扶阳派附子运用规律探讨

江湖医侠

摘要：探讨扶阳学术，离不开姜桂附，尤其离不开附子。本文总结了历代医家尤其是扶阳派应用附子的规律，作者从临证实践探讨附子的应用指征，配伍原则等，对附子的运用提出了自己的见解．
善用姜桂附，是扶阳派的标志，探讨扶阳学术，离不开姜桂附，尤其离不开附子。明•张景岳将附子、人参、熟地与大黄列为“药中四维”，“礼、义、廉、耻”，古为国之四维，意为立国安邦之要，药中四维，即治病保命之要药。但附子大热，药性竣烈，并且有毒，应用不无顾忌。如何安全有效的运用附子，最大限度的发挥其功用，就必须熟练掌握附子的药性、应用指征、配伍原则、服用剂量、煎煮方法、毒性及应对方法等：「1」
１　附子的药性
《神农本草经》：附子气味辛温有大毒，主风寒、咳逆、邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚，血瘕，寒湿，痿躄、拘挛、膝病不能行步。
金•刘完素：附子大辛大热、气厚味薄，---无所不至，为诸经引用之药。《素问病机原病式》
金•朱丹溪：气虚热甚者，稍用附子，以行参芪，肥人多湿，亦宜少加附子以行经。《丹溪心法》
金•王好古：附子能导虚热下行，以除冷病，治督脉为病，脊强而厥。《汤液本草》
元•吴绶：附子乃阴症要药，伤寒及一切阴寒急症，急须用之，若待阴极阳竭而用之，已迟矣。舍参、附不用，将何以救之?《伤寒蕴要》
明•戴原礼：附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂枝则补命门。《证治要诀》
明•李时珍：乌附毒药，非病危不用，而补药中少加引导，其功甚捷。
明•虞抟：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，追散失之元阳；引补血药入血分，以养不足之真阴；引发散药走腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，去在里之冷湿。《医学正传》
明•缪仲醇：附子性走而不守，入补气药则温中，入补血药则强阴，并能搜逐风湿，为百病之长。《本草经疏》
明•倪朱谟：诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。《本草汇言》
清•陈修园：附子味辛性温，火性迅速，无处不到，故为回阳救逆第一要药。《时方歌括》
清•黄宫绣：附子通行十二经，无所不到，补先天命门真火，凡一切沉寒痼冷之症，用之无不奏效。《本草求真》
《医宗金鉴•参附汤注》：补后天之气无如人参，补先天之气无如附子。
《古方药议》：附子虽为雄悍大毒之品，但于阳气脱垂之际，却可奏回阳奇效于瞬息之间，这正是其他诸药所不及之处。
现行中医教材《中药学》把附子的功效概括为：“回阳救逆，助阳补火,，散寒止痛”；把主治概括为：“亡阳证、虚寒性的阳痿宫冷、脘腹冷痛、泄泻、水肿、寒痹等证”。
相对于《神农本草经》及上述各医家经验，现行中医教材对附子药性表述显然过于简略，从而成为束缚大多数人的一个成见，影响到附子的普遍应用。
相关研究表明「2」：附子的水煎剂有抗休克、抗凝、抗血栓形成、抗炎、抗溃疡作用。附子常压耐缺氧作用效果非常明显，所含的乌头碱成分具有扩张冠状血管和四肢血管的作用，乌头碱在小剂量(未致心室纤颤)时，就已产生抗急性心肌缺血的作用，还能促进物质代谢等作用，而物质代谢与能量代谢密切相关，所以附子的毒性成分正是发挥药效的物质基础，起到回阳救逆的作用。卢崇汉教授说：“附子的这个偏性，这个毒，正是它救命回阳之所在。”

２　附子的应用指征
