经方快餐---黄煌医案“波按”集

李小荣

经方快餐---黄煌医案“波按”集
辑录前言：该集来自于黄煌教授临证医案讨论文贴，版权属经方医学论坛，转帖请注明：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=6878。近代江阴籍经方家曹颖甫先生由其弟子姜佐景医师辑录病案加按付梓《经方实验录》风行海内。现代江阴籍经方医学奠基人黄煌教授众多弟子记录整理部分病案帖在论坛供我们学习、交流、讨论，为经方医学教学示例医案。系列例案具有选案精心、记录简明、疾病诊断明确、体质特征清晰的特点。今辑选黄波博士部分讨论案语及学习心得，我们约定俗成呼之“波按”。“波按”具有按语精辟透彻、解说系统条理、交流讨论充分的优点。需要说明的是，“波按”为即时性语录，未经黄煌教授审阅修订，不能完全代表黄煌教授本人的观点，以及偶有粗陋可商榷之处，然瑕不掩瑜，为我们学习与应用经方医学搭阶成梯！感谢黄煌教授、感谢黄波博士为经方的复兴、中医的发展所作的努力！期待黄煌教授医案集的出版！

李小荣

1、经方思路：方证相应的证不是单个症状，方证相应的证，是证据的意思，是安全有效地使用某方的证据。。经方治病针对的不是单个的症状，而是隐藏在症状背后的规律性的东西，这些规律不是虚无的病机概念，而是黄师一直所强调的客观实在的、看得见摸得着的证据，具体包括疾病和体质两个方面。
2、麻黄附子细辛汤是强壮性温阳镇痛剂，其主治并不拘泥于有汗无汗，而是针对一种体质状态，只要是麻黄体质患者伴有严重的恶寒感和极度的疲倦感时，就可使用。黄师将桂枝汤视为强壮剂和疲劳恢复剂，将桂枝加附子汤视为强壮回阳镇痛剂是非常精当的。
3、干姜与红枣乃黄师常用护胃药，且有骄味的作用。

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4、“我理解刘老使用此方（柴胡桂枝干姜汤）主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病，然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。-温小文”说得真好。
经方选方的关键为疾病与体质。此为胆囊炎、胆石症之充实性体质的患者，有“口苦、胃中胀痛等”胃炎的表现，故选用含有芩连的大柴胡汤加减方。此人身疲乏力， 可能为精神不佳，缺乏兴趣而致，也可能为当时血压偏高；患者冷食后胃中不适亦为其人敏感的表现。清热缓急后症状好转，大略正所谓古语“邪之所凑，其气必 虚”。
5、xuetu     2007-01-21 22:50
想就次病例请教黄波老师自己不明的几个问题
1为什么要去大黄？记得黄煌老师的《经方一百首》中大柴胡汤讲解中提到大黄的用处在此不在于通便，而在于泻热，大柴胡证的病人不管大便秘结或是便稀均可应用。在此为何要去掉。
2.为何要去大黄而加黄连，黄连在此起什么样的作用？黄连在黄老师的《张仲景50味药证》中主治心中烦，兼治心下痞，下利。从次病案而言好像没有上述病症。
3.赤芍在方中什么考虑？
4.言大柴胡汤去大黄加黄连，可是从实际开方中没有黄连，是遗漏吗？谢谢！

黄波     2007-01-22 23:06
1）对不起，关于黄连要补充说明一下。
该处方为首诊用方，患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻，然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连3克。
黄连主治烦，兼治痞，利。（具体请见《张仲景50味药证》）
“烦” 是有客观指征的，具体表现为注意力不集中，记忆力下降，睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适，按压后并非硬满如 石，而相对较软，此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见，故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所 苦，此可看作为“痞”证，尚且患者大便不成形，为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。
2）关于大黄
虽“不管大便秘结或是便稀均可应用”， 然而均可用是需要掌握指征的。大黄的应用确实超出了通便的范围，还有泻热、活血止血等的功效。所以《经方100首》说，不能局限于便秘一证，当根据疾病的 种类及证候特点来取舍。考虑此患者有下利特点的胃炎并非腹部按之满痛，此时泻热可加大黄芩的用量或加入黄连，而暂时不用大黄。
3）关于芍药
  仲景时代芍药不分赤白，宋代以后方有赤白之分。黄师临证运用时对于痉挛性疾病用白芍多，如舌质暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍较多。此患者有痉挛性的腹痛，又有高血压多年可能引起的血管疾病，故赤白芍一起用。

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5、张仲景时代桂没有桂枝和肉桂之分，当时的桂枝可能是桂枝和肉桂的统货。而现在药店的桂的质量差，黄师临证在用桂枝的时候通常是桂枝和肉桂一起用，尤其是当桂作为主药，主治以气上冲为特点的疾病时。
6、黄师处方：肉桂10克（后下），桂枝10克，赤白芍30克（各），枳壳10克，枳实10克，川朴12克，生甘草6克，当归12克，川芎10克，干姜6克，红枣20克。并曰此患者不能攻下，当以建中汤合活血药改善局部供血，复以枳实、川朴等解除腹部胀满疼痛之候，可谓标本兼治，药后一周，患者症状明显好转，排气多而大便畅，腹痛缓解，食欲改善。
关于桂枝加芍药汤：
桂枝加芍药汤主治腹部胀满，里急后重，腹部疼痛等，患者多有便秘倾向，大便常不通畅，腹肌多呈紧张状，腹壁一般为弹力较差，腹皮薄。此方常用于素有胃肠虚弱、胃肌无力症，胃下垂，急慢性肠炎，急慢性阑尾炎，肠梗阻，慢性腹膜炎，腹股沟疝等疾病中。
此方日本医家多用，特别是对于腹痛类胃肠道疾病，近日看到日本一资料报道，他们对于目前的夏季胃肠型感冒通用方为胃苓汤，如果腹痛严重者合用桂枝加芍药汤，恶心呕吐严重者合用半夏泻心汤。《基础与诊疗》一书说：此方是腹痛之药，见有头痛、自汗出、发热恶寒、腹胀痛等证者宜以本方治疗。
黄师认为本方是古代治疗腹痛的专方，是虚弱性患者的强壮剂。本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所谓“腹满时痛”。患者常消瘦，腹痛经常发作，其腹部肌肉不发达，故腹部扁平，按之有绷紧的感觉。

