胡希恕医案读之一

漠泉

胡希恕医案读

医案全部抄录于冯世纶先生主编的《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》（北京：中国中医药出版社，2001.1）一书。

一、感冒验案
001. 陈某太阳表实案
【案录】例1 陈某，男，24岁。初诊日期1965年10月9日：昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热（T38.6℃）、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，与麻黄汤。麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养两天自愈。
按：单纯表实证，故用麻黄汤发汗得解。
【案读】恶寒身热（T38.6℃）、无汗、头痛、身酸痛、舌苔薄白、脉浮紧为麻黄汤证，口不渴即排除了里热证。本案既然辨为单纯的太阳表实证，除案中“口不渴”外，当然必无“口苦、咽干、目眩、喜呕”以及“上热下寒”的半表半里的阳证及阴证，必无“脉微细，但欲寐”的表阴证，也必无“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等太阴里虚寒证。也就是说，按胡老六经辨证方法，本案辨证过程必然排除了其余五经病的存在方可辨为单纯的表阳证。本案辨为表实的麻黄汤证，可知本案必无“项背强痛，或下利”的葛根汤证。本案服麻黄汤汗出而解，若汗出太阳表证仍在还需服药治疗时，注意不可再服麻黄汤，而应服桂枝汤。《伤寒论》第45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。汗下后太阳表不解者，则适宜桂枝汤解之，这是因为汗下后津液耗损，不会再有表实证，而多呈表虚桂枝汤证。胡希恕先生说：太阳病服麻黄汤后，太阳病表不解，不可再服麻黄汤，而宜用桂枝汤；服桂枝汤后，表不解与桂枝汤，而不可与麻黄汤。此为经方的定法，须记。
002. 刘某受凉咽痒案
【案录】例2 刘某，女，28岁。初诊日期1965年8月30日：昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。芦根五钱，桑叶三钱，菊花三钱，连翘三钱，薄荷二钱，杏仁二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服二剂，症已。
按：胡老常用经方，但遇感冒、咳嗽初起，阳明里热轻者（温病学派辨证多为风温表证时〉，常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨，又善学时方之意。
【案读】通常认为桑菊饮主治风温初起，证见咳嗽，微热，口微渴，舌苔薄白，脉浮数者。胡老则用六经辨证法，喜用桑菊饮治疗咳嗽、感冒初起表现为太阳阳明合病，但里热较麻杏石甘汤轻者，不过多汗、口舌干燥仍须加石膏。本案鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。胡老辨为太阳阳明合病的桑菊饮加石膏汤证。不过以方测证，本案除炎证“咽痒”外，亦或兼有因“咽痒”引起的“咳嗽”症候，既然加石膏，当有汗出，烦躁，口舌干燥等里热的症候。本案与桑菊饮加石膏，为何方中去桔梗而不用呢？《伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”也就是说，咽喉部发炎红肿轻者则痛轻，与甘草汤即治。红肿重者则痛重，须更加桔梗治之。现代药理研究认为：桔梗有明显的镇咳、祛痰、降血糖、抗溃疡、抗炎等作用。本案不用桔梗，可知患者并无“咽痛而咳痰困难”的情形，即便兼有“咽痛”一症，也发炎红肿轻者而痛亦轻，不为主证，甘草汤即可治之，因本案方中含有甘草二钱。《伤寒论》第83条：“咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉干燥，一方面有热，一方面津液枯燥，里热不可发汗，津液虚也不可发汗，咽喉肿痛等炎性症状也不可发汗。临床上有一些咽痛为证的情况，虽有类似表证，仍不可发汗，小儿常见此病。如感冒致咳嗽、咽痛，但咽痛不重，不为主证，仍可以桂枝汤、葛根汤、桑菊饮等方加桔梗治疗，但小儿痘疹后期可见明显的咽痛、咽干，此时发汗，则有封喉的危险。
003. 张某感冒而项背强案
【案录】例3  张某，男，44岁。初诊日期1965年3月25日：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏。葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。结果：上药服一剂，感冒证解。
按：以上三例，例1为单纯表实证，故用麻黄汤发汗得解。后两例，虽发病仅一天却都合病阳明里证，故治疗不能仅用汗法，必同时兼清阳明里热，因治疗得法，故很快皆愈。这里值得注意的是，同样是太阳阳明合病，例2用了桑菊饮加石膏，例3用了葛根汤加石膏，还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证，这是因为临床所表现的方证不同，必须应用不同的适应方药治疗之故。这也就是胡老所强调的：临床辨证论治，不但要辨六经，更重要的是辨方证。这里也可看出，感冒与其他外感病一样，证在表时变化多端而快。感冒所呈现的表证是很短暂的，很快出现合病、并病，有的一发病就可能是合病，如例2、例3。因此一些教科书称感冒无传变是不符合临床实际的。
【案读】本案“恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，舌苔薄白，脉浮紧”为葛根汤证，“口唇干”为石膏证，故胡老辨为太阳阳明合病之葛根汤加石膏证。以方测证，本案当没有不敢服冷性饮食的里寒证和平素消化不良的里虚证。本案“项背强”，实即项肌失和因致痉挛的证候，若此证严重，则致背反张弓，口噤不得语的痉病。胡老经验，外感咳喘须发汗者，与用葛根汤的机会为多。尤其发热无汗而恶寒剧甚者，不问项背拘急与否多属葛根汤证。其他如腰肌劳损，本无表证的明征，与葛根汤治之屡验。葛根汤为一清凉性、滋润性的解肌方剂，临床上表实无汗的麻黄汤证，胡老认为很多情况反不如用葛根汤为妥，特别是恶寒重而不喘者，更是如此。
004. 唐某感冒咽痛恶心案
【案录】例4 唐某，男，35岁。初诊日期1965年4月24日：感冒三天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，服三剂诸证已。
按：此患者是以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。
【案读】本案“恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细”为小柴胡汤证；“咽痛”为桔梗汤证；“口干，脉稍数”为石膏证。故本案初诊胡老辨为少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。胡老经验：小柴胡汤加桔梗汤适用于小柴胡汤证而咽痛，或咳痰困难者。若口干舌燥更加石膏，扁桃体炎多见此证，宜注意。