张仲景《伤寒论》113方，用附子者21方，37条。《金匮要略》中用附子有11方，16条。应用附子的指征是：“少阴病，脉微细，但欲寐。”又：“若小便色白者，少阴病形悉具。”脉微细，但欲寐，小便色白是少阴病的诊断标准，也是附子应用的提纲，其中尤以小便色白为关键。小便的颜色是阴证(寒证)与阳证(热证)的鉴别依据。清•吴又可云：“凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便色赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”
除少阴病回阳救逆用附子外。附子尚用为寒湿痹痛的主药，如：桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧。”大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦。”薏苡附子散主治“胸痹缓急者。”四逆散条下列“腹中痛者，加附子一枚。”附子粳米汤主治“腹中寒气，雷鸣切痛。”
后世医家尤其是扶阳学派继承张仲景的经验，演绎出的附子应用指征大大被拓展。如：
郑钦安：“钦安用药金针”提出“无论一切上中下部诸病，不问男妇、老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外观大热、身疼、头痛、目肿、口疮一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”此中两个“一概不究”,并且“百发百中”,提倡广用附子,是对附子应用的一大发展。
吴佩衡:“阴阳辨证十六字诀”提出“阴证——身重恶寒、目暝嗜卧，声低息短，少气懒言。并见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证——身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。并见烦渴喜冷饮，口气蒸手。”于此，“渴喜热饮”或“口气不蒸手”成了应用附子的指征。
徐小圃：提倡不必待少阴证悉具才用附子，只要有：神疲，面色晄白、舌润、肢冷、脉软、尿清、便溏的阳虚证表现，临床只需抓住一二主证，即可放手使用，尤其小便清长者，可重用附子，如小便量少者，则改用肉桂。无独有偶，湖南朱卓夫先生也提出：“凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡。即可放手使用(附子)。”
对舌象的辨别也是扶阳学术研究的重点，众多医家饶有经验。如：
范中林认为:“凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤使用指征。”
李可说：“对于阳虚病证，舌质拿准了，放胆用附子，绝对没问题。”
刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或渴饮热汤，反映了少阴阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。”
李统华教授强调：“判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而取决于舌质之红、淡，津液之多、寡。”
高德元先生提出，舌色深浅是附子用量大小的依据。凡瘀血而致舌色为淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是运用附子的客观指征。舌色深用量大，色浅用量小，若为红舌，断不可用。
脉象也是判别阴阳证的重要依据，刘渡舟教授认为：“少阴寒证，若验之于脉，则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神……少阴病当凭脉辨证，其方法不论脉之浮沉大小，但觉指下无力，而按之筋骨全无者，反映了内有伏阴，阳气不足之候。”另一伤寒名家陈慎吾先生也认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
