对《温病条辨》中禁用升麻、柴胡的看法

城里娃脑 · 发表于 2009-6-18 17:25:08

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□ 陈秦英　《浙江中医杂志》 2008年第04期

《温病条辨》(以下简称《条辨》)一书中禁用升麻、柴胡的条文计有五处，后世医家受《条辨》中禁用升麻、柴胡条文思想的束缚，在临床上治温病多不敢大胆使用。为此，笔者提出自己的一些看法。
　　
　　1 《条辨》中禁用升麻、柴胡的来源
　　
　　吴鞠通论治温病，主要是继承叶天士的经验，如其友征保所写的序中说：“吴子鞠通……近师承于叶氏，而远追踪乎仲景。”吴氏在《条辨》中所用方药有相当大的部分，采自叶氏《临证指南医案》。叶氏在《临证指南医案·幼科要略》的疟门案里引用了林北海重刊张司农《伤暑全书》的序文中“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之说。因而他在医案中畏用柴胡，吴氏承袭叶氏之论竟明文禁用。自张元素《医学启源·用药备旨》谓升麻，性温，味辛微苦，气味俱薄，浮而升，阳也。后世多视为“升提药”。吴氏也持类似的观点，故在《条辨》中亦禁用升麻、柴胡。并将升麻、柴胡同羌活、防风等辛温解表药同例看待，列为温病禁药。
　　
　　2 关于升麻、柴胡性味的商榷
　　
　　吴氏在《条辨》上焦篇16条指出：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。……禁升麻、柴胡……”吴氏认为，太阴温病，不可发汗，……升柴属辛温刚燥之品，……故禁用升、柴以防发汗助热伤阴。如在此条按语中谓：“若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎?”故认为升、柴属辛温之品。
　　升麻的性味，《本经》谓：“味甘辛。”张元素则谓：“性温，味辛微苦。”王好古谓：“微苦，微寒。”李时珍谓：“气味甘、苦、平、微寒。”《别录》云：“甘苦、平、微寒。”可见，惟张元素的观点稍有不同外，诸论均持类似的观点，认为升麻属辛凉的性味。查阅几乎所有的《中药学》教材都将升麻列为辛凉解表药类，均记载为“辛甘、微苦、微寒”。据《全国中草药汇编》的现代药理研究，“升麻有解热、镇静作用”。因此，实践证明升麻属凉性而不属温性。由此看来，认为属于辛温者是一种误解。
　　柴胡的性味，《本经》谓：“味苦，平。”张元素谓：“味微苦，性平微寒。”李时珍说：“气味苦，平。”《别录》云：“微寒。”《日华子本草》云：“味甘。”可见诸论均持类似的观点，认为柴胡属凉性而不属温性。查阅几乎所有的《中药学》教材都将柴胡列为辛凉解表药类，均记载为“微苦、微寒”。据《全国中草药汇编》的现代药理研究，“柴胡煎剂对实验性发热的家兔有解热作用”。因此，实践证明柴胡的性味属苦凉而不属辛温。由此看来，认为属于辛温者也是一种误解。
　　综上所述，升麻、柴胡并非属辛温之品，温病并非禁用升麻、柴胡。可见，吴氏的观点并非正确。吴氏的不同观点，在于“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”［1］。如朱武曹氏在评注吴氏在此条禁升麻、柴胡时说：“此等处皆深得仲景意，而人不解此久矣。”故将升麻、柴胡同羌活、防风等辛温药同例看待。后世受此影响，在临床上多自束手脚。故讨论升麻、柴胡的属性，对于临床发挥其作用无疑是有积极意义的。
　　
　　3 关于升麻、柴胡升提作用的商榷
　　
　　升麻、柴胡升提之说，始于张元素《医学启源·用药备旨》谓升麻：“气味俱薄，浮而升，阳也”；谓柴胡：“气味俱轻，阳也，升也”。因而后世多视升、柴为“升提药”，如明代医家张景岳及近世医家张山雷等，均持类似的观点。吴氏也将升麻、柴胡视为升提药，如在《条辨》中焦篇23条指出：“斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，……”其实，升麻、柴胡究竟有无升提作用，抑或以升提为主?这是值得商榷的。
　　吴氏认为，斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解，若用升麻、柴胡辛温之品，直升少阳，有升提而无凉透，就会出现鼻衄、昏厥、咳呛、神昏抽搐等症。故治斑疹时应禁用升、柴。对吴氏的这种观点，实际应用时并不尽相符合。如《清·王九峰医案》：斑疹隐隐，发而未透乃肺胃多病之案；《清·秦笛桥医案》：两目眩晕，项强似痉，乃肝虚风动，营虚火炎之项强案；以及《清·金子久医案》：夙有哮喘，遍体发瘰发斑，乃风湿流入血络之斑疹案；《阎氏小儿方论》升麻葛根汤治伤寒、温疫、风热，壮热、头痛、肢体痛、疮疹已发未发。均用升麻治疗。此外，《金匮》升麻鳖甲汤治吐脓血，朱肱用升麻代犀角入犀角地黄汤中治吐血、衄血。倘若以升麻升提，那岂有不吐血衄血如涌泉乎!《证治准绳》升麻汤，用升麻配小蓟根、茜草、生地汁等，治上脏有热，舌上出血如涌泉。《千金要方》百部丸，用升麻配百部、五味子、紫菀等，治咳嗽不已气急，唾脓血。从上可见，斑疹、项强头痛、吐血、衄血、咳嗽等证，均应用了升麻，说明升麻在所不禁。实际上，升麻具有良好的解毒透疹作用。如《本经》谓：“主解百毒，辟温疾、障邪。”《本草纲目》谓：“消斑疹，解痘毒。”《别录》云：“主中恶腹痛，时气毒疗。”临床上，如《金匮》升麻鳖甲汤治阴阳毒；《滇南本草》升麻汤治小儿痘、痧疹不明、痄腮。可见，吴氏所谓斑疹忌用升提之说，主要是他过分强调了升麻的升提作用，而忽视了升麻的解毒作用。实际上，升麻并无升提作用。日本《和汉药考》认为：“前人以升麻之升，推想为升降之升，其论功用往往牵强附会。”张公让《中西药典》亦谓：“中医谓本品主升提非是。”据临床报道，有人“于无病之时，用升麻125g煎服亦未见有升得头昏脑胀、气涌的感觉”［2］。实践证明斑疹用升麻，当在所不禁。
　　柴胡的使用禁忌，实际应用时也不尽相符合。如清·余霖《疫疹一得》疫疹诸方：“败毒散(活人)治时行疫疠头痛，憎寒壮热，热毒流注，脚肿腮肿，诸疮斑疹……”以及蒲辅周治斑疹案(荨麻疹)：肖某某，遇风或热时尚有成片皮疹出现而发痒，脉浮数，舌正无苔，乃血热兼风。均用柴胡治疗而获良效。《清·金子久医案》：夙有哮喘，遍体发瘰发斑，乃风湿流入血络之斑疹案也用柴胡。可见，斑疹用柴胡，说明柴胡在所不禁。实际上，柴胡是一味具有多种作用的药物，其性凉，实具有良好的散邪解表、舒肝清热的作用。如《药性论》谓：“主时疾内外热不解。”《本草纲目》谓：“治小儿痘疹余热，五疳羸热。”《本经逢原》谓：“柴胡，小儿五疳羸热，诸疟寒热，咸宜用之。痘疹见点后有寒热，或胁下疼热，于透表药内用之，不使热留少阳经中，则将来无咬牙之患。”柴胡气味俱轻，能透表泄热，有抗流感病毒作用，已为现代药理研究所证实。明乎此，即使应用柴胡以治斑疹，亦无悖于吴氏的“斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解”的说法。吴氏所谓斑疹忌用升提而禁用柴胡之说，主要是他过分强调了柴胡的升提作用，而忽视了柴胡的轻宣凉解、清热的作用。可见，柴胡并非以升提为主，斑疹在所不禁。

