叶天士用麻黄解析

芭窗夜雨

文 / 巴窗夜雨

叶天士用麻黄，见于麻杏石甘汤，治疗咳、哮、失音、痧疹、水肿。小青龙汤虽提及多次，是取温化水饮法，处方多去麻黄、细辛，或加石膏而用，非小青龙汤原方，是桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤证。越婢汤提及多次，但医案皆去麻黄，也非越婢汤。其它如五积散、防风通圣丸仅提及方名，未见医案。

叶氏用麻杏石甘汤，不外取麻黄宣肺之功止咳、平喘、利水。

归纳医案如下：

（1）咳、哮、失音、痧疹
1、吴（四一）咳嗽。声音渐窒。诊脉右寸独坚。此寒热客气。包裹肺俞。郁则热。先以麻杏石甘汤。（寒包热）
又 苇茎汤。
2、徐（四七）疟属外邪。疟止声音不扬。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。纳食起居如常。中下无病。但以搜逐上焦。勿令邪结。可望病已。
麻黄 杏仁 生甘草 射干 苡仁
3、某（二八）风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。
麻黄（先煎去沫五分） 杏仁（三钱） 生甘草（三分） 生石膏（三钱）
4、某 伏邪久咳。胃虚呕食。殆内经所谓胃咳之状耶。
麻黄 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁
5、某 邪郁热壅。咳吐脓血。音哑。 麻杏甘膏汤加桔梗苡仁桃仁紫菀。
6、吴（三六）外冷内热。久逼失音。用两解法。（寒热客邪迫肺）麻杏甘膏汤
7、宋（三十）先失音。继喉痹。是气分窒塞。微寒而热。水饮呛出。咯痰随出随阻。此仍在上痹。舌黄口渴。议与苦辛寒方。
射干 麻黄 杏仁 生甘草 石膏 苡仁
8、陆（二二）秋凉燥气咳嗽。初病皮毛凛凛。冬月失音。至夏未愈。而纳食颇安。想屡经暴冷暴暖之伤。
未必是二气之馁。仿金实无声议治。
麻黄 杏仁 生甘草 石膏 射干 苡仁
又 芦根汁 杏仁汁 莱菔汁 鲜竹沥 熬膏。
9、曹（二二） 肺痹。清邪在上。必用轻清气药。如苦寒治中下。上结更闭。
兜铃 牛蒡子 桔梗 生甘草 杏仁 射干 麻黄
（徐评 所列诸症。不过喘咳气逆耳。另立肺痹一门。甚属无谓。内经有肺痹之名。却非此义。当考之。）
10、王 受寒哮喘。痰阻气。不能着枕。（寒）
川桂枝（一钱） 茯苓（三钱） 淡干姜（一钱） 五味（一钱同姜捣） 杏仁（一钱半）炙草（四分） 白芍（一钱） 制麻黄（五分）
11、吴 病在暴冷而发。肌表头面不透。是外蕴为寒。内伏为热。肺病主卫。卫气分两解为是。
麻黄 石膏 牛蒡子 枳壳汁 杏仁 射干 桔梗 生甘草
12、某 气逆咳呛喘促。小青龙去桂枝芍草加杏仁人参。