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7、慢性胃炎常用的经方有半夏泻心汤、大柴胡汤、小建中汤、解郁汤、理中汤等。
------黄师认为半夏泻心汤是慢性浅表性胃炎、消化性溃疡的专方。尤其适用于慢性胃炎见粘膜水肿、糜烂、有斑点状出血等，同时伴有幽门螺杆菌感染者。一般患者体质尚可，唇红，咽红，舌红，舌苔多见黄腻，腹泻，多伴有睡眠障碍等，常见于中青年男子。此患者慢性胃炎已有4年，虽有胃中不适感，但无恶心呕吐、舌红苔腻、焦虑等症，故本方尚不合适。
------大柴胡汤多用于胆汁返流性胃炎表现为泛酸、上腹部按之满痛者，患者体质多壮实。此患者虽形体偏胖，血脂偏高，有腹胀，然并无腹痛，且腹部肉松，稍有风吹即腹泻，平时大便稀，舌暗胖均提示患者体质较差，大柴胡汤不适合。
------小建中汤所治疗的胃病以消瘦、腹痛、大便干结等为特征，而解郁汤适用于功能性胃肠病，本例均不合适。
------理中汤是温热性胃肠药，适用于虚寒性胃肠病。患者多有分泌亢进，如多涕、多涎、多尿、胃酸多等，肤色暗无光泽，无渴感，口水多，腹胀，大便不成形，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。此患者面色暗，劳动强度大，长期疲劳，腹胀，大便稀，易泻，舌暗胖等均提示胃肠分泌亢进而消化吸收功能下降，患者胃中不适烧心感可能与胃酸分泌过多有关。加入少量附子、砂仁加强温胃的功效。因患者胃寒故喜辛辣以暖胃。
------五苓散是黄师临证治疗高脂血症和高尿酸血症的常用方，其特点是患者平时食欲旺盛，但多吃常常腹泻，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少运动，此多见于中年男子。另五苓散尚有解酒毒之功，对此案患者甚为合拍。
综上，本案用附子理中汤合五苓散加味既对病又治人，体现了经方的特色。
经方方证既可以表现为某种疾病，或某疾病的某一阶段，又可以是几种疾病的特定组合在某个体上的表现。应用时，要求我们对常用经方的主治疾病谱要做到心中有数，结合具体病例，临证细心鉴别，方能保证疗效。

耕读世家

小荣辛苦了，好一顿快餐。

johnsonqu

绝对有营养的快餐！ [s:184]

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八、黄芩主治烦热而出血，对于虹膜炎眼睛充血，咽喉充血，月经量多质稠或漏下不止，支气管扩张出血等黄师临证常重用黄芩。
黄芩对于此患者粘膜容易溃疡、皮下容易红斑等，诚为要药。
黄师称此为内有伏热型体质。
九、黄芩体质是指能够并且需要长期、安全或大剂量使用黄芩的体质类型，其主要表现在肌肉较紧患者的粘膜容易出血或充血，如唇红、舌红、目红、口腔溃疡、咽喉疼痛 充血、小便灼热、月经淋漓等情况。然而，使用黄芩时，临床对于不同系统的疾病需鉴别不同的方证，如有用三黄泻心汤者，有用小柴胡汤者，有用甘草泻心汤者， 有用黄芩汤者，有用葛根芩连汤者，还有用黄连阿胶汤者等等，这里的方证有的针对某种疾病（如甘草泻心汤等），有的针对某种体质状态（如三黄泻心汤等），有 的则可能针对某种综合征（如小柴胡汤等）。从方证理论而言，体质状态的比较需要从疾病和方（药）等角度来综合考虑。

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十、南京中医药大学黄煌教授用经方医学的思路，从经方体质学角度出发，认为原发性血小板增多症多见于瘀血性体质和阳热性体质患者中。所谓瘀血性体质即患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状，此又称桂枝茯苓丸体质。阳热性体质又称黄连解毒汤体质，表现为体格较强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗红或紫红，舌质红暗红，质坚敛苍老，舌苔薄黄或黄腻，脉象多滑数有力。腹部肌肉较紧张，按之有力或有不适感。好发症状：平时喜凉恶热，喜凉饮，易烦躁、焦虑，好动，易失眠多梦，皮肤常有疮疖，上腹部常痞闷不适，口干口苦，常有口舌溃疡，咽痛，小便黄短等。黄连解毒汤用于原发性血小板增多症见头痛、眩晕、烦躁易怒、心悸、失眠、舌红、口干者，本方能稳定情绪，改善睡眠及注意力，且有止血的功效，同时动物实验表明本方对小鼠体内血栓有明显的抑制作用。

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十一、“两目暗黑，肌肤甲错”乃使用“大黄蛰虫丸”的经典指证，是瘀血时间较长的表现，古人称之为“干血”，又称“久瘀败血”。因病程较长，患者形体也多日见消瘦，面色更加晦暗，两目呈青暗色，皮肤干燥甚若鱼鳞，舌质紫暗，因有瘀血在里，少腹部常疼痛而有硬块，或常腹满腹胀。此患者患原发性血小板增多症近七年，黑眼圈亦有多年，曾经强壮的身躯已经慢慢变瘦，下肢皮肤干燥，而常腹胀痛等，符合大黄蛰虫丸证，故黄师在汤药的基础上配合此丸药治疗。药理实验提示本方有活化纤溶系统、抑制血栓形成的效果，对于本病（原发性血小板增多症）有效。
十二、八味逐瘀汤主治气滞血瘀证，此方对于顽固性的失眠、头痛、腹痛等病症，有很好的效果，此患者有瘀血证存在，同时伴有手足冷，腹胀痛，容易生气等四逆散证，故可选用本方治疗。临床发现，适合于长期使用八味逐瘀汤的患者具有体质倾向性，我们称之为八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗，肌肉坚紧，常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等，患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。

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十三、对于慢性病的体质调理，需要医生与患者之间的默契配合。医生需要有证在方在，要有守方的自信，而患者需要对医生的高度信任，要有坚持服药的耐心。

十四、黄煌教授善于用古方治疗现代医学明确诊断而缺乏疗效的疑难病，更是擅长于慢性病的体质调理。目前找中医治疗的自身免疫性溶血性贫血多属于慢性期，属传统“虚劳”病范畴，患者多表现为面黄虚浮、神疲乏力、汗出而肿的黄芪证，同时有多汗、口渴，头痛、心悸、下肢浮肿、腹胀腹泻等五苓散证，故多用黄芪五苓散治疗本病，方证相应，疗效确切。

