006 双肾结核误诊

芭窗夜雨

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双肾结核误诊为“肾盂肾炎”、“泌尿系感染”八年

患者，女性，26岁。
因尿频、尿急，反复发作8年，在多个医院门诊，诊断为“肾盂肾炎”、“泌尿系感染”，服用“呋喃坦啶”效果不明显。无腰痛、腹痛史，近一个半月尿频加剧，每15分钟小便一次，量极少，有时以肉眼血尿为主，伴有右侧腰部钝痛，以血尿待查于3月30日收入院。
既往患过“痢疾”、“泌尿系感染”8年。  

体格检查：
T 37．2℃    P 68bpm   BP  110／80mmHg
一般情况尚好，发育正常，营养中等。心肺听诊无异常，腹部舟状，腹软无压痛，肝脾触诊不满意，腰部未触及包块，无叩击痛，脊柱四肢无异常，无病理反射。

辅助检查：
尿常规：脓细胞(++)，蛋白少。尿24小时查抗酸杆菌3次均为阴性，酚红排泄试验15分钟3．75%，半小时5％，一小时3．75%，二小时2.5%，二小时排泄总量15%。
血常规：RBC 3.95*10(12)/L Hb 11．6g/L   WBC 4.8*10(9)/L  L 40%  Gran 60% ，血型“A”。
出、凝血时间正常。血沉21毫米／小时。
肝功能正常，二氧化碳结合力39容积%，非蛋白氮31毫克％。
胸透：左上肺少许钙化影，未见活动性病变。
腹部平片；右侧肾区见核桃大钙化影，疑肾盂结石。
静脉肾盂造影检查：静脉注入造影剂后，分别于15分钟，30分钟及72分钟拍片，见右肾盂、各组肾盏未显影。左肾盂及上组肾盏显影态稍大，功能尚好，整个肾影为8×16厘米大小(较正常为大)，左输尿管显影通畅，略为增粗，膀胱未摄入片内。 诊断意见：右肾不显影，左肾代偿性扩大。
膀胱镜检：膀胱高度充血，膀胱容量约150~250毫升，膀胱三角区可见少量“脓苔”，左输尿管开口隐约可见，右输尿管开口辨认不清，以上所见为膀胱慢性炎症，结核可能性大．膀胱挛缩不明显。

病案讨论：
山××医师：结合患者泌尿系感染病史8年，放射科X平片右肾区有核桃钙化彤，疑右肾结石，本病例应考虑右肾结石并感染，也有某些临床表现不符合，如患者无发作性肾绞痛，肾盂分泌性造影右肾不显影。24小时尿查结核杆菌三次阴性，血沉偏高，建议系统抗结核治疗后，行右肾探查术。
陈××医师：本例患者在市内有关医疗单位门诊就诊，8年均以“泌尿系感染”治疗，并无尿细菌培养作客观依据，延误了诊断。当患者尿频日量达40余次，伴大量血尿，到泌外专科就诊作肾盂分泌性造影，排除了“泌尿系感染”，诊断为晚期肾结核，教训极为深刻，当发现患者有泌尿系感染症状，尿培养无细菌生长或有细菌生长，按药敏进行系统治疗后，症状有反复者，要考虑肾结核，应及时作肾盂分泌性造影明确诊断。
武××医师：复阅肾盂分泌性造影X片，教益极为深刻，静脉推注76％泛影葡胺72分钟后，右肾仍不显影，轮廓不清，有6×3厘米之钙化致密影清晰可见，但钙化影无分层状，左肾代偿性增大约17×24厘米，上盏狭窄，变细，杯口先全消失，呈絮状，中盏杯口亦消失，排列似云雾状，下盏杯口不光滑，类虫蛀，蚕食，输尿管僵硬，扭曲，由于肾脏代偿性增大，膀胱未能摄入X片内。以上所见，提示右肾结核肾自截，左肾结核，代偿性增大，象这样典型的结核病变X线表现是很难得的，X片应妥为保存，作为教学用。
程××医师：根据肾盂分泌性造影X片看来，右肾无分泌功能，左肾各肾盂亦有结核病变，维持患者生命依靠左肾部分功能，血液生化及酚红排泄试验均提示患者肾功能不良，手术切除右肾风险较大，预后差，是否能以抗结核治疗维持，暂不考虑手术。
田××医师：肾自截这一名称给人一种安全感，故名思义所谓“肾自截”就是肾脏能将自己截掉，其实不然，只能说肾脏泌尿功能丧失，病灶仍留在肾脏内，不断排脓、排结核杆菌刺激膀胱，临床上产生尿急、尿频、尿痛，有所谓膀胱是肾脏的代言人一说是很有道理的。
本病例右肾应作切除，以达到清除病灶，改善临床症状，否则预后不良，根据×片可以判断患者只有左肾尚存部分泌尿功能，以此维持生命。右侧脓肾粘连较严重，在切除右肾时，应注意解剖肾门，避免损伤腔静脉、十二指肠。反应性急性肾功能衰竭，思想上要有所准备，要考虑作腹膜透析或血液透析。

手术经过：
患者于5月16日在连续硬膜外麻醉下，经腰部切口行右肾探查术，术中见右肾高度肿大，外观呈灰白色，有凸凹不平之硬结，肾脂肪囊和肾脏粘连致密，输尿管增粗，强直，僵硬，经仔细解剖肾门，切除肾脏及输尿管大部分，输尿管残留后腹膜部分，用石炭酸烧灼。手术完毕后解剖肾脏，见肾脏内肾盂肾盏正常解剖全部破坏，成一巨大的充满冷脓的囊腔，其中有大量干酪样坏死硬块，术中输“A”型血600毫升，术后第三天患者尿急、尿频、尿痛症状明显改善，术后第九天下床活动，小便约1～2小时一次，尿量150～250毫升，复查尿常规三次，除一次有红细胞少许外，其余二次尿常规均属正常，1978年6月3日临床治愈出院。
病理报告：右肾结核。

信心

用经方怎末治