南京跟黄煌老师见闻

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    从南京回来两个月了，印象最深的是路边高大的法国梧桐树，灼热的太阳，和老城区随处可见的古建筑。当然，我此行的目的主要是学习，那些老老少少讲着当地方言来到诊室的病人，也印在了我的脑海中。在整理跟师笔记的时候，眼前时常浮现出他们的影子，当然更多的人是在记忆中遗落了。

    百闻不如一见。虽然之前见过黄老师，但看他看病，还是第一次。黄老师的学生很多，这次我们网友又凑热闹过去不少，所以抄方的人不是一般地多，分列坐在检查床两侧，颇有群医会诊的气势。黄老师察色，观神，按腹，检腿等，夹杂着问诊，我们在下面就运笔如飞，或者敲击键盘，生怕漏过一点该记的内容。

    在腹诊方面，黄老师基本是每个病人都做。一般是让病人站起（也有坐着的），然后一手扶背部，一手用四指进行按压式触诊，基本是用指尖或指腹向里按压，力量较大。按的速度较快，从上腹开始，至脐周，下腹完成。发现老师没有特别注意观察病人的表情，以指下的感觉为主。我们则明显看到病人有时有不适或痒的表现。这个发现使我很高兴，因为我以前基本是让病人躺在检查床上腹诊，有时会比较费时，对于女性病人有时会不便。最近回来后实践了几次，感觉还不错，准备以后就用这种方法作为腹诊的主要姿势了。

    黄师的问诊也很有特色。很有针对性，不是面面俱到。从他的问诊，大致可看出他的看病思路。对于初诊的病人先问“您哪里不舒服”，这点可能医生们都差不多。然后看看检查报告（多数病人已有明确诊断），根据疾病，结合望形体，望面色，察舌按脉，按腹，就有一个大概的方证判断了。之后是为了验证这个方证判断而有目的的问一些内容。但有些时候，我并不很明白他的选方思路。这些只好自己回去琢磨了。

    问诊的第二个特点是很重视过去史，也就是在时间方面拓展了内容。比如一个常见的问题是“你会不会晕车，会不会恐高，以前有没有过”。这个问题学过体质学说的都知道跟半夏体质有关，黄师常在开温胆汤之前询问，但我以前不会有意识的问这些内容。这使我认识到，对体质的判断，有些现象是有高度特征性的，即使是以前出现过，也不应遗漏。

    在空间方面，黄老师也很注意问病人“还有什么别的病”。病的组合在判断方证上也很重要。包括问你父母，甚至你爷爷奶奶有哪些病，因何原因去世等等。

    另外，在跟老师门诊的过程中，对于对病用方有了进一步的体会。比如两个前后来就诊的干燥综合征病人，虽然症状表现不一样，后一例也不怎么典型，但是都开了黄连阿胶汤原方。

    黄老师的病人也有一些是我们闻所未闻，包括他自己都没有治过的。这时少了经验的支持怎么办呢？还是根据体质，根据类似病的治疗经验。比如有一个感冒后得了副牛皮癣的小孩，根据面暗等寒证表现开了五积散。有的时候用方也不是全依据经验，会有意地用一些没有用过的方。比如一个日光性皮炎的病人用了消风散原方，黄波说他跟了老师这么多年，都没有见他用过这张方。再比如一个神经性呕吐的病人，曾有肠镜后泄下得减的经历，用了大黄甘草汤，合半夏干姜散。“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”说明古时有用此方治疗类似疾病的经验。可如果不是亲身经历，真不敢相信老师会只开两味药。所以我感觉到，黄老师的思想是很开放的，他没有固步自封，无论是面对新的疾病，还是熟悉的病，他有时都会变换思路，进行新的尝试。门诊所见，老师用的比较多的有温胆汤，栀子厚朴汤，解郁汤，柴加龙牡汤，桂枝茯苓丸，大柴胡，小柴胡，五苓散等等。附子，黄芪类方用得不多。也就是说，我有时眼中的寒证，黄师判断为热证的比较多。

    以前我没用过或用得少，而黄师常用的有薯蓣丸，荆芥连翘汤，五积散等。但总的说来，黄师的用方范围其实不大，常用的也就五六十张方的范围，主要是《经方使用手册》里的方。这也使我振奋：把这些方研究透了，就可以应付大部分疾病。