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十六、20070010老年痛风案：此患者为桂枝体质渐变而成的老年瘀血性体质。
桂枝茯苓丸合四味健步汤能改善全身特别是下肢的血液循环，改善皮肤的营养状况，促进下肢溃疡的愈合。本合方同时还有改善心功能，保护肾脏的功效。
十七、患者形体壮实，脸色偏红，时有心慌，手足皮肤开裂，便秘，唇暗等，乃瘀血型桂枝茯苓丸体质。因常牙龈肿痛，入制大黄更增清热活血之功。
十八、20070015迁延性咳嗽汗多案：黄师处以除烦汤合温胆汤合小柴胡汤加减方。敏感体质患者的感冒而已......此“怕冷”是患者期待关爱的表现。大家发现没有，患者症状颇多，却没有器质性疾病的诊断。
十九、20070016顽固性高血压脱发案：头痛头晕、浮肿、大便稀、小便不利等，乃水液代谢紊乱之证，故用五苓。今日患者告知服药后胃中舒适，停药则有如冰冷水之感，非热症可知。其人脸红、脱发、下肢皮肤干燥、腰痛等知此患者伴有瘀血症，故以大剂量牛膝改善血液循环，且能降压，所谓引血下行。
二十、黄师治疗更年期综合征多用此方（除烦汤）。盆腔湿热黄师用猪苓散合山栀、黄芩、连翘、黄柏等。
二十一、“心烦腹满、卧起不安，栀子厚朴汤主之”。胸口疼痛，胃中胀满，乃“胸中窒”的表现。

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二十二、对于肿瘤患者，小柴胡汤合五苓汤是黄老师临证常用之方，多配合放化疗，用于患者精神状态尚佳者。小柴胡汤乃和解法的代表方，对于某些体质尚佳的肿瘤患者来说，与肿瘤的斗争将是一场较为持久的战役，邪正双方处于胶着状态时，可用小柴胡汤来治疗，此属于 “往来寒热”的范畴。肿瘤患者放化疗时多伴有低热，淋巴结肿大（柴胡带上），胸闷恶心，食欲不振等小柴胡汤证，此方有调节免疫的功效。放化疗以后的副反应常有呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等，此与五苓散证相似，故黄师常使用小柴胡汤合五苓散治疗。
小柴胡汤合五苓散治疗肿瘤并非着眼于某些症状，而是包括疾病（肿瘤）和体质（精神尚可，将要放化疗者），此经方治疗的特色。
二十三、黄师临证常用此方来治疗那些容易紧张压力过大的患者，他们躯体症状较多，而检查无器质性病变。药后患者心情舒畅，胸闷、心悸、头痛、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘或腹泻等可缓解，饮食和睡眠均有改善，故名“八味解郁汤”。
二十四、牛膝善治下肢疼痛，肉桂6克相当于桂枝12克。

中医老薛

好，期待继续。

耕读世家

呵呵，原以为是快餐，确不道是对胃的盛宴啊。小荣兄，客气啦。

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二十五、黄师处方：怀牛膝12克，赤芍12克，丹参10克，石斛15克，枸杞子20克。此方患者2天/剂，服用两月余，药味可口，患者血糖稳定，泡沫样小便消失，下肢浮肿轻微，腰部疼痛好转，下肢有力，疲倦感减轻。此经方经济、有效、安全性凸显。怀牛膝和石斛强腰膝的效果不错 舌暗应该是赤芍的一个指征，同时芍药可以治疗疼痛。枸杞补肝肾，同时有较好的降糖作用。个人拙见。四味健步汤是黄老师自创方，主要用于糖尿病足，以及一些下肢软弱，供血不畅的中老年患者。

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26、呼吸道疾病多有胸胁部满闷不适等表现，且多与气候、环境污染、过敏等因素有关，此可视为小柴胡汤主治“往来寒热、胸胁苦满”的范畴，故小柴胡汤是黄师临证治疗呼吸道疾病的常用方，咳喘病的基本方，患者只要没有重要脏器受损，均可考虑使用。

皮肤有无光泽是反应虚实的重要依据，脸红有油光多实证、热证，而皮肤暗黄少光，则多虚证、寒证；粘膜也是反应疾病寒热的重要窗口，黄师临证多看患者嘴唇、眼 结膜是否暗红或充血来判断是否使用清热药，同时还传承苏南名医经验，要用压舌板、手电筒来观察患者咽喉粘膜，如患者咽喉暗红、充血，名曰“气火”，必须清热，多用山栀子、黄芩、连翘等。

此患者形体中等，怕风冷，吹风后头痛，属于柴胡体质患者对风冷过敏，可视为“往来寒热”，而患者胸闷不适，可视为“胸胁苦满”，患者有油光、肤白唇红者是热证，且患者月经色暗深，带下色黄，有脚气等均提示需要清热。

支气管扩张是直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。西医治疗本病的原则是控制感染、保持呼吸道引流通畅。

小柴胡汤加山栀子连翘黄柏并重用黄芩，有咯血时合三黄泻心汤，在急性期使用就有控制感染的作用，同时平时小剂量服用还能改善患者的体质状态，另外，黄师临床发现此病体质患者多肤白唇红之女性，她们长期服用苦寒药而并无不适。

桔梗、枳壳、白芍乃排痰散，黄师常用来治疗咳喘特别是支气管哮喘患者痰液粘稠咳吐不出者，用于支气管扩张患者也有保持呼吸道引流通畅的作用。

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27、过敏性鼻炎概述
过敏性鼻炎是由于受到外部刺激所产生的鼻粘膜过敏反应，典型的症状为打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等。它的过敏原种类相当多，主要有尘螨、霉菌、跳蚤、花粉等。其中以花粉所引起的过敏性鼻炎---花粉症最多，已被认为是一种大众性疾病，一般人认为它与空气污染或饮食生活的改变以及自律神经失调有关，但具体原因仍然不清。
在清楚过敏原的情况下，西医对于此病多采用“脱敏疗法”，即以逐渐注射过敏原使身体习惯的方法，此法多治疗时间长而疗效一般，还可采用抗组胺和抗过敏药来缓解症状，此多对症处理而较少能根治者。

日本汉方治疗概况：过敏性鼻炎多与水分代谢异常有关。在日本，小青龙汤、麻黄汤、葛根汤加川芎辛夷、麻黄附子细辛汤、麻杏石甘汤等麻黄剂是治疗本病的常用处方，疗效甚切。近日日本耳鼻喉科专家通过对比双盲试验发现小青龙汤对于过敏性鼻炎有效，并认为可将小青龙汤看作是过敏性鼻炎的合理病名治疗方，并发现麻黄剂对过敏性鼻炎短期疗效好，长期治疗要注意麻黄的副作用。