恽铁樵则认为少阴寒化证急用附子回阳固脱，关键要掌握辨证要点和时机。他把亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之征，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危候，急用附子，犹可转机；第四、体温外散，肌肤冷，涣汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽回。
综上所述，附子的应用指征应从神色、形态、口气、二便、舌脉等方面鉴别。其中，舌象、脉诊的辨证价值尤其重要。笔者经验:眼睛白轮上青络明显，和舌下静脉怒张粗壮皆是阳气瘀滞、血脉不通的征象，也可作为附子应用的指征。
３　附子的配伍原则
附子味辛性热，为百病之长，走而不守，功兼内外。功能助阳补火，散寒除湿，通络止痛。最好用亦最难用，好用言其临床适应证非常广泛，难用则因其有大毒，必须把握住附子的应用指征，通晓附子的性能及禁忌证。练就识别阴阳的火眼金睛，熟练掌握附子的配伍原则，做到万无一失。
附子的配伍有常法，有变法，与温补之品合用为常，与寒热之药合用则为变：如寒热错杂证，用药亦当温凉并投，充分体现了中药配伍的相须、相使原则。
张仲景为善用附子第一人，《伤寒论》113方，用附子者21方，37条。《金匮要略》中用附子有11方，16条。探讨经方中附子的应用规律，是扶阳学术研究的必修课题：
四逆汤：附子配干姜、甘草，为回阳救逆第一方，是以附子为主的代表方剂，扶阳医家最常用的就是四逆汤，由四逆汤衍变出的方剂有：干姜附子汤(干姜、附子)、茯苓四逆汤(茯苓、人参、附子、干姜、甘草)、通脉四逆汤(即四逆汤加重姜、附用量)、通脉四逆加猪胆汤、四逆加人参汤、白通汤(葱白、干姜、附子)、白通加猪胆汁汤等。后世变通应用的四逆汤类方则有：回阳饮。即四逆汤加肉桂(吴佩衡)；温脾汤，即四逆汤加大黄、人参(唐•孙思邈《备急千金方》)；回阳救逆汤，即四逆汤加肉桂、人参、五味子、麝香(明•陶节庵《伤寒六书》)；急救回阳汤，即四逆汤去甘草，加桃仁、红花(清•王清任《医林改错》)；破格救心汤，即四逆汤加高丽参、山萸净肉、生龙牡粉、活磁石粉、麝香(李可)。上述方剂皆以附子为君药。
真武汤：茯苓、白芍、白术、生姜配伍附子，为温阳利水方。
附子汤：附子配伍人参、白术、茯苓、白芍。为温阳益气方。
麻黄附子细辛汤：麻黄、细辛配伍附子，为温经发表方。
麻黄附子甘草汤：麻黄、甘草配伍附子，为助阳解表方，尤善利咽通痹。
桂枝附子汤：桂枝、生姜、大枣、甘草，重用附子，为温阳除湿方。衍变方：桂枝附子汤去桂加白术汤，即术附汤，白术配伍附子；甘草附子汤，桂枝、甘草、白术配伍附子，均为温阳除湿方，专治风湿骨节烦疼。后世变通应用方：茵陈术附汤，茵陈、白术配伍附子，为温阳化湿、利胆退黄方，专治阳虚黄疸，即阴黄证。
附子粳米汤：附子配伍粳米、半夏、生姜、大枣，为温脾止泻方。类似方：理中汤(人参、白术、干姜、甘草)加附子，即附子理中丸，为温阳健脾方《阎氏小儿方论》。
附子泻心汤：附子配伍大黄、黄芩、黄连，为温阳消痞方。
黄土汤：生地黄、阿胶、灶中黄土、白术、黄芩、甘草配伍附子，为温阳止血方。
大黄附子汤：大黄、细辛配伍附子，为温阳通便止痛方。
薏苡附子败酱散：薏苡仁、败酱草配伍附子，为温化湿毒方。
薏苡附子散：薏苡仁配伍附子，为温阳通痹方，专治胸痹缓急者。
九痛丸：附子配伍生狼牙、炙香、巴豆、人参、干姜、吴茱萸.温阳止痛，专治心腹冷痛。
肾气丸：附子配伍肉桂、熟地、山茱萸、怀山、丹皮、茯苓、泽泻，为温阳补肾方。
桂枝加附子汤：桂枝汤(桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣)配伍附子，为扶阳固表止汗方。类方：桂枝去芍药加附子汤，为温经复阳、解肌祛风方。