吴氏在《条辨》上焦篇18条指出：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、虾膜温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之……”吴氏认为大头瘟一证，乃为风热上扰，升腾飞越太过之病。故用本方治疗时应去升麻、柴胡，以防其升阳助热。对吴氏的这种观点，前人早已提出不同的看法。如清代叶霖在《增补评注温病条辨》中指出：“治大头天行，用普济消毒饮甚是……”并不主张去升麻、柴胡。近世医家陆士谔更明确指出：“鞠通畏升、柴之升腾飞越，一并除去。虽加牛蒡、马勃，而上焦之温毒，何从宣泄?此方之升麻、柴胡犹之画龙点睛，精神全在于此一点。……盖天地造化之机，全在升降出入。病在头面，不升何能宣泄?”陈渔州说：“我用本方，辄遵陆氏说，用本方不去升麻、柴胡，每收意外之效。”［3］据临床报道，普济消毒饮不去升麻、柴胡治疗流行性腮腺炎57例观察，经服3~9剂后均获痊愈［4］。因本病病位在上焦，上焦宜开，故遵吴氏“治上焦如羽，非轻不举”的治则而治之。药物多选质地、气味轻清之品。据“普济消毒饮治疗435例发热期流行性出血热临床观察”报道，治疗结果，“退热情况，治疗组在服药后一般徐徐退热，稳固下降，不再反复发热。其治疗法则，当按‘火郁发之’的原则选方用药，故用普济消毒饮全方投之。方中用升麻取其清热解毒，用柴胡以疏散卫表之郁火”［5］。实验证明：“本方煎剂对甲型、乙型链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌有较好的抑菌作用。”［3］所以，足证普济消毒饮不去升麻、柴胡可用于治温毒，也并不在禁之例。
　　
　　4 参考文献
　　
　　［1］清·吴鞠通著.温病条辨［M］.北京：人民卫生出版社，1972：9.
　　［2］傅汝霖，吴良德.升麻抗毒作用的临证初探［J］.浙江中医药，1978，13（2）：24.
　　［3］傅衍魁，尤荣缉.医方发挥［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1984：205-209.
　　［4］张粹华.普济消毒饮治疗流行性腮腺炎57例［J］.浙江中医杂志，1985，20（3）：118.
　　［5］胡元奎.普济消毒饮治疗435例发热期流行性出血热临床观察［J］.陕西中医，1984，5（3）：16.

来源：http://qkzz.net/magazine/0411-8421/2008/04/2470325.htm