浅谈麻黄汤证

李国栋

麻黄汤是发散表实之方，用于肌表阳气壅滞，不得宣泄之发热恶寒一身尽痛之证。说麻黄汤是发散风寒之剂，实为误解。
麻黄汤证的病机，是体实之人感受外邪时没有及时采取保护措施，以致体表津液壅滞，不得宣透，形成郁而发热的状态。以寒邪犯表为例，初始体表发凉，无热畏寒，是表阳轻伤之象。此时若及时增衣覆被或近火取暖温复表阳，就能解其寒。若不及时采取措施，其表现会由无热畏寒发展至发热恶寒，再增衣覆被或近火取暖，已不能解其寒。发热恶寒的病机，是由表阳受伤，贴近人体表皮之津液，由津液变为水湿而停蓄于体表。里部津液外运，壅浮于肌表与邪交争，太阳气实不得宣透，形成津液壅滞于肌表的状态。津液壅滞而不能正常运行，则由正气变为客邪，出现正邪交争的局面。其机制是正气趋于表部，欲祛邪外出，但太阳、厥阴俱实，实则腠理不开，津液愈加壅滞，体温愈加升高，正气循表愈加受遏，人体愈加恶寒，出现“身大热，反欲得衣”的证状。体温升高是津液壅滞运行不利，形成郁而发热的局面。头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，是邪实刺激所致。
病证自发热恶寒起，体表发烫，焉有寒邪外束肌表之理？麻黄汤证阳气闭郁，津液壅滞于体表，变为邪气阻滞正气运通，则身热恶寒。郁滞愈重则发热愈重，发热愈重则恶寒愈重。邪热不除，则恶寒不去。而不是寒邪束表。寒邪束表，体表温度应当低于人体常温，此证体表发烫，怎么会是寒邪束表呢？
太阳伤寒证，病因一般是人体遭遇风寒外袭，在病发之前，应先是身体畏寒。畏寒时皮肤温度应凉，若及时加衣覆被或近火取暖，可以缓解畏寒怕冷的症状。若已经病发，其病机是太阳卫气与厥阴荣气一并郁滞，津液郁滞于表，则郁而发热。同时因津液郁滞不运，而变为邪气，阻滞气血正常运行于体表，出现体表邪气郁阻而正气运通不利的状况，从而发生恶寒怕冷，加衣覆被近火取暖也不能解其寒的症状。查《伤寒论》全文，只有“表证”、“表未解”之言，而无“表寒证”、“表寒未解”之语。虽只是一字之差，此差别可谓影响甚大。其影响在于，对于表实证的治疗，出现治则上的失误。表实证应当发汗泄表，麻黄最堪此任。而以温散寒邪为治则，就往往忽视麻黄的功用，或以麻黄辛温助阳为惧，轻易不敢用之，以致错失应用麻黄的的机会，造成疗效不佳、疗程延长的状况。
人之身体，无论表里，何部正气不达，何部就会温养失给，出现寒凉的感觉。如《伤寒论》第176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。”脉浮滑，是表里俱热之象。表有热、里有寒，是指病人的感觉。表有热，是因里部邪热外蒸所致，虽表热但邪气不在表，不影响正气在表部的运通，所以表部不恶寒。里有寒，是里部津液壅而致郁，变作邪气阻遏正气运通，遂觉里有寒，或可出现喜食热饮，或喜热敷胃脘部，最易迷惑医患两家，误以为胃中有寒。
表实郁热，应发散实邪，麻黄性辛温，最善开鬼门，对表实无汗者，需伍以桂枝，解肌发表效力方著。若用辛凉苦寒之药，必致寒凝滞邪，或引邪入里。临床常见麻黄汤证患者，发热恶寒初起，患者服用清热解毒剂或服用小柴胡颗粒剂等，导致病程延长者。
08年夏季曾治疗一位患者，室内温度30度，患者全身包裹一毛巾被，发热恶寒，头疼无汗，脉浮紧。医者在其室内汗流浃背，衬衣湿透，患者却不敢开冷气。与其麻黄汤一剂愈。这能说其恶寒是人体温度与外界温度的温差问题吗？更不能说是寒邪束表。所以“读书贵在存疑，小疑小进，大疑大进。”