栝楼瞿麦丸：栝楼根、瞿麦、茯苓、山药配伍附子，为温化湿热方。
以上为经方中含附子配伍的方剂，总结起来，其作用大致有：
取附子之性用、去清热药之性，而存其用，以治寒证。如: 薏苡附子散、大黄附子汤。
取清热药之性用、去附子之性而存其用，用治热证。如： 薏苡附子败酱散。
附子与清热药并施而不悖，治疗寒热夹杂证。如：附子泻心汤。
扶正有利于祛邪，祛邪有助于正复，用于虚寒证或实热证。如：附子理中丸、附子泻心汤。
附子与清热化湿药同用，治疗湿热证。如：栝楼瞿麦丸。
扶阳医家尚有疗效卓著的自拟方：
郑钦安：潜阳丹(砂仁一两、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱)．
李可：破格救心汤(附子30－100－200克、干姜60克、炙甘草60克、高丽参10－30克（另煎浓汁对服）、山萸肉60-120克、生龙牡粉30克、活磁石粉30克、麝香0.5克．
４　扶阳医家擅用的附子药对
附子配白术：名术附汤，张仲景主治风湿一身骨节烦痛，后世用之治脾阳不运、肾阳亦衰、湿浊凝聚之水肿，如面目四肢浮肿或大腹膨胀、小便清长、大便自利等症，可以本方加五苓散、五皮饮等随症加减，使脾阳得运则湿浊化而肿自消。
附子配人参：名参附汤，专于回阳固脱，大补元气，为急救之要方，可用于休克、虚脱而证见虚寒、元阳不足者，虚喘动则气逆，气短欲脱者，亦宜用之，若汗出如珠，或冷汗淋漓，有亡阳之兆者，宜再加龙骨、牡蛎。
附子配黄芪：名芪附汤，治气虚阳衰，卫表不固，虚汗倦怠等证。黄芪固表，附子壮阳，则卫阳得以护外，虚汗自敛。若配黄柏，无论湿热或阴虚盗汗，皆可收治汗之功。
附子配干姜：为回阳救逆之主方，附子与干姜均为纯阳之品，凡属寒盛阳衰，或阳气将亡而见吐利，脉微肢厥之症，非用此回阳救逆，不克挽回。减少剂量对虚寒腹痛症亦效好。古有干姜无附子不热之论，后世推测干姜对附子尚有减毒增效作用。
附子配桂枝：可治风湿相搏，不能自转侧，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸．源于《伤寒论》之桂枝附子汤、甘草附子汤，如如风寒湿痹，效果良好。
附子配肉桂：源于肾气丸，明、张景岳右归饮亦以此为主药，能于水中引火，所谓益火之源，以消阴翳是也，多用于肾阳虚寒而见腰髀痛楚，腰膝酸软，形寒乏力等症。
附子配当归：名归附汤，能行瘀补血，常用于阳虚失红便血等症，血去阴伤，阳气亦虚，此等症久治不愈或时愈时发，其内必有瘀阻，血得寒则凝，得温则行。治之以温，是为正道，对改善慢性病之贫血，颇能见效。
附子配麻黄：源于麻黄附子细心汤、麻黄附子甘草汤；附子与麻黄并用，可温经发表，治少阴病阳虚而兼外感，小青龙汤条下注：“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；”笔者每在临证中验证：加附子可加强温化痰饮之功，若去麻黄，平喘之力反而减轻。
附子配大黄：如附子泻心汤、附子大黄汤，寒热并用，温攻兼施。能温中通便，每用于阳虚而有里实，需用攻下者，使里寒去而阳不伤。
附子配吴茱萸：笔者老师命其名萸附汤，专于温阳通经，宜于阳虚寒闭，络脉不通，对脑血管痉挛之顽固性头痛有显效。
５　附子的用量与煎法
张仲景用附子分生、熟,生者用于回阳救逆如：四逆汤、白通汤，  炮者用于温阳扶阳、散寒除湿，如麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等。考其用量，一般用一枚，甚者二枚，最多为三枚，按一枚20-25计算，大约在80左右，而扶阳派诸家用附子则多为大剂量，甚者超大剂量，郑钦安、吴佩衡、卢铸之、卢崇汉、范中林、李可等常用量都在30克以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至100克、200克、300克，最多用至500克.