黄师临证经验：黄师治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷、麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散、小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。体质辨证是长期安全使用中药的重要保证，本病在麻黄剂的使用中尤显。因麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等多种药理成分，在具有良好抗炎、止痛等功效的同时，还能引起交感神经兴奋等，故有心脏病、高血压、以及慢性病的患者要谨慎使用。小青龙汤所治疗的过敏性鼻炎患者多黄肿，鼻塞、打喷嚏而局部分泌物（鼻涕、唾液等）清稀；葛根汤加川芎、辛夷多体格壮实，皮肤粗糙，平时出汗不多，肩颈部容易酸痛，头痛或头重伴有鼻塞、流鼻水清稀，咽喉不红；适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙，容易出汗、咳喘，局部分泌物色黄粘稠，咽唇舌红，咽喉容易疼痛，多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等；八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒，鼻腔粘膜容易充血，常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝，可伴有咽喉不适，胸闷腹胀等；使用于玉屏风散的患者多汗而浮肿，容易感冒，稍受风冷则鼻塞流清涕等；过敏性鼻炎因对于花粉、尘螨以及风冷等过敏，此可看作柴胡证“往来寒热”的范畴，故可使用小柴胡汤治疗，可加入生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。

本案分析：小儿过敏性鼻炎是儿科的常见病。根据体质辨证，此患儿形体壮实、脸色偏暗可考虑使用麻黄剂，鼻中堵塞感、夜间打鼾、呼吸时鼻中声音清晰可见，这些是过敏性鼻炎鼻塞的表现；小儿汗出较多，鼻中有黄浓鼻涕，感冒时首要症状咽喉疼痛，舌黯红苔腻等为热证，故选用了麻杏石甘汤加清热药治疗，半夏、川朴等能增强小儿消化吸收功能，黄师临床常用半夏厚朴汤加味以治疗那些舌苔厚腻的厌食小孩，药后随着食欲的增进，他们的性格也将渐渐变得活泼起来。

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28、黄波：从胡希恕先生经验看大柴胡汤合桂枝茯苓丸的运用
胡希恕先生将大柴胡汤合桂枝茯苓丸灵活运用于以下疾病中：

1）呼吸系统疾病：如支气管哮喘见胸胁苦满、呼吸困难、心下急、口苦咽干、大便干燥者。
2）消化系统疾病：如a无黄疸型肝炎见胸胁苦满、心下急，微烦欲呕，肝区疼痛，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥者；b十二指肠溃疡见胸胁疼痛，胃脘不适按之疼痛，咽干思饮，大便干，舌尖有瘀斑者。
3）心脏疾病：如a冠心病见胸部灼热疼痛，气短、动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，头胀痛，失眠，大便干，舌苔干，脉弦滑者；b房室传导阻滞见恶热喜凉、失眠，心慌，纳差，胃脘疼痛，心区隐痛，手足麻木，口苦涩，小便黄，大便干，脉结代者。
4）脑部疾病：如a脑梗见半身不遂，麻木不仁，走路不稳，口干思饮，大便干，血压高，苔腻脉弦滑者或头晕不起，烦躁不得眠，半身不遂，睡眠不佳，胸胁苦满，感觉热气上冲，舌红苔黄腻脉弦滑者；b脑震荡后遗症见头晕头痛，颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，心烦躁，心下毒，手足冷，眠差，大便干结，舌尖红苔白，脉弦滑数者；c头痛、蛛网膜炎、椎基底动脉供血不足见眼睛模糊不能用眼，心下气上冲感，耳鸣，发热头痛，两太阳穴法发胀，腰痛，腿外侧疼痛，手足心热，苔白脉沉弦者。
5）其他：如顽固性失眠见经前腹痛，白天虽有头晕脑胀然而思维清晰，咽干，脉沉实而无明显憔悴者。
另外，胡老还用大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎见腹痛身热无汗，少腹剧痛，拒按，舌红苔黄脉弦数或有少腹疼痛，口苦咽干微恶心，大便干，舌苔黄脉弦滑者；大柴胡汤合抵当汤治疗血小板减少性紫癜曾腹痛腹泻紫癜而人日渐消瘦，曾服用蓖麻油后便出大量污血而腹痛止、紫癜消而人胖后复发伴见大便干燥，常少腹疼痛，烦躁，舌紫苔黄者。
胡老病案：
王××，女，55岁，家庭妇女。从汽车坠下，住某医院一周始终昏迷呕吐，抽验骨髓（李小荣注：当为“脑脊液”）结果：脑有积水微量出血，后转另一医院，认为不能速愈，今回家疗养。后乃邀我往诊，脉弦实有力，舌苔黄厚，二便不利，余如上述，与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏，服一剂自能活动，与食已不吐，但仍头痛晕，继服七八剂诸证尽已，无任何后遗证。
胡××，女，22岁，73l医院会诊病人。慢性肝炎多年，肝功一直不正常。近查肝功：GPT 2810单位。症见肝区痛，大便燥结，先与四逆散合当归芍药散加丹参、茵陈，服6剂后症缓，因便仍干改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸，连服10余剂GPT降至500单位。又改服大柴胡汤合大黄牡丹皮场加茵陈10数剂，肝功恢复正常。（《中国百年百名中医临床家丛书---胡希恕》）
心得：
1）大柴胡汤合用桂枝茯苓丸等具有清热、保肝利胆、促进胃动力、抗凝、降脂、解痉止痛、镇静等功效。胡希恕先生运用此方所治疾病谱包括支气管哮喘、无黄疸型肝炎、十二指肠溃疡、冠心病、房室传导阻滞、脑血管疾病、妇科疾病等。黄煌教授还将此方用于急慢性胰胆疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、红细胞增多症、便秘、肥胖等的治疗。

2）根据方证相应规律：疾病谱越宽的处方，提示此方的使用对于患者的体质要求越严格。对于慢性病的调理，适用于使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的患者大都体质较壮实，面色多红或暗红、也有暗黄者，皮肤干燥或起鳞屑，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张，或脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛，多伴有嗳气、恶心或呕吐，头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。
本人（黄波）验案
笔者年前治疗一九十岁老妪，有高血压病。因摔跤后下肢疼痛，不能下床，希望能为其解除疼痛便秘之苦。观其虽年世已高，疼痛万分，然体格壮实，精神尚佳，脸色红润，声音洪亮，心下按之疼痛不适，腹胀，下肢皮肤干躁，舌暗红苔黄腻，脉滑数。此较典型，处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸后便通而下肢疼痛亦迅速好转。

