转成都中医大“陈潮祖教授临证辨证要诀”一文

紫草根 · 发表于 2009-11-16 11:42:58

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此文乃成都中医药大学泰斗陈潮祖的入门弟子所撰，非常值得一读
【我想把原文上传，但是提示我“附件格式不对...”现我从pdf文件格式复制而来。可能有个别地方在转换格式是会发生错误】：

陈潮祖教授临证辨证论治要诀
陈建杉江泳
(成都中医药大学，四川成都610075)
摘要：根据全国著名老中医陈潮祖教授临床思维，从陈老临证擅用“病机三要素”、“重视人体固定
的组织结构及流通的基础物质”等方面阐释了其辨证要诀，并总结了陈老诊治的“治法十二诀”和“处方
要诀”，以便中医后学之士学习应用。
关键词：陈潮祖；辨证论治；要诀
中图分类号：R241：R45 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2008)02-0008-03
吾师陈潮祖教授临证数十载，师于临床诊病，
思维活跃，辨证准确，往往一般疾病只在几分钟内
则可得出结论，确定治法；对于疑难杂证则反复推
敲，思路清晰，每每切中病机要害，常获良效。吾
师治学严谨，其毕生心愿乃希望后起中医之辈能体
会中因临证精要，发扬中医，故常于我们细说其通
过几十年临床体会所得出的辨证论治要诀，并教导
我们若能熟记，于临证时能跃然而浮于脑海，则对
辨证颇有裨益。我们忠师之教诲于临床时根据对其
辨治要诀的体会去思考，所获颇丰。故忠师之“中
医学者断不能思想保守，当互相交流心得，以利中
医学术的发展”之旨，遂将师之辨治疗要诀整理发
表，以飨同道。
1 临床辨证要明病机，必抓“病因、病性、病位
三要素”
中医治病与西医治病有所不同，西医是以理化
检测所获资料为其依据，决定治疗方案；中医则是
应用望、闻、问、切四诊，望其形色、闻其声音、
问其症状、察其脉象，根据四诊所得证象色脉分析
其致病机理，作出结论，这一结论就是病机，然后
根据病机确定治法，选药组方。故中医治病以辨证
论治为其特色，辨证的关键在于确定病机，论治的
关键在于确定治法，因此辨证论治贯穿着理、法、
方、药4个环节。辨证是否准确，直接关系到治疗
的成败。
盖病机是指病变过程中不同阶段的致病机理，
是对四诊所获得材料进行去粗取精，去伪存真，由
表及里，由此及彼的分析归纳，综合病因、病位、
病性得出的结论。任何疾病，必然要出现一系列相
应的证象，这些证象不是孤立存在的，它们之间具
有有机的内在联系，共同反映着疾病在一定阶段上
的阴阳失调，脏气盛衰，气血津液升降出入和盈虚
通滞，筋脉和经隧的弛张变化等病变本质，这种内
在联系的概括，就是病机，古人则称为“证”。因
此病机的确立，首先应从病因、病位、病性着手，
此三者谓之病机三要素也。
1．1 明辨病因之内外及入侵途径
大凡病因当分外因、内因及不内外因，即陈无
择三因学说是也。言其外因，不外乃外感六淫也，
即风寒暑湿燥火，诚如《素问-至真要大论》云：
“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”；内因则指
内伤七情，即喜怒忧思悲恐惊是也，故《灵枢-口
问篇》日： “夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，
阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐”。而虫兽刀伤种
种则皆属不内外因。
外感六淫有因气候突然变化，风、寒、燥、热
突袭，从口鼻而入也；也有居处庳湿，湿邪内侵皮
毛肌肉也，也有感受空气中致病物质(所谓疫疠毒
气)也。而肺为娇脏，位居最上，主司皮毛，开窍
于鼻，所以外邪入侵，肺系首当其冲，此即叶天士