川、滇的医家附子的用量都偏大，用量之所以大的原因除了病证适应外，可能尚与地域和医家个人的风格相关，此外，附子的煎煮法也是影响到用量的一个重要原因，众多医家主张大剂量应用附子时，必须将附子先煎三小时以上，再入他药同煎。吴佩衡用附子必久煎3小时后试尝，半小时后不麻口，才与他药同煎服之。他用附子特点有三：一是炮制附子；二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用；三是久煎(大剂量煎3小时以上)。四川龚志贤：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30克以上者，必须先先煮一小时，用量在60克必须先煮二小时，以入口不麻为度。” 附子的主要毒性成分乌头碱不耐久煎，长时间煎煮可水解为乌头原碱，毒性大减，但强心作用能存，而乌头碱等毒性生物碱是附子抗炎、镇痛、镇静的主要成分，长时间的煎煮使其毒性成分减少，可其治痛除痹的疗效也会降低。所以，用量的大小应与病症相适应，大多数的医家对附子的用量多以审慎态度，常用量早10-15克之间，最好不超过15克，以冷水快速煎煮，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。东华煎药机加温至120℃，蒸煮2小时附子即几无毒性。笔者老师应用附子遵循的也是这个原则，虽然偶有超大剂量的使用，但都视病症而定，且采用少量多次、间隔时间服的办法，疗效尚令人满意。病症的阳虚程度的轻重，决定着附子用量的增减。
６　附子的毒性及应对方法
附子有毒，现代间有因服乌、附中毒急救甚至死亡的报道，古人对此早有认识，如《淮南子》已经提到：“天下之物，莫凶于鸡毒（乌头），然而良医橐而藏之所用也，良医以治人。”李可说：“附子为强心主将，其毒性正是起死回生药效之所在，正是心衰病人的救命仙丹。”但明•张志聪《本草崇原》称：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血，服之必发火，而痈毒顿生，服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”此说法虽耸人听闻，可未免不无道理。现代研究证实「3」，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱，川附子的母根乌头－川乌，与另一种北乌头－草乌。所含乌头碱类生物碱含量更高，这种物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，若使用不当，同样也会导致神经和心脏的损害。人口服乌头碱０.２mg即可发生中毒反应，２－４mg即能致死。故口服生附子是非常危险的，常见的中毒原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等，中毒时间一般在服药３０分钟后出现，长者１－２小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，烦躁不继之恶心呕吐、烦躁不安、进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷，脉弱，血压下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。
药之本性在毒，无毒则不成药，良医正是利用附子的毒性来治病救人。《内经》有云：“药不暝眩，厥痰不瘳。”强调的即是这种药物的轻微毒性反应，对于治疗取效的重要性或关键性。扶阳医家的善用姜桂附，正是利用此类药物的特性，变害为利．药物的“暝眩”反应表现为一过性的头晕目眩，反应严重可能有鼻出血、或唇舌、指、全身轻微发麻，但有一定的特异性，以服用乌、附、吴茱萸等辛烈药物最常见。这种反应可能与个人的禀质，药物的炮制质量，服用的剂量及煎煮方法失宜等有关。适当的配伍可以起到减毒增效的作用，关键在于掌握好辨证、适量、久煎三个原则：第一、必须用炮制附子，禁用生品。第二、严格辨证，掌握适应证及配伍原则。第三、宽水久煎。笔者老师曾治疗一例风心病重症患者，治疗期约１０月，总共用附子１０８９０克，由于严格按照上述原则处方．疗效非常的好，且无任何不良反应．
