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附子用法述略
张存悌
附子被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为 " 药中四维 " 。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子 " 为百药之长 " ，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌，本文拟对附子的应用作一探讨。
一，应用指征：
仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有 20 方， 37 条；《金匮要略》中用附子有 11 方， 16 条。其用附子的指征主要是 " 少阴病，脉微细，但欲寐 " ，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。
此外，仲景还强调了 " 小便色白 " 亦是少阴病特点，《伤寒论》： " 若小便色白者，少阴病形悉具。 " 吴又可释曰： " 凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。 "
南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出 " 附子证 " 和 " 附子脉 " ，颇感切当： 1. 精神萎靡，嗜卧欲寐。 2. 畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。 3. 附子脉 -- 脉微弱 ( 脉形极细，按之若有若无 ) ，沉伏 ( 重按至骨方能按到 ) ，细弱 ( 脉细如丝，无力 ) ，或脉突然浮大而空软无力。笔者以 " 微 "( 脉微细 ) 、 " 萎 "( 精神萎靡 ) 、 " 畏 "( 畏寒 ) 三字概括之。
当代伤寒名家陈慎吾 (1897 一 1972) 先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的 " 阴象 "" 阴色 " ，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功夫， " 火神派首领 " 郑钦安所谓 " 功夫全在阴阳上打算 " ，一语道尽其义。他在《医理真传》之 " 钦安用药金针 " 中说： " 予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。 "
云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证 -- 身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证 -- 身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中 " 兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手 " 与 " 兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手 " 亦十分重要，吴氏有时即是根据 " 渴喜热饮 " 或 " 口气不蒸手 " 之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可小瞧。
上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主证，即可放手使用。尤其小便清长者，常重用附子，如小便量少者，则改用肉桂。他指出：阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为，这一点提示十分重要，值得玩味。
四川范中林先生尤其重视舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征，不失为一大特色。
黄煌先生提出临床难以辨认附子证时，考察一下病人体质是有价值的。据此，笔者从神色形态及平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领：
阴寒体质： 神 -- 精神萎靡，目光无神，面带倦容。色 -- 面色晦暗或暗黄，无光泽。形 -- 形体偏胖，肌肉偏松，或有浮肿。态 -- 喜静厌动，容易疲倦，但欲寐。平素表现 -- 畏寒喜温，四肢发凉，或腰以下凉冷。大便偏溏，小便清长。口和或喜热饮。
阳热体质：神 -- 亢奋、易烦躁，焦虑，失眠多梦。色 -- 面色潮红或红黑，有油光，目睛充血、多眵，唇红。形 -- 偏瘦，体格较强健。态 -- 亢奋、好动。平素感觉 -- 口干口苦，喜凉恶热，喜冷饮。皮肤常有疮疖。便干，小便短赤。
恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解，尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机，对附子的应用提出了三条辨证依据。
l 、辨脉：以 " 脉硬有汗 " 为特征。少阴寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，通常以 " 脉徽细 " 或 " 脉沉而微细 " 为主要脉象。而 " 脉硬 " 是指脉紧，与太阳病寒邪在表，脉紧无汗相反，脉紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云： " 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。 " 因此 " 脉硬有汗 " 是少阴亡阳危证，较 " 脉微细 " 为甚，应急用附子回阳救逆。
2 、辨舌：以 " 舌色干枯 " 为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为 " 口中和 " 。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云： "( 舌 ) 干燥者，阳虚不能化津上润也。 " 而非阳证热盛，津液受劫的舌色干绛，故可用附子温阳化津。
3 、辨汗：以 " 肌肤津润 " 为特征，少阴寒化证，肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候，不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下，急下附子同阳固脱，方有生机。 ．
恽氏认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危侯，急进附子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，涣汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽 ' 回。笔者认为，这些经验十分宝贵。以上各家各有见地，综合一下，笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。
二、剂量：
张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多则用三枚。按一枚 20 ～ 25 克计算，也不过 80 克左右。
四川王渭川先生认为： " 熟附片必用至 6O 克方有疗效。 "
火神派诸家用附子多为大剂量，祝味菊用附子少则 12 ～ 15g ，多则 30g 。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在 30 克以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至 100g 、 200g 、 300g ，最多用至 450g ，笔者先前作过介绍。其附子用量，确有过人胆识，至今在云南等地仍有一定影响，据云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍： " 目前云南习用附子往往是大剂量 (100 ～ 250 克 ) ，且煎煮时间达四、五小时。 " 但王慕尼本人却 " 与此相反 " ，行医迄今近五十年，每用附子都基本上是小剂量 (10-20 克 ) ，冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其理由是考仲景运用附子，最大剂量是 " 附子三枚 " ，按一枚 20 ～ 25 克计算，也不过 80 克左右；中等量二枚；一般量是一枚 ( 《长江医话》 ) 。
三 . 常用配伍：
四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低。此是附子的最重要配伍，又称 " 仲景附子配伍法 " 。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时，最常见的配方就是四逆汤，吴佩衡更经常加入肉桂，称为 " 回阳饮 " 。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。近年来中药新剂型不断涌现，以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、芪附注射液（黄芪、附子）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）等。
