》这本书，根据上世纪六十年代编的《全国中医图书联合目录》记载，六十年代以前中国的伤寒注家就有三百多家。但是，根据同时期的统计，日本研究《伤寒论》的专著竟然有四百多家。不管怎么样，这本小小的《伤寒论》以及薄薄的《金匮要略》会引起后世这么大的重视，确实是中医发展史上的一个奇迹。现在我们依然在这两本书中寻找研究的基本素材，甚至我们每天开的处方都是来自这里面的方。 经方有多少？大家有没有想问的？《伤寒论》的方是113首，《金匮要略》的方有140首，一共大约253首。但是，在这里面筛去一些有名无方的和一些重复的方，我们目前最常用的大约只有100首左右。大家也不要怕，能把这100首方记住，我们在临床上已经够用了。现在的问题是，这100首方很多中医都不记得。我们也做过思考，因为现在我们正在对临床医生进行培训，如果卫计委进行一次调查，会发现很多中医医生对经典的知识非常贫乏，小柴胡汤有什么药说不出来，大柴胡汤也是摇头不知，连桂枝汤的药物都说不清楚，这种现状是令人惊讶的。作为中医，如果不掌握100首经方，是做不了中医的。 2、经方的特征 经方有什么特征？我给大家说一说。 （1）简 首先，经方药少。单味药的，一味甘草就是一张方——甘草汤；两味药的，桔梗、甘草又是一张方——桔梗汤；三味药的方很多，如麻黄附子细辛汤、芍药甘草附子汤；四味药的方——四逆散；五味药的方——五苓散；六味药的方，有当归芍药散等；七味药、八味药的方子更加多见，如小柴胡汤是七味药，大柴胡汤是八味药。张仲景的方也就那么七、八味药，甚至五、六味药，两、三味药也有。芍药甘草汤就两味药，很好用；桔梗甘草汤治疗咽喉痛，感冒以后咳嗽、咽喉痒，用甘草、桔梗泡水喝就行了。昨天我看北京的冯世伦教授的团队，他们在讲一张神奇的古方——苦酒汤，半夏，醋，再加上鸡蛋清，治疗咽喉疼痛，说不出话，所以说经方很小。桂枝茯苓丸五味药，背得出来吗？桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍。这些东西都要记住的，这是我们的基本功。所以经方非常小，不像我们现在的处方。你看这张方，是南京某门诊部的一个医生开的，七十八味药，这是我在网络上看到的，让人惊讶。七十八味药，已经把药房里面三分之一的药放进去了。我并不是反对用大方，但是如此大方让人瞠目结舌。即使是把这个病人治好了，我也不知道该怎么总结经验，怎么写这个医案。但是这种方多得很，上海有好多医生也开大方，大到要用麻袋装，用大锅来煎煮，那怎么行呢？而且用量还非常大，一开就是二十八副药，这哪是开方的人？这是卖药的人！还有这一张方，我是看不懂，像天书。隐隐约约可以猜到一些，半夏、鱼腥草、苏梗……这张方洋洋洒洒，好像不得了一样。所以现在我们的中医界，就是一个大方充斥的世界，非常危险，方大之弊害死人，这样下去我们将无法总结经验，无法传承学术。 （2）便 经方的第二个特征，就是很平常。什么叫“常”？它用的都是一些常用药，桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，普通得不能再普通了。柴胡、黄芩、半夏、人参（我们用党参）、甘草加姜枣，就是小柴胡汤，也都是常用药，很少有珍稀贵重药材。有没有冬虫夏草？有没有犀角？有没有牛黄？有没有麝香？都没有。没有这些药我们就不会治病了吗？非得要冬虫夏草才有补益作用吗？现在冬虫夏草的价格被炒得和它的价值完全相背。好多人来问我：“黄老师，我能不能吃冬虫夏草？”我是看人的，如果是个大款，我回答非常干脆：“要吃，多吃。”你不吃的话，西部的人靠什么吃饭？这等于财政转移致富。但如果是来自农村的，真正有病的人，我会告诉他，不要花这个钱，我们有的是好方子，有的是又好又便宜的药。还有一点，我们经方里面不用血淋淋的熊胆、鹿茸、穿山甲，也没有蛇，很少用动物药，所以经方在国外很容易推广。现在有人利用穿山甲的问题来黑我们中医，我说中医当然有穿山甲，而且也是个好药，但是我们也有不用穿山甲的方，我们不用也能治病。也有人用熊胆的问题黑我们中医，我说我们不用熊胆，经方中有用到胆汁，但那是猪胆，生活中有的是。所以经方很平常，它能走入我们寻常百姓家。而且经方很环保，植物药占绝大多数，只有少数虫类药和矿物药，柴胡、黄芩、黄芪、半夏、党参、桔梗、甘草，都是植物药。所以，动物保护组织不会反对经方，佛教、有宗教信仰的人用经方也比较安心。所以经方有普适性，有利于国际化。 （3）廉 另外，经方还有个非常重要的特征，就是廉价。前几年我叫学生去核算过：四逆散一天四块钱，算是贵的；半夏厚朴汤四块一毛钱；桂枝茯苓丸如果自己做的话，打成粉，加点蜂蜜搓成丸药，每天10克，还不到五毛钱，非常便宜；葛根汤每天一剂，四块五毛钱，也不用经常吃。所以经方非常廉价，可以说是不花钱能治病，花小钱治大病。中国的医疗改革，如果不用经方，那是不完美的。中国虽然有钱了，但是还有很多人没有钱，现在庞大的医疗开支，我们国家的医保是吃不消的。不要说我们，美国奥巴马也为医保的问题，搞得焦头烂额。所以我们一定要利用好经方。 （4）验 经方还有一个非常重要的特征——老。经方都是从远古走过来的老方子：三黄泻心汤，据说是伊尹创的；谁发明了桂枝汤我们不知道，张仲景时期就是古方子。姜是老的辣，方是古的好。这些老方子就像老姜一样有味道。它不像西药，一有新药就要不断淘汰，我们中医就要讲古方，从古时候用到现在的东西。现在转基因，我们说不清楚好坏，但是大家敢吃转基因的食品吗？中国人吃大米多少年了，你说这个是老的，我们不吃，光吃蛋白粉、葡萄糖行吗？方是古的好，这是我们中医的一个特点。 3、经方的起源 为什么说经方好？这些方不是拍脑袋就能拍出来的，也不是苦思冥想就能想出来的，更不是按照君臣佐使、气血津液、五行生克的理论制出来的。没有哪个医生有这么好的脑袋临时能够开出一张好方子来，药和药的组合是经过很多年在人身体上的的临床实践得出来的，所以，我们要怀着敬畏的心情来看这些药。神农说：“我们是亲口尝出来的！”砒霜大毒，《神农本草经》上就这两个字。为什么不写小毒？因为吃一个死一个，“大毒”两个字的背后是无数的生命，是累累的白骨。同样，大黄泻下，麻黄发汗，怎么来的？不是在老鼠身上试出来的，是我们的先人用自己的身体尝出来的。“神农尝百草，一日而遇七十毒”，这是多么艰辛、悲壮的发现过程，死了多少人才有了我们的中医中药。现在我们的不孝子孙有的还黑中医，说这个没用，我说那你吃吃砒霜看有没有用？砒霜也是药。如果你不吃砒霜，去吃乌头、附子，勇敢的话，生麻黄用到30克，看看效果怎么样？谁说中药没有效果的？ 而且我们中医还有个本领，就是伊尹他们调制出来很多的汤方。我们中医不止单味药，最早是用单味药，后来就用复方了。中国人知道怎样把毒药的毒性降到最低，把它的疗效提到最高。这就是我们配方的奥妙，这就是中国人的智慧。麻黄里面的麻黄素提纯了是冰毒，是毒品。但是我们不单用麻黄，还要加甘草、桂枝，麻黄的副作用就被控制了，所以麻黄在复方中并没有毒性。如果按照现在提纯药的思路来看，认为很多中药有毒，这是有问题的。我们的汤方是经过几千年的生活实践，慢慢尝试、调制出来的，而且是从厨房里面走出来的。伊尹是谁？伊尹是协助汤王建立商朝的第一个宰相。他是一个厨师，是厨师们的始祖，但又是我们汤方的始祖，他利用非常高超的烹调技术创制出来好多经方。他有本书，叫《汤液经法》，就是一本古典的经方著作。所以在伊尹时代，汤方已经形成并且完备。当然，伊尹只是古代劳动人民的一个化身，所以好方好药都是我们的前人长期用他们的身体慢慢尝试、总结出来的。中国的经方和烹饪有不解之缘，经方里面有很多药物都是食材。桂枝汤的五味药，如果把芍药拿掉，生姜、红枣、甘草、桂皮、肉桂都是我们厨房里面找得到的，把芍药换成几块排骨，一炖也是满屋飘香。所以，经方是来源于生活的，是从厨房里面走出来的。