（2）水肿
1、吴 平昔湿痰阻气为喘。兹因过食停滞。阴脏之阳不运。阳腑之气不通。二便不爽。跗肿腹满。
诊脉沉弦。犹是水寒痰滞。阻遏气分。上下皆不通调。当从三焦分治。顷见案头一方。用菟丝子升少阴。吴茱萸泄厥阴。不知作何解释。不敢附和。仍用河间分消定议。（湿壅三焦肺气不降）
大杏仁 莱菔子 猪苓 泽泻 葶苈子 浓朴 桑白皮 广皮 细木通
又 三焦分消。泄肝通腑。二便不爽如昔。诊脉浮小带促。闻声呼息不利。是气分在上结阻。以致中下不通。喘胀要旨。开鬼门以取汗。洁净腑以利水。无非宣通表里。务在治病源头。据脉症参详。急急开上为法。合金匮风水反登义矣。
麻黄 杏仁 石膏 甘草 苡仁
2、某 暴肿气急。小溲涩少。此外邪壅肺。气分不通。治当从风水皮水。宣其经隧。以能食能寝为佳。勿得诛伐无过之地。
前胡 蜜炙麻黄 牛蒡子 姜皮 紫菀 杏仁 茯苓皮 广皮
3、汪 肿自下起。胀及心胸。遍身肌肤赤瘰。溺无便滑。湿热蓄水。横渍经隧。气机闭塞。呻吟喘急。
湿本阴邪。下焦先受。医用桂、附、芪、术。邪蕴化热。充斥三焦。以致日加凶危也。（湿热壅塞经隧）
川通草（一钱半） 海金沙（五钱） 黄柏皮（一钱半） 木猪苓（三钱） 生赤豆皮（一钱半） 真北细辛（一分）
又 前法肿消三四。仍以分消。
川白通草 猪苓 海金沙 生赤豆皮 葶苈子 茯苓皮 晚蚕砂
又 间日寒战发热。渴饮。此为疟。乃病上加病。饮水结聚。以下痛胀。不敢用涌吐之法。暂与开肺气壅遏一法。
大杏仁 蜜炒麻黄 石膏
又 湿邪留饮。发红瘰。胸聚浊痰。消渴未已。用木防己汤。
木防己（一钱） 石膏（三钱） 杏仁（三钱） 苡仁（二钱） 飞滑石（一钱半） 寒水石（一钱半）
通草煎汤代水。

（3）喘不用麻黄。
1、徐（氏） 痰饮上吐。喘不得卧。乃温邪阻蔽肺气。气不下降。壅滞不能着右。议用宣通。开气分方法。
小青龙去细辛麻黄加苡仁白糖炒石膏。
2、戴 十二月间。诊得阳微。浊饮上干为咳。不能卧。曾用小青龙汤。减去麻黄细辛。服后已得着枕而卧。想更医接用不明治饮方法。交惊蛰阳气发泄。病势再炽。顷诊脉来濡弱无神。痰饮咳逆未已。谅非前法可效。宗仲景真武汤法。以熟附配生姜。通阳逐饮立法。真武汤去白术加人参。
3、沈（妪） 冬温。阳不潜伏。伏饮上泛。仲景云。脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚。当治其饮。不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚。因温暖气泄。不主收藏。饮邪上扰乘肺。肺气不降。一身之气交阻。
熏灼不休。络血上沸。
经云。不得卧。卧则喘甚痹塞。乃肺气之逆乱也。若以见病图病。昧于色诊候气。必致由咳变幻。腹肿胀满。渐不可挽。明眼医者。勿得忽为泛泛可也。兹就管见。略述大意。议开太阳。以使饮浊下趋。仍无碍于冬温。从仲景小青龙越婢合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏白芍 炙草
4、曹（四七） 中年阳气日薄。痰饮皆属阴浊。上乾清道。为冲逆咳嗽。仲景治法。外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
5、顾 饮邪泛溢。喘嗽。督损头垂。身动喘甚。食则脘中痞闷。卧则喘咳不得息。肺主出气。肾主纳气。二脏失司。出纳失职。议用早进肾气丸三钱。以纳少阴。晚用小青龙法。涤饮。以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法。与乱投腻补有间矣。小青龙去麻辛甘芍。加茯苓杏仁大枣。
6、某 形盛面亮。脉沉弦。此属痰饮内聚。暮夜属阴。喘不得卧。仲景谓饮家而咳。当治其饮。不当治咳。今胸满腹胀。小水不利。当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
7、某 太阳经气不开。小水不利。下肢肿浮渐上。着枕气塞欲坐。浊饮上干。竟有坐卧不安之象。
医者但以肺病刻治。于理未合。急用小青龙法。使膀胱之气无阻碍。浊饮痰气自无逆冲之患矣。
桂枝 杏仁 干姜 五味 半夏 茯苓
8、潘（三八） 远客路途。风寒外受。热气内蒸。痰饮日聚于脏之外。络脉之中。凡遇风冷。或曝烈日。或劳碌形体。心事不宁。扰动络中宿饮。饮泛气逆。咳嗽。气塞喉底胸膈。不思食物。着枕呛吐稠痰。
气降自愈。病名哮喘伏饮。治之得宜。除根不速。到老年岁。仍受其累耳。（哮喘伏饮）小青龙汤去细辛。
9、赵 支饮。胁痛咳逆。小青龙去麻辛。
10、朱（五一） 宿哮咳喘。遇劳发。小青龙去麻辛加糖炒石膏。
11、范（妪）久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。
12、程 脉沉。喘咳浮肿。鼻窍黑。唇舌赤。渴饮则胀急。大便解而不爽。此秋风燥化。上伤肺气。气壅不降。水谷汤饮之湿。痹阻经隧。最多坐不得卧之虑。法宜开通太阳之里。用仲景越婢小青龙合方。若畏产后久虚。以补温暖。斯客气散漫。三焦皆累。闭塞告危矣。（燥伤肺气水气痹阻）
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味