李小荣

二十九、关于五苓散：五苓散是全身的水液代谢调节剂，也是黄师临床治疗肿瘤的常用处方。对于肿瘤患者，特别是放化疗后出现的口渴，但所饮不多，或喜饮热水，腹泻，同时伴有小便量少，浮肿倾向，严重的是出现腹水、胸水等使用五苓散可以缓解症状，即缓解口渴感、使大便成形，还可以消除一些头痛、头昏、肌肉跳动、心悸等精神神经方面的症状。
此患者的疾病与其长期的暴饮暴食、嗜食味精等有较大关系。酒后患者多出现口渴、呕吐、头痛头晕、腹泻等，多五苓散证；而嗜食肥甘厚腻、多食味精等亦可出现口渴而不欲饮，腹部胀满不适、腹泻等，常出现五苓散证；所以，黄师临证常用五苓散治疗那些长期暴饮暴食而腹大腰圆、腹部按之不痛而大便偏稀者的脂肪肝患者。
三十、关于猪苓汤：猪苓汤主治小便不利、涩痛、尿血而渴欲饮水者。黄师将猪苓汤作为泌尿系统疾病的专方来使用，此为泌尿生殖系统的水液代谢调节剂，常用来治疗急慢性膀胱炎、肾盂积水、泌尿道结石、前列腺炎、阴道炎、宫颈糜烂、多囊肾等。阿胶是止血药，因此患者无血尿，故不用。有报道用此方治疗间质性膀胱炎尿频、尿意急迫症候群疗效甚切。
三十一、关于四逆散：合用四逆散也是可以的，咖啡猫猫的分析已经得到了黄师的认可。
四逆散是古代的解痉止痛剂，并能缓解心理压力所导致的躯体症状。此方的疾病谱比较宽，在泌尿生殖系统疾病中，四逆散对于尿失禁、泌尿系结石、泌尿道感染疾病所表现出来的小便窘迫、欲便不能、伴有腹痛腹胀等有很好的疗效，还能治疗心因性阳萎等。此黄师在其著作中已有论述。

李小荣

三十二、钱某（孤立肾病案）
根据岳美中先生用黄芪糯米粥治疗小儿肾病经验，黄芪对于肾病的治疗是有效的。对慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病等表现的浮肿而乏力疗效较好，另外，黄芪对消除蛋白尿也有作用。

对于体胖腹软浮肿的黄芪体质患者的肾病固然可以使用黄芪，而对于体瘦的桂枝体质患者是否可以使用小剂量黄芪呢？

从张仲景用黄芪的经验来看，黄芪有三个剂量段：黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。可知：对于浮肿的黄芪体质患者可以大剂量使用，而对于虚劳不足的桂枝体质也可以使用黄芪，只是剂量需要减小，黄师临证常用15-30克左右。

黄师认为能食而无力是黄芪证的特点之一，对于营养状态不佳、感觉疲惫乏力的桂枝体质的肾病患者，只要没有明显的腹胀是可以小剂量使用黄芪的。

袁建国

很好的。

heili

还有吗?

杏林游女

谢谢无私奉献，大医精诚

李小荣

三十三、关于目睛充血
目睛充血是一个症状，要解析这个症状，必须要结合疾病和体质两方面内容。首先需要我们鉴别诊断出患者的疾病以及判断出患者的体质状态，两者不可偏废，然后再去探寻一张既能对疾病有效，同时又能对体质安全的配方。
目睛充血主要包括红眼和眼底出血两个方面。让我们先来了解一下其病因。红眼的病因很多，生理性原因如酒后，盛怒或情绪激动时的眼睛发红，病理情况下最常见的是炎症，包括细菌、病毒、衣原体等而引起的结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、沙眼病发急性感染，虹膜睫状体炎、眼内炎等，全身传染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等都可引起眼睛的炎症和充血。外界的非细菌性刺激因素如花粉、灰尘等可引起过敏性结膜炎、角膜基质炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎等过敏性疾病；眼内压或眶内压力增高可引起血液循环障碍而局部淤血，常见于闭角型青光眼急性发作期，眶内占位性病变。外伤和局部新生物也能引起红眼。
眼底出血指脉络膜或视网膜出血，其与血管壁状态、血液成份以及血流变化均有密切的关系。常见的病因，包括眼部病变和全身系统性疾病两个方面。眼部病变有炎症性如视网膜脉络膜炎、视乳头炎等，视网膜血管病变，高度近视而致的黄斑变性出血，眼外伤、视网膜撕裂等。全身系统疾病包括糖尿病、高血压、动脉硬化，血液病，颅内疾病如视乳头水肿、蛛网膜下腔出血等，急性发热及感染性疾病如疟疾、肺炎、败血症等，另外系统性红斑狼疮，药物如某些抗凝药和青霉胺等均可引起眼底出血。

目睛充血的选方治疗
研究不同体质患者在具体某一疾病中的方证表现是经方研究中非常重要的内容。下面结合黄师经验，谈谈“目睛充血”在不同体质患者中的选方治疗，仅供大家参考。
目睛充血常见于以下体质及方药
1)实热性体质：防风通圣散体质，大柴胡汤体质，三黄泻心汤体质
防风通圣散可预防春天的温病，对于病毒性结膜炎、感冒、肺炎、流脑等可以参考使用；
大柴胡汤适用于形体壮实、食欲旺盛的中老高血压、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、高血粘度患者的眼病；
三黄泻心汤适用于出血性疾病的防治及感染性疾病的治疗，如蛛网膜下腔出血、高血压、某些血液病、败血症等患者的眼部出血的预防和治疗。
2)瘀血型体质：桂枝茯苓丸等
桂枝茯苓丸能改善血液循环，降低血粘稠度，对于高度近视而致的黄斑变性出血，眼外伤、视网膜剥离、撕裂等血液流变学发生异常的眼部疾病有很好的作用。
3)风热型：多用小柴胡汤加山栀子、黄柏、连翘等
小柴胡汤在目睛充血中可用于病毒细菌性以及与免疫性相关眼病的治疗。如细菌、病毒、衣原体等而引起的结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、沙眼病发急性感染，虹膜睫状体炎、眼内炎等，全身传染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等，急性发热及感染性疾病如疟疾、肺炎、败血症等，另外系统性红斑狼疮患者疾病迁延，低烧缠绵，属于小柴胡汤“往来寒热”的范畴，故亦可使用小柴胡汤治疗。
4)湿热型体质：龙胆泻肝汤、清利湿热方等
湿热型体质，其人一般体格较强健，营养状况较好，面部有油光，易目睛红肿或多眦，唇舌暗红，皮肤可见搔痒、发红或流黄水。其人常自觉口渴，身热而沉重。小便量少色黄，常有尿路感染，见尿频、尿急、尿痛等。常有关节红肿热痛，或下肢的浮肿，妇人多见带下量多色黄，舌苔多薄黄或黄腻。
在眼科疾病中多表现为两眼充血明显而分泌物粘稠而味重量多，呈淋漓状，多见于眼部的细菌、病毒性感染，如结膜炎、角膜炎、沙眼等。
5)水饮上冲：五苓散，苓桂术甘汤等
目红充血可看作桂枝所主的气上冲范畴，故五苓散等苓桂剂有使用的机会。常见疾病有垂体肿瘤、急性青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、青少年假性近视等，具体表现为眼睛充血而疼痛不适，伴有头晕头痛，恶心呕吐，动悸，口渴而小便不利等。