经方虽然古老，但是我们中国人尝上去就有种非常亲切的味道，它是融入到了我们中华民族日常生活中的医学。所以中医不是科学医学，是生活医学。 这就是我对经方所作的解答。一个不懂得生活，甚至不会烧菜、不会尝菜的，不懂得中国人生活习俗，没有中国人生活经验和生活常识的中国人，是学不好经方的。 三、提倡经方 下面我说说为什么要提倡经方。有人说经方好，好在什么地方？有人说经方能挣钱，能够产业化；有人说经方赚不了多少钱，方小。那究竟为什么要提倡经方？我有几个理由。 1、经方是学习中医的捷径和关键 第一，从我作为老师的角度来讲，我发现从经方入手是学习中医的捷径。我发现很多同学踌躇满志来到中医药大学，但是出去的时候往往是垂头丧气、嗤之以鼻，他不愿意学中医了。为什么？中医太难学。中医确实难学，我原来攻读的一个学科叫中医各家学说，从古书上看，我发现确实各人有各人的说法，也不知道谁是正确的，用苏北话讲叫“各家瞎说”。辨证的方法也非常多，脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证，各种各样的辨证方法，令人眼花缭乱。现在流派也非常多，有擅用温药的，有擅用凉药的，有主张滋阴的，有主张健脾的，有主张中西医结合的，有主张纯中医的。对年轻的学子来讲，这是一个考验，不知道看谁的好。我们没有那么多时间，不可能说花三五年研究一个流派，觉得不好，再换个流派又花三五年，几次下来都白发苍苍了，还做什么中医？学中医如红军过草地，稍有不慎就会深陷泥潭无力自拔，把你一生一世的精力吸得干干净净，你都不知道这是上当了。学中医很难，一般情况就不要来学，徐灵胎就说过，学中医只有五种人能学。你以为学中医是卖生姜、大蒜挣几个小钱的？中医是大道！不是聪明的人就不要来学中医，因为太难学了。 我也是这样，我不聪明，学来学去学到后来眼前都发花，我有过迷茫、徘徊、困惑、疑问，在困苦中挣扎过。我从1973年开始学医，到1983年脑子才慢慢清楚。后来我发现，理法方药这座大厦，上面的理法遥不可及，我只能从方入手。因为你不管什么样的辨证，什么样的流派，到最后给病人的都是一张处方笺。我就从处方笺入手，因为处方笺里面不会有那么多药，就从这些药的搭配，我来研究方。从方切入之后我发现，上可以连法，甚至达理，下可以用药，因为临床上绝大多数不会用单味药。中国人使用天然药物的智慧，就是方，方是中医的根本，所以我从方入手。 日本著名的古方派大家，吉益东洞说过一句精辟的话：“医之学，方也”，医学的学问是方。说了半天的理论，到最后都是要开方的。我们说这个药好用，那个药好用，也是要通过配方才能体现出来的。所以方是我们切入学习理法方药最关键的一个层次。但是方有很多，《中医内科学》的方就有两百几十张，《方剂学》也有三百多张，这么多方怎么学？所以要学经方，因为经方是众方之祖。中医是方的海洋,不要说现在，宋朝时候的方书，《太平圣惠方》，一百卷，收方16834首；《圣济总录》，官方编纂的方书，二百卷，收方20000首；《普济方》四百二十六卷，收方61739首；我们南京中医药大学在九十年代花了大量的人力物力，编著了一本《中医方剂大辞典》，洋洋十大卷、十八本，收方96592首，号称“收方十万”。谁能记得住？有必要吗？没有必要，我们也没办法记住这么多方，记住了也没用。重要的方剂都在《伤寒杂病论》中，所以又回到《伤寒论》和《金匮要略》这两本书来了，掌握这里面的方就够了，这些是方剂之祖，是方之精华。 2、经方是规范 经方是临床的规范，做学问必须要有规范，一个没有规范的学科是不成立的。所以中医能够延绵到今天一定有规范，其规范在哪里？直到八十年代我才搞清楚，医学是有本源的，中医的规范就在《伤寒论》、《金匮要略》、《黄帝内经》这些著作当中。这是徐灵胎说的话，他是让我走出中医困惑的引路人。 （1）组成和命名规范 我们来看经方，它的组成和命名都非常规范。桂枝汤——桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。如果加一味药，加附子叫桂枝加附子汤，加葛根叫桂枝加葛根汤，不叫桂枝汤加减。桂枝汤里面的芍药翻倍，变六两，另外加一块饴糖，叫小建中汤，小建中汤加黄芪叫黄芪建中汤。稍微动一动，方名就变了，不像现在，都是某某法、某某汤加减，笼统浮夸，毫无科学。 （2）方后注规范 而且怎么煎、怎么服，服后有什么顾虑，张仲景在方子下面说得明明白白。炙甘草汤，酒七升，水八升，水、酒几乎各半来煎煮；桂枝汤，服完以后必须喝热粥，要温覆，要出点汗，但又不能出得太多；五苓散，服完以后要喝热水。这些张仲景在原文上都说得非常清楚，有的要加蜂蜜，有的要加酒，有的红枣要三十枚，有的是二十五枚。不像我们现在的《方剂学》，方子后面就写三个字——“水煎服”。 （3）主治和适应症规范 中医是门技术，是用来看病的，不是让你随意涂涂画画的行为艺术，它的技术性非常强，在方子中就反映了这一点。更为重要的一点是经方的适应症，这个方子如何用？在什么地方需要用？这一点最重要，就是方证。我们现在引出一个概念——方证，它的主治和适应症非常规范。经方好在哪里？就是好在有方证。一棵草，有证是药物，无证只能叫植物；几味药，有证是方，无证就只是一堆药。我们在用一味药、在开一张方的时候，要问问自己有没有证？方必有证，有方证才能成方。不是说随便青菜萝卜来了一装就是菜，药物是有规定的，方证才是经方最动人之处。学中医要学经方，学经方的关键在于要识别方证。 四、方证的概念及意义 方证是什么？方证不是四个字、四个字的概念。现在我们学中医，四字句的语式大家都非常熟悉，脾肾阳虚、肝阳上亢、水不涵木、阴阳两虚……都是四字句的模式。我是不大用的，你看我的书，很少用四字句的语式。当然，我八十年代以前写的文章很多也是这样，对仗对得也还好，后来我发现不能这样做。因为方证里的证，是你用方的证据。你凭什么要用这张方？你凭什么要用小建中汤而不是用桂枝汤？你凭什么桂枝汤要加附子而不是加葛根、不是加黄芪？你的证据在哪里？因为这个证据是我们安全、有效地使用这张方的临床证据，脉怎么样，舌怎么样，人体怎么样，你要说出证据来。 方证必须对应，这样方子才会有效果。如果说，方是一把钥匙，那么证就是锁眼。小小的钥匙只要对准了锁眼，哐啷一声大铁门轰然打开。如果不对证，你无论怎么用蛮力也打不开。四两拨千斤，前提是你的四两要对准关键，才能撬得动千斤。用苏南老百姓非常淳朴的话来讲叫“方对证，喝口汤，不对证，用船装”，老百姓都知道如果对证下药，很快就会有效果。古书上讲的“覆杯而愈”、“效如桴鼓”不是假的。但是如果不对证，那你就是用船装药也未必能治好。而且方证相应的这个问题，著名的伤寒理论家、经方理论家柯韵伯先生也已经说得非常明白了，他说“仲景之方因证而设”，根据证才设立的方子，“见此证便与此方”，就是有是证用是方，是张仲景最灵活的方法。我们不讲太多空洞的理论，看有没有这个证，有证就用这个方，没证就不用这个方，不是说一定要按照六经来设立方子，它是因证而设，因此《伤寒论》这本书强调方证。 胡希恕先生说过一句非常经典的话，叫“辨方证是辨证的尖端”。我们经常讲辨证论治，不是仅仅停留在辨气血、辨阴阳、辨脏腑上，要辨方证，这才是最重要的着眼点。不辨方证，方证不能相应，就像两根电线接触不良，电路就不行。你不要去“差不离”的，“差不离”没用。刘渡舟先生晚年写过一篇非常重要的论文叫《方证相对论》，这位《伤寒论》的教学大师，在晚年说了一句非常重要的话，“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”。刘老要是早点说就好了，当时他的教材里没这么说。刘老用药很好，方证非常明细，但是没办法，他教学的时候不能光讲方证，如果只讲方证，恐怕他教研室主任的位置就待不住了。 