所云：“温邪上受，首先犯肺”。然大气之病邪不仅
可从口鼻而入，其他窍隧皆可致之：由肌肤毛窍侵
入者有之，从五官七窍侵入者有之，从前后二阴侵
入者有之，因此究其外因感受途径，切不可仅言肺
窍，机体窍隧众多，不可不辨。再察内伤七情，皆
由自身情志变化所致，或因抑郁，或因惊恐，或因
愤怒，或因狂喜等导致经脉挛急而致五脏功能紊
乱，气血津液流通失司是也。而不内外因则乃虫兽
金刃直伤皮毛肌肉，局部破损，气血郁滞也。无论
外因、内因或不内外因，皆以导致人体固定的组织
结构和流通的气血津液精失常为病理改变。
1．2 以六经、三焦、脏腑经络等“多种定位模式”
确立病位
辨证除论病因外，还须辨明病位，病位指疾病
发生的部位，任何疾病都发生在人体的一定部位。
即使涉及范围很广，证隋表现较为复杂的疾病，就
其某一阶段的病变而言，也必然侧重于某些部位。
古今定位模式甚多，以脏腑定位者有之，以六经定
位者也有之，卫气营血定位者亦有之，三焦辨证者
也有之。然一种定位模式相对单一，如六经辨证主
要侧重于提示病位深浅的发展过程，其言泛泛；单
一的三焦辨证则更是抽象，只能了解大概的上中下
的病位区分；而卫气营血辨证则仅可了解疾病的发
生发展与气血津液的相对关系，不能确定在脏在
腑；脏腑辨证虽相对具体，但在反映气血津液精的
定位上又有所欠缺。因此，欲定位准确，则当多种
定位模式相结合，常用而又相对准确的定位模式是
以五脏六腑为主体，结合卫气营血辨证，即以脏腑
及气血津液精确定病位，从而确定准确的病机与治
法。其实，此种辨定病侈的模式，早在《内经》就
有所论述了，其在诸多篇章都详细论述了脏腑和营
卫气血失调的致病机理。如《素问·调经论》云：
“五脏各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，
调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在
肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之
骨”。
1，3 辨别病性— — 明阴阳之纲，别气血津液通滞，
辨经隧之弛张增损
病性即指疾病的性质。决定病性的因素有二，
一是以八纲辨证审其阴阳盛衰确定寒热温凉，二是
察其气血津液精的盈虚通滞，升降出入，确定虚
实，此乃辨流动的基础物质与功能的属性。《内经》
强调辨阴阳的属性，认为脏腑、气血、表里、上
下、物质基础与功能活动之间，都能相互协调，达
到阴平阳秘，才是正常状态；反之，则为病理状
态，因此辨病性首先当别阴阳，如《素问·阴阳应
象大论》日： “察色按脉，先别阴阳”； “审其阴
阳，以别刚柔”。在辨虚实方面，要明确无论外因
还是内因还是不内外因致病，都会影响气血津液精
的流通及正常生理功能，因此当辨明气血津液精是
太过、不及还是不通、太通，并结合病位辨证，察
其具体在何脏何腑，在气在血等，方可明辨病性之
虚实。在气机升降方面，《素问·六微旨大论》说：
“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，说明体
内气血津液的运行，反映了升降出入的形式，而气
血津液能够不停的升降出入，则需五脏的协同合
作，所以五脏的功能活动和基础物质的运行，都反
映了升降出入的运动形式，如果发生病理改变，即
要出现气机逆乱，升降出入失常。
尤须特别指出的是，古往今来，对于确定病
性，只注意了上述所论流通的基础物质和基本功能
的属性，对于组织结构方面则鲜有论述，造成长期
以来中医只言功能，不言固定的组织结构的误区。
人体是由皮、肉、脉、筋、骨五种固定的组织构成
的。其中筋膜是将五脏六腑，表里上下联成一体的
组织，五脏经隧都是由筋膜构成，是供气血津液精
升降出入的管道系统。经隧稍有改变，就会影响期
气血津液输泄失常，成为病态。故《素问·调经