    黄老师不是神仙，也不可能病人一诊就百分百有效，有些一诊效不好的，黄老师变换思路还是很快的。常见的是柴加龙牡和温胆汤互换。

    最后说一点我的感想：要想完全进入黄老师的思路，基本上是很难的。聪明勤奋如黄波，跟师四五年，有时的选方也跟黄老师不一样。因此我觉得，追求“亦步亦趋”不可取。我们最终的目的是自己独立诊病，那么我们主要还是要从思想方法和理论入手，掌握方的大概治疗范围，包括疾病谱，体质倾向，症状组合之类。对于一个具体的病人，黄老师开出方之后，要仔细考虑老师开方的道理，但自己遇到同样的病人，则不一定开同样的方，但一定要有自己的依据。因此，我们要学对自己有用的东西，该怀疑的地方也要怀疑，不理解的时候就先放在一边，不可盲从。只有经过了质疑和实践的检验，才能真正成为自己的东西。

  又及：由于自己水平有限，以上对黄老师思路的理解可能有不当之处，请各位指正、补充。

何运强

曾强观察的很细致,思考也很深入!我们跟老师学习,重要的不是一方一药,而是学习老师一些独到的诊疗思路和纯熟的处方方法.从而开拓视野,取长补短,亦步亦趋是万万不可的.我想这也是老师对我们的希望.

anton553

[s:4] 我的问诊一般是面面俱到的，我想很精准的处方，可是这样子可能一个早上看不了几个病人，而诊金也没有提高呢 [s:6]

anton553

还有 这样会使得一些急躁的病人产生厌烦心理 [s:6]

p007

不知道 何时能目睹黄老师面容

zure

引用第2楼anton553于2009-09-20 20:55发表的  :
[s:4] 我的问诊一般是面面俱到的，我想很精准的处方，可是这样子可能一个早上看不了几个病人，而诊金也没有提高呢 [s:6]

我跟你差不多，也是面面俱到型的

anton553

我个人认为 详细的问诊还是会有收获的 ，特别是对于初级的医生来说，我体会到这样做能够总结出一些临床经验来－－－－－比如通过详细的问诊，经常会发现一些寒热虚实属性相互矛盾的症状或体征同时出现在一个病人身上，有时我们不知取舍，是舍舌从症还是舍症从舌？舍脉还是舍舌？－－－－试验性治疗后病人的反应让我们对初起的去伪存真、去粗取精的思辨过程的正确与否给予了一个真伪的验证！－－－－这样通过一段时间的磨练、病例的积累过程，以后则逐步过渡到抓重点、抓主要线索的看病模式，则看病效率逐渐提高、看病时间逐步缩短、辩证水平也逐步娴熟起来。。 [s:3]  [s:4]
你说你一开始不仔细的问诊，仅凭一两个症征就能确定病性吗？你自己再多挖掘一些临床症候线索也许就对初起的判断产生了怀疑，练就火眼金星的功夫是需要时间和病例数的积累的！量变到质变的过程，在起初就要打好基础，问诊不能草草了事 [s:4]

城里娃脑

站立式的腹诊方式由于膈肌下压和直立式腰腹肌和下肢肌的紧张这些都能对腹腔施压,从而使得许多隐匿的腹诊体征得以显露,加上比较方便省事,所以黄老师便如此如此.这是我的理解!

黄老师的诊疗思路一直都是在围绕着"方---病---人"这一诊疗三角模式,"未识方证,先辨药人"也是自始至终贯彻的原则,黄老师十分重视现代医学的病的认识,哪些病[现代医学诊断的]变现出来的证可以用此方,哪些病表现出来的证却不能用此方,有些病表现出来的方证极为不明显,甚至出现与此方相反方证却依然用此方,有些药征是结合现代药理学的研究成果来用,有时候还真有让人摸不着头脑的时候.

总而言之,最后发现黄老师就是在"方---病---人"这个诊疗模式上用工夫,所以能如庖丁解牛\\批隙导窾\\触类旁通\\左右逢源!原来对诊疗三角认识有很大的偏差,但是这次南京之行后,则有豁然顿悟之感!

仆本恨人

一直在等楼主的文章，今天终于看到了。

maixue

善

zhanganiu

学习了，分析得很细致，希望能有机会能跟黄老师学习

johnsonqu

整理的很好，楼主真是有心人阿！

liu6513

听过黄师的一次讲座，黄师说：不讲道理，只讲经验。吾辈明白是为不讲空道理，只讲真经验。实令人鼓舞感动。

diuidugg

[s:179]  [s:184]

贾李军

名医是成就英雄的行业，凡欲成大医者，仁心仁术不可缺，我想大家跟师学习不仅仅学到了丰富的临床知识，更应该学会怎样成为一位受人敬仰的医者。学会怎样设身处地为病人着想，先做人，后做事，顺事做人方成大气。

红豆杉

额。学习了。

沉着@冷静

[s:184]

yyurwo

学习了

wqpzm

站式腹诊与平卧式（不踡下肢），有相似之处。

太原中医42

好好学习天天向上