整个中医界笼罩在医经的这种气氛中，大家非得讲一套理论，讲得越玄还越有感觉。所以在座的年轻学子们，你们要有科学精神，敢于怀疑，要做《皇帝的新衣》里面的孩子，实事求是，不要总是怀疑自己的眼光，总是认为自己没到那个道行，还要修炼，这是宗教才做的事情。我们搞的是科学，中医界的科学精神在哪里？现在很多人不敢怀疑，不强调实证，都是想入非非、好高骛远。你脚踏实地，在下面跑几步给我看看，不要总想飞，不要做司徒玄。 六、识别经方方证的方法 下面我要讲第三个问题：我已经引出来了经方方证的概念。这个是最最重要的。“如何识别经方方证？”这又是我们学习、应用、研究经方最关键的问题。方证要相应，但是这个证怎么把握？我们有两个要求。 1、熟悉经典方证 第一个要求，希望大家要熟悉经典方证。所谓经典方证，就是原文，《伤寒论》、《金匮要略》里面的原文。这是前人的经验结晶，是前人应用经方的口诀，所以他们朗朗上口。在以前没有文字的情况下，就是口授心传，代代相传。这些原文又是应用经方的密码，所以它有暗号，你一下子搞不清楚，一开始读《伤寒论》的时候，无论如何读不进去，因为这是密码，这是暗号。但是这些东西是我们撬开经方方证的第一步，没有这个是不行的，这是我们必须要认真学习的重要经验，这些经验如果不掌握就没法跨出第二步，这是我们的基础。 为什么要在中医药大学开《伤寒论》、《金匮要略》这些原文课？目的就在这，这是我们的基础和本源。虽然张仲景《伤寒论》上就这么几句话、几个字，但是它能引导我们正确地应用方子，这是具有方向性的内容。 桂枝汤证 桂枝汤的条文很多，但是其中有些词是方证的眼睛，是我们使用这张方的抓手。比如说，“脉浮弱”，用桂枝汤一定要摸脉搏，脉搏要浮，要弱，按之如葱管，跳得也不快。“脉浮缓”、“脉浮弱”这都是一个指征。这是第一个指征。第二个指征，“自汗出”，容易出汗，没有用发汗药的时候皮肤也是湿润的。这是很多医家使用桂枝汤的一个抓手。像柯韵伯前辈就说了，只要抓住“脉浮弱自汗”，他就能用桂枝汤。在临床上确实如此。 比如说，有个老人左肾肾癌切除以后，大汗淋漓，而且有严重的饥饿感。桂枝汤可以治疗自汗，但是汗出太多，同时有强烈的饥饿感，这是用黄芪的指征，用桂枝加黄芪汤，干姜代替生姜。病人用药以后，汗收，精神马上恢复。 又来一位老人，也是肾癌手术，手术以后食欲不振，脉搏弱、缓，食欲不振，纳差，闻到菜的味道都要恶心，人逐渐消瘦。这种情况要提升他的食欲，需要用人参，用党参替代，桂枝汤加党参。按照张仲景的用法，吃完药以后喝一碗热粥。病人吃药七天以后，能吃饭了，体重开始上升，脸色好转，脉搏变得有力。所以“脉弱自汗”，这是一个原文提出来的使用桂枝汤方证的关键词。 小建中汤证 小建中汤原文中提到，“腹中急痛”，就抓住这一条，这是一种孪急性的疼痛、阵痛，痛得厉害就可以用这张方。苏东坡、沈括这两个宋代的大家都喜欢收集方，在《苏沈良方》这本书中说到，“小建中汤治腹痛如神”。王肯堂在《证治准绳》中说，小建中汤治疗痢疾，不管是赤痢还是白痢，不管是新痢还是久痢，“腹中大痛者神效”。我们就抓住“肚子痛”这一点，方子用起来效果就不错。有很多病人，特别是小孩，对于腹痛类的疾病我们经常能用到小建中汤。 有个孩子，他是一个过敏性紫癜患者，因为家长不愿意用激素治疗，出院找我看病。大腿下面都是紫癜，他说肚子一痛就发作，伴有大便干结，平时喜欢吃甜食。这是个小建中汤证，抓住他腹痛这一点，我用小建中汤加麦芽。吃了七剂药以后，病情明显缓解，最后治愈。 一个女孩子，患了一种先天性的疾病，叫肠道黑斑息肉，已经做了6次手术，身体消瘦。来找我看病，嘴唇上有好多紫斑，肠道里面有息肉，经常发生肠套叠、肠粘连，问我有什么办法。我问她有什么其他不舒服？黑斑息肉我不会看，她说就是反复肚子痛。“腹中急痛”，这是小建中汤证。用药以后也有效，肚子不痛了，也不需要手术了。 泻心汤证 泻心汤的原文提到，“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”。我们不讲“心气不足”这个词，对于“吐血衄血”这个词的意思，大家都很明确。泻心汤，也叫三黄泻心汤，药物有大黄、黄连、黄芩，是一张止血方。陈修园先生说，“余治吐血，诸药不止者，用泻心汤百试百效”。何止是陈修园，吴鞠通先生也用，有一个酒客“大吐狂血成盆”，6个字把吐血的量和病情的危急程度刻画得栩栩如生。用什么样的方？“予大黄六钱，黄芩、黄连各三钱，一剂而止，二剂脉平”。无独有偶，吉益东洞也有个案例，有一个人，每旬必一动，常年吐血。有一年秋天大吐血以后，气息顿绝。所有医生都认为没法救了，准备要安排后事了。请了吉益东洞过来，判定这个人有没有死，他用棉花放在病人鼻子下面，看到棉花还有点动，说明有微弱的呼吸。做腹诊一摸，腹主动脉有搏动，人还活着。怎么办？就用三黄泻心汤。病人吃药以后，腹中雷鸣，下利数十行，人就醒过来了。继续用药，结果竟然把病控制住了，十多年没复发。 吴鞠通用，吉益东洞用，我也用。一个公务员，49岁，支气管扩张出血久久不愈。很简单，大黄、黄连、黄芩三味药不用煎煮，用沸水泡15-20分钟就喝，每天一杯，喝13天，居然把他的支扩控制住了。他是来自山东的，后来我到莱芜市中医院去，他拿着这个方子来告诉我，没想到这么便宜的药居然把他的病控制住了，欣喜之情，难以言表。 有个病人得了一个我从来没见过的罕见病，叫支气管淀粉样变。我问他有什么不舒服？他说咳血。这我有办法。生大黄10g、黄连5g、黄芩10g，沸水泡服，本来病情是非常危险的，药吃了半个月以后，病情基本控制住了。 还有一个血小板无力症的孩子，大量的鼻子出血、牙龈出血，出血以后都要输血，他的家庭支付不起庞大的输血开支。他爸爸来找我，他们之前吃过一张方子，犀角地黄汤合十灰丸，方子很大，是有点效果，但是太贵，每次要几百块钱，他说他是打工的，吃不消，希望我能开一张便宜点的方子。我开了泻心汤，生大黄6g、黄连3g、黄芩6g，他女儿吃了以后病情就此控制住了。所以，张仲景的“吐血衄血”这几个字是经典方证，我们一定要熟悉，熟悉以后，临床上使用效果就显。 芍药甘草汤证 芍药甘草汤，不要看这方子才两味药，专治脚孪急。所以我们可以用芍药甘草汤治疗孪急性、痉挛性的疾病。例如有很多脚抽筋的病人，因为腰椎间盘突出压迫神经引起腿不能走路的病人，因为周围血管病变、下肢静脉血栓等原因导致腿疼痛不能走路的病人，都可以用芍药甘草汤。 半夏厚朴汤证 半夏厚朴汤，“咽中如有炙脔”，“如有”不是真有，只是感觉。现在临床上也有很多感觉异常的疾病，我们就可以用半夏厚朴汤。神经症的患者、肠易激综合征的患者，用半夏厚朴汤治疗效果非常好。有的病人杯弓蛇影，这是一种感觉的异常；还有心理的疾病，对于这种疑病症患者，也可以用半夏厚朴汤。 半夏泻心汤证 半夏泻心汤，“呕而肠鸣，心下痞”，半夏泻心汤的方证叫上呕中痞下利，肠鸣以后会下利。所以很多消化道的炎症，例如幽门螺旋杆菌感染可以用半夏泻心汤的原方。原方很简单，别去苦思冥想病人是湿重于热还是热重于湿，邪在气分多还是血分多，很难分辨多还是少、重还是轻。凡是心下痞都有热，张仲景治痞并用黄连、黄芩，加上半夏、人参、干姜、甘草、红枣。经常会用黄连、黄芩治疗胃的病变。 真武汤证 真武汤证，“身瞤动，振振欲僻地”，病人就像这个小猫，站不住要倒地；或者是一个严重的眩晕症患者，支撑不住；或者人极度的疲劳，老是打瞌睡，要倒地；或者病人头很重，头很昏，共济失调、小脑萎缩、高血压等这些病所出现的眩晕，如坐舟中，如同腾云驾雾，这种情况就用真武汤。张仲景把经典方证说的非常的形象，“振振欲僻地”，病人需要找个东西支撑才能不倒地。 大柴胡汤证 大柴胡汤的条文提供了一个非常客观的指征，“按之心下满痛”，张仲景当年就讲过这一点，一定要摸肚子。肚子是指哪里？不是肚脐眼周围，是心下，就是剑突到两肋弓下上腹部的位置。上腹部出现什么问题？