二诊时，“咽痛已，咳嗽亦不明显”，故去桔梗。“但感恶心、腰痛，下肢凉”，故加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，此实为合桂枝加龙骨牡蛎汤。“恶心”仍为小柴胡汤证，“腰痛、下肢凉”为营卫不和，气上冲而致津液下虚的表现，故用桂枝汤调营卫和气血、降气冲，加龙骨、牡蛎强壮、镇气而共治“腰痛、下肢凉”之症候。
二诊时，“口干、咽痛已”为何只去桔梗而不去石膏？石膏为清里热之药，胡老认为“口舌干燥”是其应用的主要指征。推测 “口干、咽痛已……上方去苦桔梗”当为“咽痛已……上方去苦桔梗”，否则不好理解。
005. 张某三阳合病挟饮案
【案录】例5 张某，女，27岁。初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。柴胡四钱，党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱，苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。
按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医贯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化饮降逆，使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆，遂使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒伤津液，伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。
【案读】本案初诊“头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。”为太阳、少阳、阳明三阳合病；“咯痰困难”为里虚停饮。胡老综合分析辨为三阳合病挟饮，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。本案“咽痒而咳，咯痰困难”，胡老用夏厚朴汤意在化饮降逆，止咳祛痰。半夏厚朴汤张仲景用于治疗“妇人咽中如有炙脔”之证，胡老经验：此证不限于妇人，男人也多有；临床上以痰饮气结所致胸满，咽堵，咳逆为辨证要点；若以咽中不利和胸闷满为目的，可活用于神经官能证均有良效；无表证之咳而咽喉不利者，半夏厚朴汤加杏仁三钱、栝楼一两、陈皮六钱、桑白皮三钱也有捷效。
二诊时，“头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数”，可知少阳、阳明病已解而呈外邪内饮证，故与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。桂苓五味姜辛夏杏甘草汤即苓桂五味甘草汤合苓甘五味姜辛夏杏汤。以方测证，患者除有背痛、咳嗽，微恶寒等表证外，里寒也较重，或多或少有口不渴，或渴喜温饮，饮水不多或饮后不舒，吐稀白痰，胸满，或头面、四肢有浮肿倾向，舌质淡、舌苔白滑等旁证。
006. 贺某时发热汗出案
【案录】例6  贺某，男，8岁。初诊日期1965年10月23日：感冒发热一周，每日上午11点半出现发热（T38℃左右），汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。结果：上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解。
按：本例为小儿，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。
【案读】初诊证治，与《伤寒论》第54条所述一点不差：“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此据，胡老初诊辨为太阳表阳之桂枝汤证。宜“先其时发汗则愈”，胡老的经验是在“发热自汗出”两小时前服药比较适当，也就是说本案应在9点半药服药为宜。“上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数”，说明服桂枝汤后有效，发热时间缩短了，发热温度也降低了，同时也说明病有传并于少阳、阳明的特征，故二诊时，胡老辨为太阳、少阳、阳明三阳并病之桂枝汤合小柴胡汤加生石膏证。从二诊处方可以体会到“下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃）”之证，既有“时发热自汗出”桂枝汤证的成份，又有“往来寒热，休作有时”的小柴胡汤证的成份。为何胡老有如此认识呢？其一，初诊服桂枝汤取效，表明方药对证，且此证仍在，只是减轻而已，故仍与桂枝汤证有关；其二，二诊时舌苔已薄黄，脉也稍数，病已有传并于少阳、阳明的特征，故此时“下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃）”之证当与“往来寒热，休作有时”的小柴胡汤证相关性较大。而用石膏的依据显然是里热：“舌苔薄黄，脉尚稍数”，并可推测：其人舌面干而少津。
007. 许某表虚寒感冒案
【案录】例7 许某，男，47岁。初诊日期1978年5月4日：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤：麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。
按：何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒，认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同，也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。体质强壮者呈太阳病用发汗解表洽疗，因太阳病又分表实（如例1）（无汗）、表虚（自汗恶风〉，发汗法又有所不同，例6即太阳表虚证，用桂枝汤调和营卫发汗解表。而例7是体质阳虛明显的咽炎感冒，呈现虚寒阴性表证，即少阴病，解表须用汗法，但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳，即分为太阳、少阴，治皆用汗法而有不同的实质。
【案读】本案“感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多”，是很明显的麻黄附子甘草汤证。加川芎是为了增强治疗“右头痛”的效果，川芎辛温，能活血行气，去风止痛，尤其擅治各种类型的头痛。胡老临床辩证一般是先辨六经八纲，再辨方证。“口中和，不思饮”即排除阳明里热证，本案胡老辨为虚寒表证，也就是少阴病，当然是在排除太阳病、少阳病、厥阴病、阳明病、太阴病各病后综合分析得出的最终结果，案中仅举例性地排除了阳明病，其余各经之病的排除过程则省略了。至于麻黄附子甘草汤证也是在少阴病的类方中辨出的最适合本案症候表现的方剂。胡老认为辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。