李小荣

三十四、八味解郁汤乃黄老师的经验方、常用方，对于有胸闷、恶心、忧郁、食欲不振等忧郁症、更年期综合症、神经症的特别是女性患者，服用后能舒畅心情，同时饮食和睡眠均会有改善。临床病案录：
1、储某女42岁，体型匀称，皮肤白。2004年9月18日初诊时，由于父亲刚去世状态不佳，抑郁，情绪低落。有慢性咽炎，慢性胃窦炎伴黄色瘤。心下堵塞感半余年。胃痛有水感，易返清水，咽喉有异物感。口易吐涎沫，大便偏稀。易醒。有痛经，月经量少。舌淡暗红，苔薄。处方：柴胡10白芍12枳壳12生甘草3制半夏12川朴12茯苓12苏梗12川芎10生姜3红枣12。服药一周后即感胃痛堵塞好转，以后原方服用，感觉甚好。近来由于天气寒冷，又感不适，2005年1月13日复诊。证见剑突部按压疼痛，大便干结，梦多，易烦躁，舌红。冬天多热证。改方为栀子厚朴汤合半夏厚朴汤：山栀10川朴10枳实10制半夏15茯苓20苏梗12连翘20生姜3红枣6。
2、江某女35岁，体型匀称。 2004年11月13日初诊时，感觉胃不适，胀气感，同时有恶心。腰酸背疼，睡眠时好时坏。舌淡红苔黄。处方：制半夏12川朴10苏梗12茯苓12柴胡6 白芍10枳壳10生甘草3干姜6红枣10。半个月后直接来抄方，自觉药后心情舒畅多了。见其面色由黄转红润。
“有是证用是药，有是证用是方”是永远不变的灵魂！

李小荣

三十五、[波按]此患者肌肉较结实，体力精神尚可，非虚证可知。肌肉结实而荤食后过敏不适、大便干结、舌暗红等，考虑体内有多余的积滞，故选用大柴胡汤；下肢静脉曲张、曾有子宫肌瘤等提示瘀血的存在，故合用桂枝茯苓丸，含有桂枝、桃仁、大黄的处方有桃核承气汤之意，能治疗“其人如狂”的疾病，对神经系统有稳定作用。患者虽诸多症状，多为敏感所致，以半夏厚朴汤降低敏感度，可治咽喉不适，老有饥饿感等。此颇有怪病多从瘀、从痰治疗之意。此方大而作用面宽，小剂量使用能调整患者体质状态。

anton553

[s:180] 黄波的东西真的都是干货！[s:180]

chezhan

跟着小荣学习走，就能见着黄老师的真经

fl192

很高兴再看到此帖,谢谢小荣兄的无私奉献.

longhl

学习了,谢谢.[s:184]

李小荣

三十六、此案能很好地体现经方方证相应的思想，分析如下：
脸色黄暗，痤疮，很长时间才能消退，月经淋漓，色暗淡，腹部隐痛不适，舌暗淡，此乃由传统经验支撑的使用当归芍药散的指征，胆结石、胎位不正、月经不调、痛经、痤疮等乃当归芍药散常治疗的疾病类型，故此患者乃典型的当归芍药散体质；同时患者有痤疮、月经时有血块，大便干结，腹部隐痛等又是使用桂枝茯苓丸的指征，痤疮、痛经、痔疮等乃桂枝茯苓丸常治疗的疾病类型，故此患者也存在桂枝茯苓丸瘀血性体质。综上，此患者可以看成是当归芍药散体质合桂枝茯苓丸体质的结合体。
经方合方使用也是经方医学研究的重点，希望大家重视。

李小荣

三十七、并非桂枝体质患者才能用桂枝，脸红（气上冲）、多汗、心慌等乃使用桂枝的指征。
试将处方作如下解：
葛根芩连汤可以用来治疗糖尿病，乃本案的基本方，适用于体格壮实的糖尿病腹泻患者，多伴有头昏痛、项背强、面红、烦躁、失眠、脉滑数、舌暗红苔黄等症状；
（葛根）桂枝、白芍、甘草---（腰背不适）自汗出、气上冲、心悸；
（葛根）桂枝、赤芍、怀牛膝---腰背部不适，腰腿部麻木或疼痛；
黄连、桂枝、甘草---面红、心悸、烦躁等。

李小荣

三十八、黄师处方：姜半夏20克，茯苓20克，陈皮10克，生甘草3克，枳壳20克，竹茹10克，山栀12克，川朴10克，干姜6克，红枣20克。并告知患者此病名 “创伤后应激障碍”，多由精神刺激引起，痛苦而不会致命，中药治疗有良效。并嘱咐患者抛开一切顾虑，享受生活。通过心理疏导及药物治疗一周，患者感觉已经恢复，能够正常上班，神情安定，头晕及胸中窒闷感已经不明显，食欲好。此药便宜令患者吃惊，价格与疗效形成鲜明的反差。

李小荣

三十九、黄师认定此乃肾结石的典型表现，处以解痉排石方：柴胡20克，枳壳20克，赤白芍10克（各），六一散20克（包），当归12克，川芎12克，茯苓20克，猪苓20克，泽泻20克，桂枝10克，丹皮10克。药后四天，患者大痛，排除结石如米粒大，腰痛，小腹坠胀感好转。
结石解痉止痛，改善局部供血是关键。