满，意思是隆起。上腹部隆起，然后还有什么症状？病人自己感觉到疼痛，触之则甚，这种情况用大柴胡汤一定有效。所以，急性胰腺炎、胃食管反流症、胆囊炎、胆石症急性发作等等很多都是大柴胡汤证。很简单的指征，“按之心下满痛”。 经典的方证就是那么朴实、实在。张仲景当年不评职称，不弄那么多复杂的数据，也不追求数字。所以经典的东西不能忘。日本的著名的指挥家小泽征尔，他来听瞎子阿炳的《二泉映月》的时候，突然之间跪下。为什么？他说这种旋律我们只能跪下来听。这是张仲景的东西，我们前人留下来的东西。你读《伤寒论》、《金匮要略》的时候，至少先洗干净手，最好点上一枝香。但是要说明经典的东西是真实的，是实实在在存在的，但是是不完整的。经典的原文犹如冰山一角，很多在水面下的部分他没讲，难点就在这里。我们要探索下面的部分，这个叫研究。所以到中医药大学来，不是简单地来学的，更是来研究的，没有研究的眼光和头脑，是没办法学好中医的。经典原文是一只水晶鞋，我们要凭水晶鞋这个宝贵的线索找到灰姑娘。原文就是那个线索，但是并不是灰姑娘。所以我们要花力气要来研究《伤寒论》、《金匮要略》。为什么《伤寒论》这本小小的书会引起几百上千家的医家去研究它？原因就是这个。所以，我们要努力在经典的基础上往下延伸。 2、建立现代方证体系 所以我又提出来第二个要求，我们不仅要熟悉经典原文，还要建立现代的方证体系。这是我们现在年轻的研究生最需要着力、拼搏的目标。现代方证体系怎么建立？我也在摸索，根据我的体会，创建了一个思维模式——方病人思维。也就是说，我研究经方只研究三个点及其之间的关系。哪三个点？方、病、人。因为这些都是实实在在的东西，我研究方，桂枝汤就是桂枝汤，小建中汤就是小建中汤。我研究人，看得见摸得着，胖还是瘦，容易不容易出汗，胃口如何，这些通过望闻问切都可以把握。我研究病，无论是古代的病还是现代的病，相对来说是比较规范的，所以我不讲理法和所谓的病机，因为病机的概念有时候说不清楚，那么复杂的病情光靠四个字怎么能说清楚？甚至有的人光用“肾虚”两个字就想概括一个疾病。所以我只研究方、病、人这三个点之间的关系，但是其实如果把两条边合拢，就是一根直线的对应关系，病加上人就是证。所以我其实还是研究方证的对应关系，只不过把证拆开来变成了病和人的组合。我临床上比较强调研究方与病的关系和方与人的关系，这个三角的两条边是最重要的，至于底边，病和人的相互关系还在研究中。临床上，有人把这称为“黄煌经方思维三角、辨证三角、方证辨证”，各种各样的说法，反正我就是这个思维模式，简称“方病人思维法”。 七、方病人思维法 下面我给大家介绍一下这个思维模式，也就是我的思路。方人关系是个非常重要的关系，每张方要对应一个人，对人的认识是传统医学的一个重点，是我们中医学的一个根本。“知道什么样的人患病，比知道这个人患什么病更重要”，这是来自希波克拉底的一句名言。说得太到位了，他是重视人的。清代名医叶天士在《临证指南医案》中也说过一句非常精妙的话，这句话我在上个世纪七十年代就开始注意了，专门研究了他的体质辨证，并且为此写过一篇《叶天士体质辨证探讨》，这篇文章是1978年写的。为什么说这句话好？“凡论病先究体质、形色、脉象”，其实这里讲的“体质”“形色”“脉象”都在讲人。体质有非常多种，木火质、湿热质等等。为什么要先研究病人的体形、气色和脉象呢？“以病乃外加于身也”，病是身外之物，是外来的。这个思路非常重要，这就是我们为什么强调研究方人关系的一个理由。 什么是方人？方人是我们诊断的单元，这个方人有患者的体形体貌，肌肉发达与否，皮肤有无色泽、干枯与否，骨骼粗大的还是细小，还有五官、四肢、腹部、舌头、脉搏怎么样，这些体形体貌非常重要。精神状态也非常重要，是萎靡？是烦躁？是心中烦不得卧？还是默默不欲饮食？是郁郁微烦？还是但欲寐？这非常重要。人是活的，包括病人就医的行为心理都要观察。病人来的时候，是滔滔不绝的，还是沉默寡言的。病人的既往病史与家族病史都要问清楚，发病趋向是什么样的，容易出现什么症状，我们都要通过问诊要来诊察，这样我们才能概括一个方人。 为什么要强调方人？方人有利于用药的安全和精准。如果只从病入手，有时候用药会出现副作用，如果我们从人入手，用药就比较安全、精准。所以我非常强调方人对应。一张方对应每一个病人。三个失眠的病人用药可能都不一样。像普京这种不喜欢讲话的人，他的失眠我可能会用到柴胡加龙骨牡蛎汤；特朗普这种情绪容易激动的人，经常头发飘飘，眉毛直竖，弄不好又口出狂言，“其人如狂”，我可能用桃核承气汤；金正恩这种人情况又不一样，他的失眠可能是因为财迷心窍，可能用到黄连温胆汤。这就是说不同的人要用不同的方。 八、张仲景对“方人”的应用案例 方人非常重要，张仲景就强调要重视人。黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的专方，血痹这个病容易出现在一种人身上，这种人叫尊荣人。尊荣人有什么特征？“骨弱肌肤盛”，赘肉多没有力气，而且容易困倦、出汗，用现代的眼光看就是一个糖尿病患者，挺着大肚子，平时膏粱厚味，缺少运动，肌肉萎缩，赘肉很多。这种人所出现的下肢麻木不仁和疮疡痈肿的症状，都可以用黄芪桂枝五物汤治疗。所以说张仲景非常重视人。金正日肚子很大，不能吃人参，但朝鲜人参多，他肯定吃人参。人参和黄芪不一样的，虽然都是补气药，人参是瘦人用的，大汗大吐大下以后津液丢失，脱水，人不能吃饭，张仲景就用人参，或者是白虎汤加人参，或者是四逆汤加人参，或者是桂枝汤加人参。黄芪是胖人用的，刚才讲的尊荣人才是用黄芪的。食欲特别好，又有浮肿，又多汗，又有困重，体胖，体内水分多，就用黄芪。金正日就是尊荣人，他如果早点吃黄芪桂枝五物汤，可能就不会出现脑梗，也不会出现心梗。至于桂枝加龙骨牡蛎汤，适用于张仲景在原文中提到的失精家。失精家有什么特征呢？容易做和性有关系的梦。女子梦交，男子失精。文学典型就是《红楼梦》中被王熙凤调戏、戏弄而最后死了的贾瑞。贾瑞白白瘦瘦的，叫他不要看镜子，但是不对啊，一看镜子，里头王熙凤就在向他招手，马上就性兴奋，就反复遗精，最后一命呜呼。桂枝加龙骨牡蛎汤就可以治疗这种失精家。胖胖壮壮的人是不用吃桂枝加龙骨牡蛎汤的，只有白白瘦瘦的性功能不是很好的人，也就是阴头寒，就是不容易充血，勃起功能不好，这种人就适合用桂枝加龙骨牡蛎汤。所以说每张方都有对应的病人。 九、我对“方人”的应用案例 我在国外讲课的时候，两个来自意大利的老师拿了纸一直在记录。我下课一看，他们不仅写了很多字，还根据我的描述画了个人。五十张方对应五十个人，一百张方对应一百个人，其实有五十个方人在脑子里面就可以了。真正要看病，仅仅记住阴虚、阳虚这两种人是不够的。记住代表五行的五种人也是不够的。记住九种人可以治未病，真正治已病呢？情况又复杂了，也是不够的。所以我的观点是，我们要记住五十个方人。 1、大柴胡汤人 比如说，一位老奶奶来找你看高血压，血脂也高，同时有胆结石，肚子经常胀，一吃东西就反酸，胃及食管反流症也有，大便也不通，她脸宽宽的，胸大大的，背厚厚的，脖子也没有，这种人就叫大柴胡汤人。这种体形的人，无论是呼吸道疾病还是心脏疾病，都能用大柴胡汤。当然，不只是老奶奶，大柴胡汤人在中国非常多。 上次我给一个消防员看病，他房颤4年，年纪也不大，用过很多方法，都是补的，都没用。他个头很大，身高一米八零，体重87公斤。我问他症状有什么特征？他说就是夜里头发作，发作了需要起来走路、喝水，这是返流引起的。胃及食管反流症会引发心律失常和房颤，因为胃和食管与心脏的解剖部位非常相近，由于炎症的影响导致心脏发生心律的紊乱。所以必须解决反流问题，肚子摸起来很硬，“按之心下满痛”，满脸油光，舌苔黄厚，用大柴胡汤加黄连。他吃了七剂以后，本来两天要发作一次，变成三天发作一次，再继续吃，后来变成五六天、七八天发作一次。