叶氏言“麻黄劫汗伤阳”，他对麻黄是心怀戒备！医案中用小青龙汤多去麻黄，其症见“不得卧”，是否“不得卧”即不可用麻黄或不可用小青龙汤原方？未必！《金匮要略》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。叶氏用小青龙去麻黄细辛是否合理，当重新考察。“不得卧”之一种见于心阳虚，水气凌心，“麻黄劫汗伤阳”，此种情况一般不宜用麻黄。但对于咳逆倚息之哮喘病，用小青龙汤或小青龙加石膏汤原方才是正治，当然还有大柴胡汤可选。观叶氏医案，两种情况皆避麻黄不用，难道是搞混了？

葛根汤是经方治疗外感风寒的常用方剂。《临证指南医案》未见有葛根汤记载，叶氏有言，“葛根竭胃汁”，可见，除了“柴胡劫肝阴”、“麻黄劫汗伤阳”，他对葛根也有着戒备心态。

面对流行的温病，清代医生学习《伤寒论》有种尴尬，循仲景之言，径用麻黄、桂枝剂治疗温病，病当不愈，医生反怪经方之误！想来，风温初起，病人恶寒，服用葛根汤，病人口干舌燥，大便不通，径而发热咽喉肿痛，难怪叶氏立“葛根竭胃汁”之言！

在今日临床上，葛根加石膏汤、小柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤是治疗温病的专方。此老虽创温病学说，难道亦为温病所蒙？

经方中，麻黄类方有麻黄汤、葛根汤、小青龙汤、大青龙汤、麻黄细辛附子汤、麻黄加术汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、防风通圣丸、五积散等多方，非独掌握麻杏石甘汤一方即可。

关于麻黄的用法，可参考笔者《麻黄的两种用法 》一文。麻黄的“方证相应”应用，不局限于文章中的“表证”一种，如类风湿疾病、水肿等皆有麻黄类方应用。如： 《大肿如泥麻黄汤》 《辨方证的硬功夫》 。

在此两种用法之外的第三种用法，就是“方病相应”，即把麻黄看作中医的平喘药、止咳药、抗过敏药物。当然，这样认识麻黄是危险的，笔者提醒非熟练掌握前两种用法，不要用此法，否则引火自焚，与笔者无关。在麻黄的服用上，临床有空腹不宜服麻黄的观察。

芭窗夜雨

笔者读了《临证指南医案》才恍然大悟，为何去年国家出台的流感中医防治方案，是麻杏石甘汤与银翘散的合方，皆得力于叶天士。

叶老先生倘看到今日他的学生桃李满天下，真是含笑于九泉之下！我们的高校，原来是叶氏书院。

雍乾

“叶老先生倘看到今日他的学生桃李满天下，真是含笑于九泉之下！我们的高校，原来是叶氏书院。 ”诚然！另外佩服楼主深入专研叶案的精神，仿佛看到了黄师的昨天！叶天士也是个大家呀……！

anton553

[s:180] 叶天士 真的很厉害吧 是个吴门医派的人物吧

zyd0114

最近也在看叶天士的书，参考参考。感谢楼主的总结``