论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血
气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”。经隧
发生病变，不外痉挛(紧张)、松弛、破损、硬化、
增生五类病变。而筋膜的弛张等变化与风寒暑湿燥
火六淫、刀损虫伤等因素及气血津液精的盈虚通滞
都密切相关，如筋膜受寒则收引，受湿则松弛，气
血不足则筋膜不荣而痉挛或松弛，或虫兽刀伤等直
接破损皮肉筋膜等，因此外来致病因素在发生病理
改变时，除应辨别基础物质的变化外，尤须辨别筋
膜经隧的弛张变化，此方乃辨证之大纲也，才能反
映中医学辨证定性的观念。
故欲确立准确的病变机理，当以病因辨证求
因，脏腑辨证定位，八纲辨证定阴阳，气血津液辨
证定虚实，并审察经隧的弛张变化，即结合致病的
因素，流通的气血津液精、固定的组织结构3个方
面进行分析，才能确定病因、病位、病性，病变本
质，得出正确的病机结论，故云：病因、病位、病
性乃病机三大要素也。
此外，了解疾病传变的规律，也是分析病机应
该考虑的另一方面。《内经》对于疾病的传变，总
结了两条规律：一是风寒之邪，从表人里，反映了
外感疾病由表人里，由腑人脏，层层深人的传变规
律；一是五脏之间，相互转易，又提示了内伤杂病
的传变形式，因此临证只要抓住这两条规律，有利
于正确估计疾病的发展和预后。
2 欲治病求其本，需明“人体由流通的物质基础
与固定的脏腑经隧两大部分支撑”
2．1 血络与三焦膜腠是流通的基础物质(气血津
液精)环流五系之路
人体是由肝系筋膜构成的经脉，将五脏、六
腑、五体、五官连接，组合成为心肝脾肺肾五系；
再由肝系三焦膜腠将五系连为一体，上连脑外筋
膜，成为五脏六腑、十二正经，并由脑外筋膜为其
中枢，协调五系。五系之中，心系血管是营血环流
全身上下内外之路；心包(脑膜)一系之三焦膜
腠，是卫气、水津环流全身上下内外之路。其中心
系血络是营血环流之路，人尽皆知，务庸质疑。惟
心包(指脑膜)与三焦有无形质，存在争论，加之
环流脉外津气论述不详，难明其理。事实上三焦膜
腠，遍布全身，既不属表，也不属里，位居一切组
织及表里之间，故属半表半里。表里津气从此出
入，上下津气从此升降，既是外邪入里必由之路，
也是祛邪出外途径之一，所以又称为少阳为枢。
三焦是卫气升降出入之路。《素问·痹论》云：
“卫气者，水谷之悍气也，其气懔急滑利，不能人
于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散
于胸腹”。所谓皮肤之中，分肉之间、肓膜、胸腹
等等，都是三焦组成部分，卫气运行其间，才能温
煦形骸。卫气生发于肾，取资于脾，源出于肺，是
下焦肾气、中焦谷气、上焦清气三者合称，后世所
称阳气、真气，实卫气之别名也；上中下三焦生发
之气皆称为元气者，盖卫气来源于肺脾肾三脏故
也，即指肺系吸入之清气，脾胃生化之谷气，肾系
生化之精气也。卫气行于三焦，是五脏功能活动的
动力、源泉，外则护卫体表，防御邪侵；内则固摄
营阴，不使外泄；上则行于巅顶，温煦元神；内则
充于五脏，不使衰竭；津血得其气温，才不凝涩。
三焦也是水津升降出入之所。《素问·经脉别
论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气
散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四
布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常
也”，指出水液从口摄入以后，由脾运化(肠道吸
收)，上输于肺，再经肺气宣降，使水津敷布于表，
下行归肾，复经肾阳蒸化为气，阳得阴济，气才不
致化热；渗入脉内，血才运行无滞。水液能够敷布