这就是抓人用药，我们不能光对病不对人。 2、四逆散人 有个女孩子郁郁寡欢，经常生气，情绪激动的时候神采飞扬，一下子马上冷若冰霜。她头痛、失眠、她乳房疼痛、乳腺小叶增生，要用什么药呢？四逆散就可以了，舒肝理气。棱角脸，冰棍手，就是四逆散小姐的特征。 3、真武汤人 倪萍进入更年期以后，和之前判若两人，她怎么胖成这个样子？肉全松了，脸也发黄，这种人往往会被查出甲减。这种情况我们用真武汤。真武汤人有两种类型，一种是“振振欲僻地”的，还有一种就是身体沉重、肥胖、喝水也长肉的中老年女人，就是因为体内水分多排不出去。 4、温经汤人 温经汤人的手肯定是毛糙的，不管是阿姨还是年轻的女孩子，她们激素水平偏低，嘴唇怎么涂都会干裂，不舒服，大多数月经量少，这叫温经汤人。她们出现的不孕、宫血、失眠、腹泻等症状，都可以用温经汤治疗。现在这种激素水平偏低的女人很多。 5、麻黄汤人 麻黄汤开发腠理，必须要皮肤厚，脸黑，肌肉厚实的人才能用。所以，代言人就是鲁智深。鲁智深可以吃麻黄汤，可以吃葛根汤，也可以吃麻黄附子细辛汤。 6、柴胡加龙骨牡蛎汤人 “葛优躺”是一种极度疲倦的体态，会出现在柴胡加龙骨牡蛎汤人身上，一般是处在抑郁状态的男人，浑身没有力气，“一身尽重，不可转侧”，原文说得太传神了。 所以，每个方都对应每个人。柴胡加龙骨牡蛎汤是个抗抑郁药，我们方剂教研室的瞿融教授做过实验，小老鼠服了柴胡加龙骨牡蛎汤以后，悬尾试验成绩特别好，砰砰砰跳个不停，不是非得用补气、补脾、补肾的方法才能让人有活力。柴胡加龙骨牡蛎汤有解郁功能，所以能够提神，给人带来希望，注入活力。 7、小建中汤人 小建中汤不是什么人都可以用的，一定要消瘦的人，喜欢吃甜食的人，而且大便干结的人，尤其是对小孩子们，小建中汤应用的机会比较多。所以，我对很多要到非洲做慈善的中医讲，你们去的话，要多带一点小建中汤，因为那边孩子们食粮不足，营养不够的孩子们用小建中汤是最好的。所以，对于现在低体重、发育不好的一些孩子，小建中汤是个宝。 十、中医临症用药特点 所以我们讲，方人非常重要，千人千面，百人百方，这是我们个体化用药的一个最基本的思路。中医是个体化用方。我们看的不是病，是人。所以用最简单的话来讲，中医和西医的区别就是西医是看“人的病”，中医是看“病的人”，西医是群体化治疗，中医是个性化治疗。要看有什么体质，我们才能用什么方。因为按照我们中医的思维，看不到脱离了具体人体的疾病。我们在课堂上讲病讲得非常清楚，初期怎么样、中期怎么样、末期怎么样，但是一到具体的人身上发现完全傻眼了。我们讲《中医内科学》，可以把病因病机讲得很清楚，但是人身体不只是一个病，尤其是老年人，死亡老人七处病理改变，住院老人五项入院诊断可能，这种情况怎么办？同样一个病，不同人的具体情况都不一样，要怎么用药？所以我们中医必须要强调人。为什么？因为中医治病并不是把病原体的清除放在首位，中医用药是对人的，目的是调动和激发人体内在的抗病能力。用张仲景的话讲，“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液、若亡血，阴阳自和者，必自愈”。自愈力才是关键，所以为什么对人呢？就是要激发人内在的抗病能力和自愈能力，对人非常重要。有很多人经常问我是什么专科，专治什么病，我说我没有科，不讲究，我也不会治病，我只是调人，就是我们中医。所以，经方很多都是对人用药。人的模式有很多，大概可以归纳成50种人。 十一、方病关系 讲完了方人，接下来讲方病关系，这个也很重要。病也是个诊断，包括临床表现的特征、发病的过程、病情的转归、病人的改变。病很重要，因为方病相应有利于提高用药的有效性。有的时候对病用药可以很直接，所以不要以为我们中医只是辨证论治，就不辨病了，辨病也非常关键。 古代的中医也发现了很多病。虚劳是一种病，中风是一种病，狐惑是一种病，痿、痹、痞、利、胀、烦全都是病，消渴、蓄水、蓄血也都是中医的病名。这些病名诊断清楚以后，随之而来的就是一张方，都是一些常用的方。《金匮要略》都是讲辨病的，所以不要以为我们中医不会辨病，只是辨脾虚、肾虚、阴虚、血虚。现在的中医药大学出来的学生都是问，我哪里虚？“邪之所凑，其气必虚”，这句话大家都会背，但这个只说对了一半，还有一半是后人王旭高加上去的，叫“虚处受邪，其病则实”。虚处感受邪气，疾病就变成实证了。你经常感冒，是气虚吗？不，你容易得感冒，算是虚，但是你一旦感冒以后，可能会化热，可能是有风，可能是有湿，可能是有瘀，可能是有痰，情况完全变了，所以不能说见到病就用补法。中国人一天到晚吃六味地黄丸、补中益气汤，这是治病吗？有很多卖保健品的人就老是讲脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、气虚、血虚。但我们是医生，面对复杂的病情，各种各样人的个体差异，光知道脾虚、肾虚有用吗？ 1、狐惑病 狐惑病，相当于现在所讲的白塞病，总有一天我们要证明，这个病要叫张仲景综合征。我们早就已经发现这个病会导致咽喉、口腔的腐烂，以及外阴的溃疡，而且治这种病有一个特殊的配方——甘草泻心汤，当然不仅仅有这一张方子，但是甘草泻心汤是治疗狐惑病的主方，很有效。无论是白塞病也好，复发性口腔溃疡也好，甘草泻心汤是常用方，也是必用的方。 2、虚劳 虚劳是一个病，它可以出现在很多消耗性疾病的晚期，像肿瘤的晚期。人消瘦不能吃饭，贫血，这个就叫虚劳。这个时候不要想到抗癌就要用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲，文革中间蜂拥而起的这种所谓的抗癌风，应该要制止一下了，根本没有多少科学的成分在里面。按照传统的用药，这种情况是虚劳，要用什么方？薯蓣丸，炙甘草汤等等，有很多治疗虚劳的方子。薯蓣丸，在《金匮要略》中，静静地躺着，很多人不去用它，二十味药做成一个丸药，里面没有一味毒药，连半夏、黄芩都没有。但是就是这种温文尔雅的药，对于虚劳的晚期肿瘤患者，这张方不一定能治病，但是它能救命，让病人还活着就很不容易了。所以我们要理解虚劳这个病。 3、蓄水 蓄水，五苓散证，也是中医的一种病，这个病的特点是口渴、小便不利，体内处在一种高渗的环境，病人可能血糖高了，可能尿酸高了，可能血脂高了，但是水又不能够排出，肠胃又比较弱，很多的水停蓄在肠道，停蓄在胃里，咕隆咕隆有水声，喝进水就吐，“口入则吐者，名曰水逆”，或者经常出现下利，或者出现发汗。五苓散证的蓄水，口渴而小便不利，小便量少又是个特征，蓄水证是张仲景发现的一种病。蓄水证可以出现在高脂血症的患者中，可以出现在痛风患者中，也可以出现在干燥综合征患者中，很多干燥综合征口干舌燥，养阴根本没用，要用五苓散。 十二、方证也是一种病 还有很多古代的病，我今天不能细讲。而且大家别忘了，方证其实也是一种病，有的时候桂枝汤证、小柴胡汤证、麻黄汤证、葛根汤证，这本身也是一种对疾病的命名方式，所以我经常说，我们要把方证记住，辨证记住方子以后就能辨病。 1、小柴胡汤病 小柴胡汤证，这就叫小柴胡汤病，我对西方人讲课的时候说，我们一定要记住“往来寒热”这四个字，实在记不住，那就用缩写，WLHR症候群，这是一定要记住的。我说你们要取得中国的博士学位，不了解中国的文字，不了解中医的原文，那怎么行啊？原文不能全部背，那关键词要记住，往来寒热、胸胁苦满等等，这些都要背。这才显示我们中国的位置，要不然来学干什么？ 往来寒热不是个症状，你不能问病人有没有往来寒热，病人听不懂。但是很有意思，我们现在小柴胡汤的颗粒剂上写的就是主治往来寒热，而且是OTC，你叫病人怎么去选择小柴胡汤？往来寒热是一种病，可以是反复发烧，延绵不退的发热现象，也可以是对寒冷、对气压、对温度、对各种过敏源那种过敏性的往来寒热，甚至是一些心理疾病，也可以算是往来寒热。