李国栋

为什么字体会自动变大？字的大小我怎么就总是控制不了呢？

崇景

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东方123

估计还是你设置的问题，没碰上过

黎小裕

李老师，看到这个帖子之后，有些疑惑想请教您：
文中提到：其机制是正气趋于表部，欲祛邪外出，但太阳、厥阴俱实，实则腠理不开，津液愈加壅滞，体温愈加升高，正气循表愈加受遏，人体愈加恶寒，出现“身大热，反欲得衣”的证状。
这里为何是太阳，厥阴俱实，而不是只是太阳实，无关厥阴之事呢？

文中提到：太阳伤寒证，病因一般是人体遭遇风寒外袭，在病发之前，应先是身体畏寒。畏寒时皮肤温度应凉，若及时加衣覆被或近火取暖，可以缓解畏寒怕冷的症状。
身体畏寒。畏寒时皮肤温度应凉，李老师这个时候是否就是属于寒邪束表的阶段呢，这个阶段没有处理好之后病情就发展为麻黄汤证的太阳，厥阴俱实之阶段？

文中提到：里有寒，是里部津液壅而致郁，变作邪气阻遏正气运通，遂觉里有寒，或可出现喜食热饮，或喜热敷胃脘部，最易迷惑医患两家，误以为胃中有寒。
此条如何来辨别呢，因为多数医家都是辩证为胃中有寒，这个和胃中有真寒，他们两者之前有无细微的之处呢，是从脉象来还是舌苔或者是症状来辨别呢？

文中提到：其病机是太阳卫气与厥阴荣气一并郁滞，津液郁滞于表，则郁而发热。
这里是否可以说卫气属太阳，营气属厥阴？

李国栋

“一阴一阳谓之道”。表部气血相和，就是荣气与卫气相和。没有太阳，就没有厥阴，反之也是，没有厥阴，也就没有太阳。太阳与厥阴，是道的关系。所以太阳强，必厥阴弱，反之，厥阴强，必太阳弱。
麻黄汤证与桂枝汤证所表现出来的荣卫状态应该是相反的。桂枝汤证是荣弱卫强，麻黄汤证就应该是荣强卫弱。不是说麻黄汤证的卫气比桂枝汤证的卫气弱，而是麻黄汤证自身的荣卫状态是荣强卫弱。荣气强则吸附力强，津液被吸附进脉管，故表现为脉紧、腠理闭而无汗。卫气强则疏发力强，津液被疏发出脉管，故表现为脉缓、腠理开而有汗。所以，太阳与厥阴俱实的说法不妥。

畏寒时的状态，可以说是寒邪束表的状态。
胃中有真寒，一定有吐利。白虎汤证“里有寒”，实际上是里有水湿阻遏血液循环，局部失养，故局部感觉寒。
荣气属阴，卫气属阳。荣卫和则表和。荣弱卫强或荣强卫弱，都是病理状态。

黎小裕

李国栋:“一阴一阳谓之道”。表部气血相和，就是荣气与卫气相和。没有太阳，就没有厥阴，反之也是，没有厥阴，也就没有太阳。太阳与厥阴，是道的关系。所以太阳强，必厥阴弱，反之，厥阴强，必 .. (2012-08-06 17:46) 

经过老师这样一说，感觉明白了很多，中医有个叫实则阳明虚则太阴，那是否也可以来个“实则太阳，虚则厥阴”，“实则少阳，虚则少阴”呢？因为他们都是一个相对的状态，而且麻黄汤是发散表实之太阳方，而桂枝汤是血虚有热之厥阴病方，他们一虚一实，刚好都是表证中很具有代表性的方子，这些胡思乱想都是发散性思维作怪，还望李老师海涵

李国栋

你说的很好。三阳证为实证、热证，三阴证为虚证、寒证。能分辨表部、里部、中部等人体三个部位之阴阳证候的表现，就能分辨三部合病与三部并病等人体综合部位之阴阳证候表现，治疗大法也就明确了。这样在临床上就能避免犯原则性的错误，诊疗水平就会随着临证经验的积累而扎扎实实的得到提高，成为一名“入细医生”。