云出岫

非常感谢！

kevinrn

学习了，谢谢！

李小荣

40、羟基脲对白血病患者的白细胞、淋巴细胞有抑制作用，是治疗慢性淋巴细胞性白血病的常用药。然其副作用很大，中医认为羟基脲为苦寒药，患者脸色偏暗，指甲偏黑，两眼眶色素沉着，手臂色斑增大等与服用羟基脲有关，不能使用活血化瘀药。对于慢性淋巴细胞性白血病的经方治疗的思路，主要是配合西药发挥作用，同时减少西药产生的副反应。柴苓汤乃临床使用的基本处方。凡是淋巴系统的疾病多处于柴胡带上，属于小柴胡汤所主的“胸胁”部位，常使用小柴胡汤治疗，现代药理研究发现，小柴胡汤有免疫调节的功效，对本病有效。羟基脲为苦寒药，长期使用会对机体产生损害，患者多会出现食欲不振、口渴、心慌、眩晕、腹泻等副作用，五苓散能减轻此症候，现代药理研究也表明，此方有免疫调节的功能。
在经方医学中，有很多时候是要针对疾病用药的，且患者症状有显隐，不容易把握，而疾病则发生、发展、预后、转归比较清楚。
疾病是客观的，有其发生发展的规律，而人是疾病的载体，也是客观的。以此用方有效而安全。黄师发现，柴苓汤就是体质尚可的白血病患者的常用处方。
可惜的是，对某些疾病的常用安全有效处方还没有很好地展开研究。

李小荣

41、受四川名中医范中林先生用四逆散加桔梗治疗一慢性膀胱炎启发，黄师认为，尿频尿急尿痛，与泄利下重无异，用四逆散是对证之治，临床常将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明显小腹部窘迫，并有上腹部拘急等患者。另师兄杨大华也有此经验。
可参考《经方100首》。

李小荣

42、排痰散即金匮排脓散，具体请参考《经方100首》。
慢性支气管炎，迁延难愈，多属柴胡往来寒热的范畴，可用和法；
本病咳嗽，咯痰，胸部不适等多为胸胁苦满，亦为柴胡所致；
小柴胡汤原主治中的“往来寒热、胸胁苦满”也是呼吸道疾病的常见症状。
黄师临证凡见咳嗽气喘类的疾病，只要疾病在早期，全身状况尚好，身体重要脏器没有受损，就使用小柴胡汤。

李小荣

43、服用大剂柴胡剂后患者大多能出汗，而汗后症状多有缓解。
急性发作关节僵硬较甚时，多需此量（20g），缓解期适量减少，长期服用当嘱咐患者检查肝肾等功能。

李小荣

44、体瘦，脸色暗而缺乏光泽，贫血，舌暗，局部营养状况差等。---此患者乃炙甘草汤体质。

李小荣

45、关于荆芥连翘汤体质的探讨
      荆芥连翘汤是为日本一贯堂医学解毒证体质患者的调理方。年轻人痤疮患者多见此体质类型，患者可有其他如鼻炎、鼻衄、扁桃体炎、中耳炎等头面部化脓性疾病。
      黄教授认为本方的体质要求是：体格较强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，唇红，咽喉充血，怕热，皮肤容易起毛囊炎，易烦躁、焦虑。此体质患者多湿、多热。
        唇红肤白等内有伏热体质患者固然多见此体质，而多湿多热的南方，由于光照及气温原因，皮肤多色较黄暗，亦多见此方证患者。
        本案患者来自南方，虽脸色黄暗而有光泽，咽喉充血，亦有鼻衄，痤疮色红化脓，月经粘稠，眠差易醒，舌红等可见患者属于火热体质。
        黄师强调疾病诊断对体质判断的重要性，体质在某种意义上就是几种疾病的叠加。故本案可以看作，患者痤疮、鼻炎、脱发、鼻衄等是火热之荆芥连翘汤体质的疾病表现。

李小荣

46、麻黄附子细辛汤是强壮性温阳镇痛剂，其主治并不拘泥于有汗无汗，而是针对一种体质状态，只要是麻黄体质患者伴有严重的恶寒感和极度的疲倦感时，就可使用。

李小荣

47、经方治疗失眠的特色在于整体治疗，是通过体质的调整来缓解躯体症状，改善抑郁焦虑等不良情绪，从而改善患者的睡眠的。

------八味解郁汤乃黄煌教授临证常用经验方，由半夏厚朴汤和四逆散合方组成，用来治疗那些抑郁症或者具有抑郁倾向的患者的浑身不适，主要以自觉浑身酸痛乏力伴有咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛等症状表现突出的状态，患者症状甚多而检查多无重大器质性病变。

------根据临床运用八味解郁汤的经验发现适合长期服用本方的患者具有明显的体质倾向性，我们称之为八味解郁汤体质，试描述如下：患者形体大多中等或偏瘦，脸色偏黄而缺乏正常的光泽，大多血压偏低，性格内向，心情容易压抑，比较敏感，容易恶心呕吐，如刷牙时候、或看见秽物时，或精神压抑时容易出现恶心，易于晕车等。容易胸闷不舒，手足常冷，咽喉异物感，容易腹胀腹痛，矢气后方觉舒适。小腿容易抽筋，大便或干或稀不定，或头痛，或身痛而无定处。女性有乳腺小叶增生或经前乳胀、痛经等。舌质淡润，舌体胖大而有齿痕，舌苔白而不厚。容易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁、疼痛等，症状多随情绪的影响。多呼吸系统，消化系统，心脑血管系统，精神神经系统疾病。

李小荣

48、【黄波】兴奋与抑制的对立统一---阳虚体质患者的失眠分析

现象：老年大学某老太，素有睡前喝茶的习惯，某日住亲戚家，睡前未喝茶水，虽感头昏重、精神萎靡，然整夜未眠。

病案一（史老师经历）：多年前的秋季，史欣德老师参加学校运动会，细雨蒙蒙，体格较壮实的她参加了铅球比赛，此后出现失眠，多日不愈，某医曰为虚，然服用补益药后不效，遇到黄老师，曰感寒也，后自服麻黄甘草汤后即睡。此后，史老师常以葛根汤治疗体格壮实患者受寒后项强而半睡不睡，效佳。