往来寒热是一种专门的病，叫小柴胡汤病。现在我们可以用小柴胡汤治疗桥本氏病，甲状腺炎，病人经常出现一会有甲亢，一会有甲减，而且反反复复，缠绵难愈的情况，这就是小柴胡汤病。所以我经常用小柴胡汤来治疗桥本氏病，或者小柴胡汤合上连翘，或者小柴胡汤合上当归芍药散，叫柴归汤，用起来效果很好啊。小柴胡汤我也可以用来治疗日光性皮炎，也可以用来治疗咳嗽变异性哮喘，雾霾多的时候，好多人患了咳嗽，你就用小柴胡汤。所以我们要好好地研究小柴胡汤病，现在我们还没有把它搞清楚，如果能把小柴胡汤病往来寒热综合征的诊断标准、疗效判定标准以及病理机制都搞得非常清楚的话，我们就可以把这个病堂堂正正地写到现代医学的《诊断学大辞典》里。 中国人发现的这个诊断，有诊断就有治疗，不像西医，没病就没办法，我们是有办法的。所以中国人的医学怎么了，古老吗？没有关系啊，中国人的东西就是实用。现在很多的中医，包括我们自己大学里的很多人，都缺少自信，成天跟着西医走，我们中国人比人家低到哪里去啊？古代的中国人是非常聪明的。 2、葛根汤证（项背强综合征） 我把葛根汤证叫项背强综合征，这个项背强不是大椎穴那边不舒服，这个解释不对的。有两种解释，一种说是整个后头部到腰背，也就是足太阳膀胱经所主的部位所出现的僵硬感、疼痛感、拘急感，所以很多颈椎病、腰椎病，我们可以用葛根汤治疗。如果是这个部位有问题，而且在这个部位皮肤上出现了改变，我们也可以看成是葛根汤证，比如说很多人痤疮都长在背上，满背的痘痘，这种情况你不用葛根汤效果是不好的。这种是葛根背，葛根所主的部位，就是项背。张仲景讲的都是治人的方，都能在身体上找到部位的，不是讲气虚血虚、阴虚阳虚，没办法在身体上找到的。而且项背强还有第二种解释，是指头部的一些症状，强就是不灵活，头脑不灵活了，耳朵听力下降了，嗅觉改变了，视力也不行了，脑子也不灵便了，老是忘记事情，疲倦了。这种头晕头痛，头昏乏力，反应迟钝，也是项背强，也可以用葛根汤，病人吃了葛根汤以后，脑子变灵活。大塚敬节先生疲劳的时候，他叫学生拿过来一种冲剂，开水一冲吃了以后，眼部清晰了又开始看病，那是什么冲剂？葛根汤颗粒。葛根汤是“兴奋剂”，是中国古代的咖啡。以后你们要考试之前，可以吃点葛根汤，反应就会变快，特别是平时头懵懵的人。而且在我们临床上，突发性耳聋、面瘫，用葛根汤效果很好，越早用越好，还有人脸上的痘痘，还有女性的PCOS，多囊卵巢综合征患者，男性化，有体毛，又肥胖，月经老是不来，不用葛根汤怎么行呢？葛根汤能够发汗，能够兴奋大脑，也能够促排卵。 所以这些方证，我们要好好下功夫，这才是真正中医的诊断。中医的诊断不是咳嗽，不是什么泄泻，那是症状。所以要把方证也作为方病一个非常重要的组成部分。还有一点我们更不能忘掉，就是寻找经方的现代主治疾病谱，目前急需这方面的发现，现代的病没有国界线，没有中国的艾滋病和美国的糖尿病之分，都是一样的，诊断标准都是差不多的，所以方病人这三个东西都是实实在在的，没有歧义。所以我们要研究经方主治的现代疾病的谱系，知道哪些病可以用经方。 3、真武汤病 真武汤，又适用于哪些现代医学的疾病啊？我们发现可以用来治疗成人甲减、肝硬化腹水、肝功能不全、心衰、肾衰，可以用来治疗高血压，治疗更年期的失眠等等。现在真武汤治疗甲减很有效。很多的病人像刚才讲的倪萍那样，肉也松了，人也疲倦，脸发黄了，这是甲减啊。好多五六十岁的女性，吃点真武汤，情况就明显好了。至于肝硬化腹水、心衰，更不要说了，这种用真武汤效果很好。当然，有的时候附子用量可能要大一点。 4、黄连阿胶汤病 黄连阿胶汤，这张方很小。黄连、芍药、黄芩、阿胶，再加上鸡子黄总共五味药。关于这张方，张仲景原文上说得非常简单，“心中烦，不得卧”，没说是什么病，但是我们现在通过文献调查、临床研究发现，黄连阿胶汤用于先兆流产效果就非常好。大家不要以为先兆流产就是用苎麻根、川断、桑寄生这些药物，要用黄连阿胶汤。很多人嘴唇鲜红，脉搏刷刷的跳得快，晚上也睡不好觉，容易出汗，下身见红，不用黄连阿胶汤，补肾有什么用？血小板减少性紫癜患者可以用黄连阿胶汤，焦虑症患者可以用黄连阿胶汤，甚至我还用来治疗卵巢早衰。这种病人年龄还不到四十岁，月经两三个月不来了，人消瘦，头发脱落，阴道干燥，性欲下降，但是嘴唇通红，晚上睡不好觉，就用黄连阿胶汤。 5、大柴胡汤病 大柴胡汤的主治疾病谱比较清楚，因为这张方我们临床用得比较多，资料也比较多。胆囊炎、胆石症、胰腺炎没话说，这是大柴胡汤最最重要的适应症。胃及食管反流症现在在中老年人中非常多见，尤其是六十岁左右的男性出现胃及食管反流症非常多，很多肥胖的男性容易出现，这种用大柴胡汤就非常有效。代谢综合征是常见的病，高血压、高脂血症、脂肪肝、痛风、肥胖，集数病于一身，现在这种病非常多，对于这种代谢综合征患者，一定要用大柴胡汤，或者加黄连，或者和桂枝合用。 6、支气管哮喘 大家不要以为支气管哮喘就要用麻黄，有很多哮喘和反流相关，这种哮喘是胃及食管反流的消化道外的表现。很多哮喘患者发病时间都在夜里两点钟左右，这段时间是胃及食管反流的高峰，两者重叠，解决反流问题就能解决支气管哮喘问题。 大塚敬节先生用大柴胡汤合用半夏厚朴汤治疗支气管哮喘，胡希恕先生用大柴胡汤合用桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘。如此好方治疗支气管哮喘，但是很多人不会用，还是想到病人苔黄不黄？黄的，有炎症，要消炎，用鱼腥草、马兜铃，都是想到这些。或者病人肾不纳气，就用金匮肾气丸、蛤蚧来补肾。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，我健脾，我用黄芪，你不晓得这个支气管哮喘患者肚子胀吗？黄芪不能吃，一吃肚子更胀了。有是证用是方，你有没有看到大柴胡汤证？“按之心下满痛”，你摸肚子了没有？如果没有，那你这个就误诊了。 7、小柴胡汤病 小柴胡汤主治的疾病谱也非常多，病毒性疾病、呼吸道炎性疾病、淋巴肿大性疾病、过敏性疾病、桥本氏甲状腺炎等等。 十三、通过经方建立中医数据库 我们一定要描绘经方的主治疾病谱。方人关系的建立，能保证经方的安全，我们要从中国医学大量的医学文献以及临床调查中去寻找方人关系。方病关系的建立，特别是古方和现代疾病之间关系的建立，是保证经方有效的前提。但是，目前的研究非常困难，进展艰难，为什么？中国缺少大数据，条件还不够，更重要的我们的中医界，现在连写一个像样的个案的医生都不多，都是所谓的SCI文章，对我们的临床，到底有多少作用？现在很多临床医生个案都写不出来，也没法写，平时在病房既用中药又用西药，中药又是汤剂，汤剂又是大方，三十味药四十味药，就算病能治好，要怎么去总结经验？这种个案根本没用。所以要求大家多用经方，用好经方，然后以后要建立我们中国的一个数据库，要有大数据库。所以我们虽然做了一些工作，也写了一些，但是很不完整。这只是第一步，下面的路要和大家一起走。但是我们对未来充满了期待，我们要建立我们的现代经方方证体系。 十四、个人学用经方的经验 最后还有点时间，我要给大家说说，我个人学用经方的一些经验。 第一，多用原方。我的建议就是多用原方，我是转了一大圈以后，才回到这里。因为我刚开始学中医的时候，都是讲究要制方谴药，所以我自己随意组方，用来用去，经方还不敢纯用，总要加加减减。后来我才发现，原方最好用，因为原方最有效，最安全，最科学。为什么？这些方都是前人在人的身体上试验得出来的，它已经固化为一种经验。单味药向复方过渡，经过了数千年，这些复方都是前人留下来的经验结晶：半夏厚朴汤，有半夏、厚朴、茯苓、苏叶加生姜五味药；半夏泻心汤，有黄连、黄芩、人参、半夏、干姜、甘草、红枣七味药；小柴胡汤七味药；桂枝茯苓丸五味药。