附子中毒解毒方法：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等。邢斌《危症难病倚附子》一书中介绍的解毒法为：一、催吐、洗胃，二、应用阿托品，三、应用抗心律失常药及电复律，四、对症支持治疗；另中药肉桂与中成药双黄连注射液、参附注射液、参麦注射液、生脉注射液也能获得显著疗效。
附：李可经验：凡用乌头剂（川、草乌，附子），必须加两倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克；凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制。考炙甘草、蜂蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。
７　验案例举
例１　尪痹（类风湿性关节炎）案　胡青苗　女　３０岁　现住泰和县上田变电站内，２００７年元月２５日初诊，诉０２年生育后不久即足底疼痛，检查为类风湿因子抗体阳性，渐致发展为手足晨僵，关节肿胀而疼痛.诊见右手指、踝关节粗壮肿痛，变形，不能行走，脉滑，舌胖淡青苔薄黄而润．诊为尪痹．证属寒滞经络、痰瘀互结，治拟温阳化痰通络，处方：
附片３０克，制川、草乌各１０克，桂枝３０克，麻黄１５克，石菖蒲１５克，制乳、没各１０克，制南星３０克，土茯苓１５克，忍冬藤１５克，五灵脂１０克，大蜈蚣３条，地鳖虫１０克，徐长卿１５克，白芥子３０克，甘草６克．用法：煎药机煎成２００毫升一包，日三服．
２００７年元月３０日复诊，诉服上方后尿多，肿见消，疼痛、晨僵等症状均有改善，舌质偏胖苔黄．效不更方．此方服至３月２６日复诊，患者手指小关节仍疼但不肿．遂改方如下：
附片６０克，制川、草乌各１０克，白术１２克，生南星３０克，没药１０克，白芥子３０克，钻山龙３０克，威灵仙１５克，忍冬藤１５克，黄芪３０克，当归１５克，防己１０克，桑寄生１５克，甘草６克．用法如前．
至４月２２日诊，见肌肤灼热，手足指关节微有肿胀，舌胖，脉滑无力．改方如下：
附片６０克，制川、草乌各１０克，白术１２克，生南星３０克，没药１０克，白芥子３０克，钻山龙３０克，威灵仙１５克，忍冬藤１５克，大蜈蚣１条，地鳖虫６克，黄芪１５克，防己１０克，桑寄生１５克，甘草６克
患者要求自己煎药，当夜８点许来电诉服药一小时后，下肢僵，口唇麻，肢体牵强．师李可附子解毒法：
防风３０克，甘草６０克，蜂蜜１５０克，生姜３０克，另生绿豆粉约３０克嚼服．用药后十来分钟，症状缓解，稍后又感一过性眩晕，嘱将药渣再煎服一次．究其发生中毒原因，乃因当天之药由其母代煎，没有遵照嘱咐将附片、制川草乌先煎一小时后再入他药共熬４０分钟，只将此方药共煎了２０多分钟，才酿此虚惊．
６月５日，患者前来改方，停药约２０天，除关节稍有变形，其余症状已不明显，病趋稳定．按：患者治疗用药计４６剂，其中附子用量计１６５０克、制川乌４５０克、制草乌４５０克，由于诊断无误，药证相符，服药期间除中途煎药不得法而发生一次轻微中毒反应外，未再有任何不适．现患者状况良好，病未复发，已能从事一般体力劳动．
例２　心脏神经官能症案　戈建华　女　４３岁　吉安市吉州区人，２００７年元月１０日诊，诉胃中嘈杂，肠鸣冷疼，失眠，惕动不安，动则气短，夜尿频多，大便软，饮食可，月经尚正常，但每届经期动辄牙龈上火，眼内眦灼热而痒，月经干净则“上火”症状自行消失，舌淡嫩有齿痕，脉沉细．超声心动图提示：左室松弛功能减低．诊断为心脏神经官能症，辨为心肾阳虚重证，治取温阳益气补肾．处以附子理中汤加味，方如下：