病案二（黄老师验案）：某女，54岁。形体较充实。患者因失眠十余年加重一年于2007年9月29日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者入睡困难，且入睡后一到两个小时即醒，醒后烦躁，需要坐起来方感舒适。月经去年底至今未来。大便干结，2天/次。手心热，饥饿后胃中不适，冷食后方感舒适，时有泛酸。黄师根据患者形体较壮实，腹部不适，烦躁，手足心热，汗多，便秘等处以大柴胡汤合栀子厚朴汤：柴胡10克，制半夏12克，黄芩10克，枳壳20克，白芍20克，制大黄5克，山栀子12克，川朴10克，干姜5克，红枣15克。10月8日复诊曰药后症状改善不明显，大便较通畅，而入睡仍困难，两下肢莫名不适感，药后困倦，下腹有下坠感及动悸感，神气不安定，夜尿多，4-5次，晨起小便不容易控制，脉沉，舌暗淡体胖大苔薄少。黄师细细观察患者脸色缺乏光泽，形容憔悴，换方处以麻黄附子甘草汤合桂枝加龙骨牡蛎汤合甘姜苓术汤：生麻黄6克，制附片6克（先煎），生甘草6克，茯苓12克，白芍12克，白术12克，干姜6克，肉桂6克（后下），龙骨12克（先煎），牡蛎12克（先煎），红枣30克。药后十天再诊，患者笑容满面，告知睡眠明显改善，能安睡，神气定，且服药后月经至，诸症皆有减轻。

讨论：传统的中医理论认为，失眠乃“阳不入阴”。史欣德老师及其研究生对失眠有深入的研究，她们通过对文献的研究发现其中有两种比较特殊的失眠类型，阳虚和感受寒邪导致的失眠，因阳虚而没有力气进入阴，因寒邪堵住道路而阻碍了阳进入阴，治疗时采用温阳散寒的方法。

经方医学不讲求病因，而是从患者所表现出来的客观指征入手，将疾病分成若干类型，即若干种不同的体质状态，如桂枝体质、柴胡体质、黄芪体质、附子体质、麻黄体质、半夏体质等。

失眠患者多柴胡、桂枝、半夏等体质类型，而麻黄、附子等能让人兴奋，药理研究证实它们可增加心率及每搏输出量，使血管收缩、血压上升等，使自主活动增加，呈觉醒脑电波，并使活动量增加，具有兴奋脊髓等的功效，对骨骼肌也有兴奋作用，故一般认为失眠患者使用后会加重失眠。

然而，在人的神经系统中，大脑是最复杂的一个部分。将大脑比作人体的司令部，而大脑皮层细胞则好比是司令员。大脑皮层细胞的活动十分复杂，虽然归结起来只有“兴奋”和“抑制”两种状态，但这两种状态的转换过程却极为复杂，因“兴奋”和“抑制”这两种作用在大脑皮层细胞里相互对抗，相互制约而又相互统一，在一定条件下又可以相互转化。它必须保持一定的平衡，人才能进行日常的活动和适应复杂的环境，才能使人维持觉醒或睡眠状态。如果这种平衡状态被打破，或其活动规律受到干扰，应该抑制时不能抑制，而仍然维持兴奋状态，这就引起失眠。

如果说是大黄、黄连等体质患者是在夜间该抑制时不抑制而导致白天疲劳、该兴奋时不能充分兴奋的话，那么，麻黄、附子体质患者就是白天该兴奋时不兴奋而导致的夜间该抑制时不抑制。所以在治疗上，前者需要使用苦寒的抑制神经的药物，如黄连、山栀子、大黄等，而后者当使用兴奋神经的药物，如麻黄、附子等。

脸色暗黄、形体较壮实的麻黄体质患者多对寒冷等反应较迟钝，案一史老师的失眠，一定会伴有精神萎靡、身体困重等，这些症状在她看来是司空见惯的，不会特殊关注，其实这才是关键，才是疾病的着眼点。案二患者处于更年期，烦热、多汗、月经等此属于更年期的表现，皆因患者雌激素水平下降而致。大柴胡汤合栀子厚朴汤对于患者胃部反流有好处，而对于患者这一特殊阶段的体质没有改善作用，所以药后对患者的失眠少效。细察患者形体较实，脸色黄暗而缺乏光泽，形容憔悴，容易关节疼痛，脉沉等，又处于特殊的更年期阶段，考虑当属麻黄、附子体质，处以麻黄附子剂让患者白天能充分兴奋，从而夜间患者大脑细胞得到了明显的抑制，故睡眠明显改善，体质改善，月经来。

不仅体现在失眠上，黄师用麻黄附子剂治疗抽动症的经验也反映了这一思路。

以上提示我们，治病不要仅从疾病本身着手，被现代的思维定式所左右，而要遵循我们古人执简御繁的辨人的思路，从患者的体质入手，很多疑难问题将会迎刃而解。

李小荣

49、经方能治疗癫痫，常用的方如桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等，其中使用柴胡加龙骨牡蛎汤的机会甚多，清代医学家徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。此患者烦躁易怒、大便干结难解满足桃核承气汤“少腹急结、其人如狂”的指征，故与柴胡加龙骨牡蛎汤合用。此案可以看出经方治疗癫痫的特色在于它不仅能够控制癫痫的发作，同时还能改善患者的精神和躯体症状，减轻西药的副作用，提高患者的生活质量。

经方中

少见的好帖，学习中。

云出岫

经方论坛真是越办越好了！感谢黄波博士！09版医案的刘按、崔按，也都相当的细致入微、丝丝入扣。版主和各位同道积极互动，好一片浓厚严谨的学术氛围！

李小荣

50、形体壮实、脸色暗红，第一感觉此患者并非虚症，观其曾用处方皆为补气养阴之品而患者服用后更为难受。对患者说不能服用补药后深得他心，他对我说他服用人参后头昏疲劳更甚。体壮脸红之人多为实热或淤血体质，据其下肢走路疼痛以及皮肤干燥淤血指征明显，且伴有心慌胸闷，大便干结等，故当时使用桂枝茯苓丸合四味健步汤加减以改善患者全身的血液循环，用药剂量较大（其中桂枝12克，赤芍20克，怀牛膝20克），作用直接，故而下肢血液循环很快改善，疼痛消失，走路正常，同时本方能消除心肺局部的小血栓，改善局部的血液循环，故患者自觉气喘明显好转，此药每剂4元5角，对于治病，此老百姓多能承受。此次考虑患者需要长期服用中药，以调整体质状态，体质的调整多遵循多靶点、小剂量的原则，循序渐进。患者有高血压，气喘等基础毛病，且腹部按之充实有力，满足用大柴胡汤的体质要求，故此次选择大柴胡汤合桂枝茯苓丸，此方具有解痉、消炎、通便、降压、改善血液循环等功效，靶点多，疾病谱广，为临床所常用。