这些经方都是前人的结晶，是绝色美人，增之一分则太长，减之一分则太短，加点粉嫌太白，涂点胭脂又太红，不需要去变化，很多方加加减减往往出问题了。我经常用半夏泻心汤原方给人治病，效果很好，很多人吃得舒服，因为里面有红枣、甘草，虽然有黄连、黄芩，但一点都不苦。病人后来又来找我，我不在，接诊的医生都要改改前面医生的方，这个方七味药，就加一点药，病人想你帮我加药总是好的，加了徐长卿、牡蛎、煅瓦楞、陈皮、佛手、山楂、麦芽、乌贼骨，加了一大堆药，后来病人说这个药我煎出来闻到味道就恶心，喝到嘴里，和原来的药感觉怎么不一样的。所以不能乱加，乱加不仅无效，甚至还有毒。 裘沛然老先生是我们非常敬重的国医大师，他的一句话对我很有启发，他说他治疗心脏病常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但是容易反复，后来他就直接用炙甘草汤原方，只是在剂量上稍加斟酌。他说有些心脏病患者，屡更医生，中西药备尝，也曾服用过炙甘草汤加减方，都没有疗效，改服张仲景原方后，不少病人症状竟得消失或基本缓解，有的历经数载而安然无恙。老先生也是在晚年才说这样的话。 很多的中医教师干脆按照教科书的讲法，教大家要灵活制方，辨证加减。我说这个教法是有问题的，加减不是你的事，要到裘老那个年龄你才能去加减，要先用原方。有的时候要用两张方、三张方，怎么办？你不要一锅炖，经方不允许“东北乱炖”，乱炖会炖出问题来的，因为有的药一炖以后，它可能会发生新的变化。因此可以采用分别炖的方法，一号方、两号方、三号方，一号方可能是大柴胡汤，二号方可能是柴胡加龙骨牡蛎汤，还有三号方等等，你可以隔日轮流，或者早晚交替，或者隔日更替，都没问题。所以多用原方，这是我的一个体会。 第二，多记原文。原文，前面说了，有很多的经验结晶。这里面的一些用词非常的精到，很多的指征都是特异性方证，按照这些方证用药就有效。比如说用当归四逆汤，关键是脉搏要细，为什么？因为动脉是在收缩状态，动脉一收缩，静脉相对扩张，所以这手像个葫芦，发紫、发暗，很多血管炎患者可以用到当归四逆汤。炙甘草汤一定要“心动悸，脉结代”，脉搏乱跳，心动悸是自我感觉，有这两个共有指征的话用起来效果就好。小柴胡汤要“默默不欲饮食”，它勾勒出一个处在抑郁状态的，神情漠然，情绪低下，不欲饮食，不欲男女，人体基本欲望低下的形象。“其人如狂”，人处在一个极度兴奋的状态，可用桃核承气汤，芒硝的量一定要大。贵州毕节市的胡忠茂医生讲他曾经给亲戚家的牛看过病，这个牛身体不好，大小便不通，成天在围栏里头乱撞乱跑，兽医打针没用，然后请他来看病。他看到这个牛小肚子鼓鼓的，大小便不通，就想到了“少腹急结”。还有这只牛老是处在疯狂的状态，是桃核承气汤证，于是开了桃核承气汤，桃仁90g、大黄90g、桂枝60g、甘草60g、芒硝60g，装到竹筒里给牛灌进去，现在很多的人医开的也是牛方，能装一个麻袋。牛吃了这个牛药以后，噼里啪啦屎和尿都排了，牛就安然无恙了。所以，你说张仲景的原文要不要记？要记。现在方便了，下载个APP，你多查查，在地铁上没事就翻一翻，不要成天看电影。 第三，多望诊。做中医眼睛很重要，戴眼镜没关系，但是不能失明。因为望诊太重要了。望闻问切，我们要多练望诊。比如说有两个女人都食欲不振，怎么办？我一望，其中一个女人胸那么大，那么肥，头发那么浓密，气血充实，用大柴胡汤；另外一个女人，那么纤细，那么柔美，容易不开心，可能要用小柴胡汤。这东西要靠练眼睛才能看出来。 两个人都感冒了，林黛玉葬花，感受风寒，因为她悲悲切切不开心，又感冒了，所以默默不欲饮食，心烦喜呕，往来寒热，发烧好几天了。李逵是被浪里白条张顺给硬按在水里头呛了好几口水，天气又冷，结果出来以后感受风寒，身痛，骨筋疼痛，躺在那边哇哇地乱叫，用什么样的方？用麻黄汤，甚至要大青龙汤。但是林黛玉你就不能用麻黄，用了麻黄那就不得了了，马上吐血，用点小柴胡汤就可以了。 毛主席和乔布斯两人都有口腔溃疡，毛主席满面红光，神采奕奕，正在天安门广场上接见红卫兵，他有口腔溃疡，但据说不肯去看牙医，也不大肯刷牙，喜欢吃红烧肉，脸红红的，那他是有热证的，可能要用甘草泻心汤，如果不够的话要加三黄泻心汤。而乔布斯得了癌症，动了个大手术，又吃素，严重贫血，消瘦，这种状况的口腔溃疡，要用炙甘草汤，要纯用补剂，不能用桃核承气汤。 我到德国科隆贝多芬的故居去看，一看油画，我才意识到只有这种性格和心情的人才能写出命运交响曲。这个命运交响曲是怎么样的？他难受得不得了，耳朵又听不见，烦躁，如果一吃三黄泻心汤，命运交响曲就没了。是什么样的女性都能用温经汤吗？她那么性感，嘴唇鲜红，肤如凝脂，不能用温经汤，温经汤不能乱用，如果多用，可能她要生出子宫肌瘤来。 所以，望诊非常重要。你们从现在开始，同学之间可以互相望望。或者跑到外面看看，前面有两个女人，她的腿肚子那么粗，像小瓦罐，再从前面一看，就知道要用麻黄汤或者葛根汤。还有一个腿那么纤细，又白白瘦瘦的，还在擦着汗，要用桂枝汤。要多用你们的眼睛，多练望诊。 第四，多读医案。医案很重要，尤其是经方家的医案，它是一个治病过程的实录，是一个经典方证的诠释。这些医案故事性很强，有现场感。我最喜欢看这种有现场感的医案，这便于我们理解经方的方证，理解张仲景的经典原文。这里有一个案例，是上海当时的一个名医秦昌遇的。这个案例就很有现场感，说的是一个人患热症，邀他去治疗。他跑去一看，看到这个人脸色非常难看，“胸前按之痛极”，一摸他的肚子痛得不得了，“口不能言”，不能讲话，“但一气出入而已，身后事尽备。但诊其脉，未为无救者”，不是没有救了，还有生机，一问，他的妻子说是“两日前进食大饮之故”，这很可能是急性胰腺炎，“令煎大柴胡汤，起口而入。一剂而口开，再剂而热退”。他这个案例就比大柴胡汤的“按之心下满痛”要更多一点，讲得更明白一些，所以医案很好看。我还喜欢看徐灵胎的医案——《洄溪医案》，要学医古文就要看他的医案。这个老先生文笔非常好，短短的一个医案里面经常有情节，而且他能讲道理，一个医案他不讲很多具体的用药以及剂量，但是他通过这个医案告诉你道理，给你指明一种思路。《王孟英医案》也不错，虽然是温病家，但是他用经方用得非常好，他的医案对方证、对辨证的关键，点得非常明确，也值得我们去好好看。大塚敬节的医案《汉方诊疗三十年》，把他三十年的经验总结都化在300多个医案中间。他的医案非常直白，没有多少废话，是什么样就是什么样。日本的东西很直白，但是很有用。这个老先生不容易，他不保密，关键点在什么地方，他都给说清楚了。他说用温经汤治疗不孕症时，病人的手干燥是“两手一搓沙沙响”，如临其境。后来我也经常看到这种病人，很多的女人长得是很漂亮，一摸手，干干的，小姐的脸蛋丫鬟的手，手上有干裂，还可以涂一点润肤霜。如果要再看看她的脚，脸一红，这个脚更不像样，脚也是开裂的。一问月经，月经多年没来，那就用温经汤，像这种都是他在医案里面讲到的特征。还有一本书叫《皕一选方治验实录》，皕是两个一百的意思，两百个方子里面选一张方，从十万张方子里面找出来几百张方子，是上海中医药大学陶御风教授和北京中医研究院史欣德教授两人联合主编的，这里面有很多的医案，是个非常好的工具书，很值得我们看。上海中医药大学在文献的研究上做了很多大量的有效的工作，给我们经方的研究和应用提供了重要的工具书。 第五，多联想。除了看医案以外，我希望大家要学会联想。我学经方喜欢做梦，我经常时光穿越回到东汉，跟着张仲景抄方，模拟一个当时他就诊的场景。我经常把我熟悉的三国演义的场景和张仲景的《伤寒论》交叠起来。因为张仲景的时代——东汉末年是历史上战争最频繁的年代，所处的中原又是兵家必争之地，他又是一个长沙太守，所以我估计他当时多和军人打交道。我甚至把《伤寒论》看作是一本军事书，张仲景手下的那些病人都是那些军人。好，开始做梦。