全身，除需五脏协同合作以外，惟此通道是赖，故
《素问一灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水
道出焉”。
综合上述，脏腑形骸能获阳气温煦、阴津濡
泽，均须凭借三焦为其通路。它与肺系吸清呼浊之
气道，心系环流之血管，肝系输送胆胰之胆管，脾
系传导水谷之胃肠，肾系流通精水之经隧，共同组
成五大网络系统，成为气血津液升降出入及摄纳清
气、水谷与输泄废物之路。少阳三焦虽是津气运行
通道，津气摄纳、生化、运行、排泄，却赖五脏协
同合作。所以气血津液精的盈、虚、通、滞都与五
脏功能盛衰息息相关。
2．2 治病之本需要以通调气血津液和舒张固定的
脏腑经隧为要
盖病机既由病因、病位、病性三要素构成，与
致病因素、流通的气血津液精、固定的组织结构相
关联，施治之际则当以消除病因，调理功能，补充
或衰减、流通气血津液(所谓通调也)以及舒张五
脏经隧为其治疗要旨。具体而言则是考虑以下7个
方面：
①结构系统与生理功能的整体联系，即五脏六
腑与五官、五体功能的生理病理关系；②五脏之间
的协同关系，即根据五行之生克原理，五脏之间相
互促进制约，相互影响，而又以肝之所主筋膜而连
成一个整体；③ 五脏功能与基础物质之间的关系，
即五脏功能与气血津液精的摄纳、生化、贮调、输
泄等的代谢关系；④基础物质之间的依存和转化关
系，即如何协调气血津液精之间的相互依存和相互
转化；⑤脏腑功能与基础物质的升降出入：脏腑功
能和气血津液精都反映升降出入的形式，五脏气机
的升降出入，实际就是气血津液精的升降出入，脏
腑气机的升降出入障碍，必然反映气血津液精的代
谢失调，气血津液精的升降出入失调，亦将导致脏
腑功能障碍；⑥五脏六腑宜通的生理病理特点：气
血津液精等基础物质在脏腑系统中的通调适度，乃
保障人体正常生理状态的基本条件，若其流通受
阻，发生郁滞，即可形成气滞、血瘀、津凝、痰
结、饮停、湿阻等病理环节，从而影响脏腑的正常
功能，故五脏六腑宜通；⑦五脏经隧的弛张：外感
六淫、内伤七情、虫兽刀伤，气血津液精的盈虚通
滞，皆可导致经隧挛急或松弛，因此除应注意上述
6个方面外，注意观察五脏经隧的弛张变化(如痉
挛、松弛、破损、增生、硬化等)同样重要。
3 临床谨记“治法十二诀和处方要诀”
临床效果的发挥有赖病机——治法——选方诸
多方面的环环相扣，病机的确立，是为论治奠定基
础。论治之要在于确定治法，治法是根据病机拟定
的治疗方案，是指导制方的理论依据，是辨证论治
的重要环节，是联接病机与方药的桥梁，是方剂发
展到一定数量时总结出来的组方规律，再反过来指
导配方。临床若能熟诵治法、处方口诀，于临床疗
效的提升大有裨益。
3．1 治法十二诀
早在《内经》对治疗原则就进行了详细探讨，
如“治病必求于本”；“谨察阴阳所在而调之，以平
为期”；“逆者正之，从者发治，寒因寒用，热因热
用，塞因塞用，通因通用”等。师反复研习《内
经》、《诸病源侯论》等著作，并根据临床体会，总
结了十二个原则，即：①治病求本，谨守病机；②
病从浅治，迟则难医；③阴阳消长，治宜详审；④
调理升降，以平为期；⑤病位不同，治法有别
病性不同，施治自异；⑦邪正盛衰，攻补异趣
微者逆治，甚者从治；⑨宜通宜塞，斟酌其宜
因势利导，驱邪外出；⑩标本缓急，有常有变
处方用药，当遵常法。
3．2 处方要诀
⑥
⑧
⑩
④
当注意有时一个病机治法下可供选择的方剂有
多个，则当反复琢磨，选择最能针对病机治法的方
药进行加减，如此则理法方药方能一气呵成。根据
陈老平时用方经验，总结要诀如下：①选药宜精，
详斟细酌；②成方加减，紧扣病机；③配伍协同，
相反相成；④ 药物炮制，影响功效；⑤煎服调护，
贯穿始终。
(
· 10· 成部中医药大学学报 2008年
作者简介：陈建杉，男，1972年6月生；讲师，医学博士；研究方向：伤寒六经辨证规律、四川名中医学术流派研究