张景岳依 " 善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷 " 之旨，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推为调节阴阳的代表方剂。
明·陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有麝香，增强了温通开窍作用。
王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
高手能把附子驯服得俯首听命，用它的退阴回阳之功，起死回生之力，追复散失之元阳，收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙，他说： " 我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。 " 其常见配伍如附子加磁石，温阳加潜镇，是其最常见配伍，十有七八，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋；附子加枣仁，兴奋加镇静，辛通加酸收，能调节心血管糸统植物神经之紊乱，治心动过速、早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者，他还把石膏与附子同时使用，一以清热，一以扶阳，使其各行其道。对湿温伤寒 ( 肠伤寒 ) 症见高热、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但与地黄配伍。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的，颇有创见。
现代姜春华先生亦善用附子，认为许多慢性疑难杂病，尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效，原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，亦为善用附子大家。
当代何绍奇先生用附子时，多加生姜 30 克，蜂蜜 1 两，可以减低毒性。
半夏、附子同用的机会很多，但历来有不同意见。近代习惯及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为古代 " 十八反 " 之一。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，说附子也反半夏、栝楼等，便是 " 株连 " 了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏 " 去胃之积水 " ，该方之妙就在 " 附子半夏相伍 " ， " 二者缺一，效即不佳 " 。半夏附子配用历有记载，如《千金方》之半夏汤、附子五积散；《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医通》之附子散等等，均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共 411 方，以半夏配附子方数最多，达 163 方，可见其配伍应用的普遍性了。
四 . 附子煎法：
吴佩衡用附子必久煎 3 小时后先尝，半小时后不麻口，才与它药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎 3 个小时以上）。
四川龚志贤： " 附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片 30 克以上者，必须先先煮一小时，用量在 60 克者必须先煮 2 小时，以上以入口不麻为度。 "
刘民叔： " 炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时，必依时煎足，否则发麻，令人不安。 " 在强调运用附子治痿的同时，提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间，认为 " 已成痿壁？者，再以清凉为治，即可碍阳明运化之机，致生气日促，痿疾难愈矣。 "
大剂量用附子，必须先煎 1 ～ 3 小时以上，再入它药同煎，这已经成为多数医家共识。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的 1 ／ 200 。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》）
但也有人提出异议，四川万县地区杨德全称：历代本草都认为附子有毒，内服需制后久煎，否则容易中毒。余遵前贤所言，凡用附子，必先煎一小时以上， " 但所获效果极差 " ，如曾治一少阴阴盛阳衰证，急投四逆汤，症情依然如故。余苦苦暝思，《伤寒论》四逆汤方后注云： " 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。 " 仲景明示水由三升熬至一升二合，表明时间不长，并末先煎。遂以原方 2 剂，诸药同煎半小时，药后效如桴鼓。因此，使用制附子小剂量 (15-20 克 ) ，不需先煎久煎，与它药同煎 3O 分钟即可，经过临床应用， " 未发现中毒现象，而且疗效较好。 " 当然大剂量使用时，仍以先煎久煎为好 ( 《中医杂志》 87 年 12 期 ) 。
云南楚雄州中医院王慕尼先生也认为：附子煎法仲景虽未明训，但联系整个《伤寒杂病论》 262 方，用今天的话说也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人，在这紧急情况下，再煮四、五小时又怎能救急 ? 王氏经验是，附子的剂量以年龄分四个等级， 2 ～ 5 岁用 5 克， 6 ～ 9 岁用 10 克， 1 0 ～ 15 岁 ( 及 60 岁以上 ) 用 15 克， 16 岁以上成人用 20 克。凡用附子的方剂，附子均与其他药同时下锅，加冷水用中火煎煮 15 ～ 20 分钟后，即可服第一次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，为了急救方便，可先服粉剂，继服汤剂加粉剂。具体步骤：将附片用细砂炒炮，研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人，急将附片粉 5 克开水冲服，与此同时另用复方煎剂回阳固脱，益气救急，这是治疗急证的有效方法 ( 《长江医话》 " 附子煎药方法谈 ") 。
五 . 注意事项：
研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药 30 分钟后出现，长者 1 ～ 2 小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
怎样避免附子中毒？有人提出： 1. 必须用炮制过的附子，禁用生品； 2. 严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）； 3. 严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用 18 ～ 27g ；温补脾肾阳气时，用 9 ～ 18g ；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用 6 ～ 9g 。 4. 大剂量用附子，必须先水煎 1 ～ 3 小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的 1 ／ 200 。但其强心成分经煎煮后不被破坏（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社 1979 年 12 月版）。
使用附子的 " 五禁 " 和药后 " 三问 " ：由潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。五禁 -- 面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这 5 种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦称戴阳症，可以用附子引火归原。三问是：服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。这 " 五禁 " 和药后 " 三问 " 确实具有指导价值。
附子中毒解救方法： 1. 用高锰酸钾或浓茶反复洗胃； 2. 以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之； 3. 电击转复； 4. 相应对症治疗； 5. 中药解救方为：金银花 30g ，绿豆 100g ，生甘草 60g ，水煎内服；或蜂蜜内服，每次 120g ，必要时可服至 500g 。
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