我做到桂枝汤，不是什么发汗方，也不是什么止汗方，也不是治疗感冒的方，而是治疗一群从战场上下来的战士的方，他们衣衫褴褛，面如菜色，饥寒交迫，流了多少次汗，极度疲劳，才从战场回来。张仲景给他们的是什么？不是肉不是酒，而是要先喝一碗热腾腾的桂枝汤。桂枝汤是复方姜汤，是祛寒的方。复方生姜汤，里面有红枣，有甘草，还有桂枝、芍药，喝完以后一人一碗热粥，让他们温服。到了夜里头战士们开始浑身发热，很多战士开始冒汗，冒完汗第二天神清气爽，又要重新上阵。桂枝汤是军人的抗疲劳方，它是治人的第一方。治什么病啊？不治病，调的就是人。大柴胡汤，庆功宴以后张仲景听闻将军生病，披上衣服再跑过去一看，看到将军在自己帐篷里翻滚，呕吐了一地，刚刚还大酒大肉吃得那么香，怎么搞成这样？他带的几个学生一摸肚子，哎哟，眉头紧皱哇哇乱叫。他对学生讲，“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。这个学生赶快把它记录下来，就是现在《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇里面的原文。柴胡加龙骨牡蛎汤是什么啊？鼓声一响，冲啊，结果有个人患了战争恐惧症，两条腿直打哆嗦，“一身尽重不可转侧”，走也走不动。屁股上怎么潮了？小便自利，吓得屁滚尿流，还哇哇乱叫。这么一做以后清楚了，我至少可以理解《伤寒论》是怎么回事。 做梦是一种临床场景的模拟。但是做梦不容易，这种模拟需要丰富的经方知识、临床经验和想象力。想象力很重要，尤其是这个时代，你们都是八零后、九零后，包括以后零零后出来，想象力都是最重要的一个资源，没有想象力，很难做出什么成绩来。这次我刚从硅谷回来，硅谷那边好多大公司，他们那些技术人员，就是有丰富的想象，有想象力才能创新。 此外我还建议我们的中医生，要读点小说。我们可以用小说家的手法来描绘患者的表情和神态，因为小说家对人的心理特征、体貌特征的描写比我们医生要详细、深刻得多。你看看海明威的小说，那个老人出海以后这么多天，没有讲一句话，他居然能把他那种心理刻画得那么生动。所以你们要读点小说，看看《红楼梦》，很多人的体质情况你们心里就有数了。 同时你们还要学会欣赏画画，要用画家的笔来描绘眼前的患者。张仲景就是个白描的高手，“心中烦不得卧”，寥寥几笔，就把一个烦躁不安，处在极度焦虑状态的人的形象描绘出来了。“一身尽重不可转侧”，把那种极度疲劳的葛优躺的人的形象给描绘出来。张仲景有时候又是一个工笔画高手，他的描绘可以非常细腻，比如“振振欲僻地”、“身瞤动”等等。所以我们学中医，要有文科的知识，如果你没有文科的东西，纯粹是一个数理的头脑，是不够的。因为我们医学是“人学”，我们面对的人都是活的，经方也是活的。不要把生命看作是一堆枯燥的数字，生命其实是一种感觉，我们要非常重视病人的感觉，要与病人多交流，我们才能掌握经方的方证，所以经方的方证是活人的一种特征。 最后，我还有几句话想说。经方是一把把打开健康之门的钥匙，方对证，喝口汤。但问题是锁在什么地方？锁不在同一个地方，在你身上某一个关键点，需要你寻找。有的时候，病人不讲真实的东西，这就要靠你的一双慧眼，把这个特征给抓住。而且，有些密码是难以解开的，需要你超人的智慧。所以在座各位都是聪明之人，不是聪明人考不上研究生。但是就是聪明人，看病也非常浮躁，我们在临床上，总是感觉到，每看一个病，我们都要集中高度注意力，因为太复杂了。课本上的方证是清晰的，临床的方证是模糊的，是隐匿的。兵无常形，水无常势，病情变幻莫测。识别方证，需要医生丰富的经验和阅历，需要你细心，耐心，能和患者沟通，当然还需要你身体要好，如果你自己都弱不禁风，气血不足，那怎么能看病？所以大塚敬节他要喝葛根汤提神，我在日本的时候看到坂口弘先生，开诊之前先在房间里面喝水，然后在脸上抹，抹了以后精神抖擞，才开始看病。晚清末年的江苏苏北兴化名中医赵海仙，他看病是下午开始，看到深夜，要让他抽完鸦片才开始。所以我们的精神状态很关键。我也发现，每天看最后一两个病人稀里糊涂，看第一个病人也是稀里糊涂，为什么？因为刚刚上班，病人涌进来，我思维不清晰，所以中间时段是最好的。所以我们需要好的精神状态，因为我们中医的辨证论治从思维方式来讲，用的是直觉思维。 经方探索之路是漫长的，现在才刚刚恢复。现在我们是让大家回家，因为现在的中医找不到北，找不到家，不知跑到哪里去了，邯郸学步，自己的路也不会走。现在我们才发现这个真是我们的家，打开一扇窗看一看，外面有一个百鸟齐鸣的花园，有一片绿莹莹的芳草地，那是经方。我的工作就是要引导大家走上真正中医的路。你不要以为经方是小儿科，方证辨证是小儿科，中医就是这么治的。中医是一个绝色美人，她本身不需要化妆就非常漂亮，我说过了。但是中医有一个问题，历史上每个年代，都有人给她披件衣裳，每个地方都要给她涂一层色彩，每个人都要给她装点东西，所以现在千百年走过来的中医到你面前，浑身发臭，污垢满脸，我们根本认不出是什么人。现在我们做的工作是把这衣服全部脱光，把她洗的干干净净的，到你面前一站，那是浑身上下充满了魅力的绝色美人，那就是经方。 经方现在成为一个普适性的医学，我想它应该成为也必定成为国际中医热第二个热潮的重要载体。第一个载体大家知道是针灸，七十年代中日建交以后，针灸走出国门，推动了中医学的第一个高潮。经过了这么多年以后，我们将形成第二个中医的高潮，这个高潮以中药为基础。但是中药如果仅仅出口单味药是不够的，我们必须要以经方为载体。衷心希望大家一起努力，谢谢大家! 十五、主持人感悟 我相信在座的同学们听了之后肯定是非常有感触的。我听完黄老师讲座以后的感觉可以用以下几个字概括。 第一个是平，他用很简单、很平淡的语言讲述了一些我们能深深体会到的东西。所以说有时候并不是所谓的大家就一定讲很高深莫测的东西，就像黄老师，他讲得非常精彩，用这种平淡的话把各种各样的道理非常浅显易懂地教给我们。 第二个就是真，中医的真正东西在哪里？临床到底是什么？我相信如果在座的大家做过临床，或者长期在临床，你可能对“真”的体会会越来越深入。当然像刚才黄老师讲的，面对这个花花世界，能够守住那份真，找到那份真，可能是非常难的。 第三个字就是精，确实每个人的时间、精力和能做的事情都是有限的，那我们在走学中医、做中医、做临床这条路上，我们把我们所有的精神和心力集中到一点上，那就是精。每个人都有自己的职责，都有自己的学业或者你的研究所在，那一个点在哪里，以经方为例那就是方证关系，那才是一个我们真正能够四两拨千斤，有所突破的地方，不论是对于中医还是我们每个人。 第四个字就是深，实际上中医和临床是非常博大精深的东西，不是说我们看了就都明白了。这个可能不仅仅是我一个人一辈子的追求，甚至是我们中医这个行业几千年来，以及未来几千年继续追求的一个非常精深的一个内涵。 我对黄老师刚才的讲座非常感慨，特别是黄老师讲的最后一句话，我觉得有一点像阅尽世界、饱经风霜归来后的那种平淡。如果你做完中医后，能够有这样的走遍世界，饱经风霜后，回到经方，回到那么简单、经典的三五味药上来，我觉得那才是一种真正的中医的升华。 最后我们掌声谢谢黄煌老师。谢谢！ 翻译：采采 谢泓智胡慧玲 校对：王婷 邵慧江 杨夷君 王春颖 陈剑城 李小荣 （本文章为黄煌老师在2017年上海市“中医经典与现代化——经方学习与应用”研究生暑期学校的讲课，由“中医家”协助整理编校。）
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发表于 2017-11-27 09:05:25
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发表于 2017-11-27 09:38:56
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