附片２００克（先煎一小时），干姜６０克、白术１５克，甘草１０克、生晒参１５克、木香１５克、毕拨１５克，仙灵脾３０克、生姜５０克、益智仁３０克、黑小豆５０克　嘱煎药务必达到１２０分钟，且分三、四次服．
上方服三剂，元月１８日改方，患者诉感觉疲惫至极，冷感有趋重之势．察舌红而润，脉微细欲绝．继温阳散寒法，拟方四逆合麻黄附子细辛汤加味，处方如下：
麻黄３０克，附片２５０克，细辛１０克，桂枝３０克，肉桂１５克，生姜５０克，干姜６０克，黄芪９０克，党参３０克，补骨脂３０克，怀山３０克，甘草１０克　　煎服法如前．此方共服６剂．
按：患者以胃病辗转北京、广州求医四、五年毫无寸效，从０６年１１月１１日由笔者友人荐介前来求治，此间用药一直以温阳益气、健脾补肾为主，附片用量从３０－６０－９０克递增，而疗效如泥入海，反复推敲，认为辨证无误，之所以疗效几微，还是附片用量不足，故此，在服药近２月后，加大附片用量到２００－２５０克时，患者症状才逐渐减轻，现除偶有气短，余无大恙．
例３　复发性口腔溃疡案　肖叶舟　女　３３岁　泰和县三都镇人，２００８年２月１３日诊，诉口腔长年累月溃疡，屡治无效，口干，喜热畏凉，大便干结，四、五日一行，小便清长，月经尚正常，察舌红无苔，口唇有多处溃疡点，脉沉缓无力．辨证为阳虚而阴火上冲，治取潜阳降火法，处方如下：
附片２４克，干姜３０克，白术１２克，党参３０克，太子参６０克，北沙参１５克，麦冬１０克，女贞子３０克，甘草１０克，花椒３克，肉桂３克，黄柏１５克，砂仁１０克，大枣７枚　　水煎服
按：此案为“阴火上冲”证，“阴火上冲”即为阴盛逼阳，真气上浮的上热下寒、假热真寒证．上热表现为头面五官的“上火”，如口疮、牙痛、腮肿、耳痒肿疼、鼻衄、舌衄、咽喉痛等症，也可见午后发热、皮肤紫斑、红肿等热象，清热泻火、滋阴降火治疗热象不减反增，多见于久病与素秉不足之人；下寒则表现为口渴喜热饮、小便清长、大便溏泄、舌青苔滑、脉息无神等纯阴之象非常明显。此上热之象郑钦安称之为“阴火上冲”，在《医理真传》中专列“钦安用药金针”予以鉴识，强调只要舌不红绛，苔不黄燥，口不渴，不思冷水，口气不粗不热，小便不黄赤大便无秘结，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，统统按阴证看待．此案阴火上冲的见证非常典型，故以回阳饮合潜阳丹加味治之．取标本兼治之效．
例４　喘证案　廖彩玲　女　４个月　住泰和县澄江大道经四路，２００８年２月１６日初诊，母诉，患儿咳嗽、喘促一天，无发热，腹胀，不吮奶，听诊肺部满布湿性啰音，察患儿手指指纹青淡，已达气关．辨为风寒袭肺．治以宣肺平喘，处方：
麻黄３克，杏仁３克，甘草３克，法夏５克，茯苓６克，苏子６克，勾藤５克，蝉衣３克，厚朴５克，贯众３克，陈皮６克，生姜１片　两剂，水煎服．
２月１８日复诊，喘息稍减，仍咳嗽，面色淡，肺部啰音如前不减，大便溏泄．改温化寒痰法，处方：
麻黄３克，桂枝３克，干姜６克，法夏５克，细辛１.５克，甘草５克，白芍５克，五味子３克，苏叶３克，蝉衣５克，僵蚕５克，怀山１０，杏仁５克，陈皮６克，附片６克　一剂，水煎服．
按：此案初诊疗效不显，误在未明卫阳虚而表不固，故复诊以小青龙汤温化寒痰、止咳平喘，再加附片以扶阳固表．一剂显效，再剂诸症若失．

　参考文献：
  「1」　张存悌．中医火神派探讨．北京：人民卫生出版社，２００７；259-270.
「2」　黄兆胜．中药学．北京：人民卫生出版社，２００２；２２６．
　「3」　邢斌．危症难病倚附子．上海：上海中医药大学出版社，２００６：３９－４０．

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