左上腹部痛案后续三

黄河

第二次用药，加大白芍为18克，加了10克枳实。第四天感觉还好，只是敲打肋下时候左上腹部疼痛，第五天感觉差不多与上一天一样。今天下午说上腹部又出现闷痛。是不是黄芩天花粉要减量，我一直用黄芩9克天花粉13克。

黄河

第四天第五天不敲打几乎没痛感。今天不敲打也闷痛

溧阳龙哥

好好总结

溧阳龙哥

我们期待

梦回杏林

第二次用药，加大白芍为18克，加了10克枳实。第四天感觉还好，只是敲打肋下时候左上腹部疼痛，第五天感觉差不多与上一天一样。今天下午说上腹部又出现闷痛。是不是黄芩天花粉要减量，我一直用黄芩9克天花粉13克。

　　芍药只是养阴止痛，并不能祛痰，除热功效也不好。
　　加了“白芍为18克，加了10克枳实”（养阴缓急的白芍量比较大、祛痰理气的枳实量稍小），前两天暂时缓解，今天（第三天）出现了闷痛。
　　结合她食欲好食量大来看，痰热实证的可能性略大。不知道脉象是否“浮滑”，但从舌照上看，舌体是有一点点“肿大”的，尤其是舌边（反应肝胆），是有痰阻之象。
　　是不是可以考虑换一个思路，用［柴胡桂枝干姜汤］合［小陷胸汤］。即去掉白芍、枳实，加上黄连、全瓜蒌。

　　天花粉这味药仅仅“性微寒”。中医学院教材中的用量范围是10－15克（估计国家药典也是这个值）。而且《中药学》教材中【使用注意】一项为“不宜于乌头类药材同用”（本草明言十八反，半萎贝蔹芨攻乌），并没有说哪脏虚寒要慎用或者忌用的话。然而同为“清热泻火药”的“竹叶”【使用注意】一项却为“阴虚火旺，骨蒸潮热者忌用”，可见天花粉药性还是比较平和的。

　　以上个人看法，仅供参考。

易医出山

       调理气机升降，是调理五脏六腑疾病的一大法则。而调理气机关键在调理三焦。本患者是上焦热，下焦寒（堵），中焦堵，柴胡桂枝干姜汤是调理中焦的方子，黄连汤是半夏泻心汤的变方。
       现在患者服《景岳全书》的和胃饮加泽泻，丁香，柴胡，可立愈。

songtao

我来评论一下这个案例，这个人是劳伤之病，但是不是劳苦之人，但是不管这样，劳伤之病很明显，说的通俗点，其实劳伤不一定劳苦，也可能是劳心，都有的，只是这类病劳力之人多点。但是属于久伤的范畴，所谓久伤，不是暴病，尽管每次伤的很轻，但是很久，故而病反而极其牢固，象伤风感冒，可能一天的吹风淋雨，就能把人击倒，但是因为暴病，其实只要没死，恢复正常极快，反而是久伤病症不重，病情反而恢复的极慢。其实作为虚劳，五老七伤都很不好理解，为什么比如脾伤善饮，骨伤善饥，中焦何尝不是传化有权呢，可是你们想过一个问题没有，绝大部分的病症几乎都是饮食不振，即是是正常，起码也是不旺，因为人体气机有所不行，往往必定牵连全身而中焦饮食不行，故而病症绝大部分都是有所结，郁，或虚，或实，都是不行，如咳嗽，如胸满，水肿，痰饮，比如《金匮要略》，腹满，五藏风寒积聚，小便不利，等等，气血堵于一处，久之难免波及中焦之气血之流行不畅（气血周流全身，一处堵，他处流行肯定有多妨碍），饮食必减，故而很多病症的恢复，都是体现在脾胃恢复，故而也就有了李东恒的脾胃论，这点很好理解的，在各大医院，病人的恢复，只要是饮食大进，要不了多久，就能很快的恢复出院了。但是五老七伤却是相反，骨伤善饥，想想，吃了立刻就能消化，这是多么好的事情，但是偏偏是病态的，这点是为什么呢，在这里我就不解释了，因为我也是去年才搞懂这些，才搞清楚虚劳篇在金匮要略的位置为什么放在这里的原因，这里要解释清楚这些，要花费很长篇幅，引用很多的比喻，因为医道，也是道，很多时候，很不好用语言阐述，要达到出神入化的境界，要自己孜孜不倦的领悟才可以，悟道的过程真的很痛苦。

songtao

  我说本案分析，出现的问题，给大家参考，在这里我首先说一句，还是很敬佩各位以及楼主的，因为大家毕竟在孜孜不倦在钻研问题和解决问题，不像社会上很多中医，其实压根儿不懂，反而自以为是。大家只是中医理论还是没有很完备，中医理论要有全局观，只有全局观，才可以分清主次，标本。
本案大体从症状来说，大抵分成三个，第一点是上热下寒，或是下寒，第二点左边腹部闷痛，第三点是容易饥饿，这里我谈谈这三个病症的主次关系，如果要是论及症状的程度的话，是第二点为重，第一点次之，第三点再次之，为什么呢，左边痛，多属于血分，血分痛，血分有病，往往很重，血分流行出了问题，往往病症恢复很慢，上热下寒只是气机有所不降，饥饿，一般而言不是什么问题，能吃能消，总比不能吃好的多，尽管不正常。这里我要阐述的一个问题是什么血分有病，气分往往都是有病，倘若本案左边痛的，右边诸如饮食不振，此时动用柴胡就对了，在加入左边气分药诸如芍药，延胡索，就对，此时气为本，气不行，血中之气亦不行，此时病是气病为本，血病为表，此时动用柴胡为主药，血药次之，就对应本案，但是问题，本案是血分有病，但是气分没病，不仅仅没有病，反而很旺盛，可见血分病不是气分的标，你们在反过来想想，气分很畅，血分也应该很畅，中医上的阳畅阴随，故而血分恐怕不是因为血分单纯气结不行而成病，故而此时的痛，不是芍药，川穹，丹皮，延胡索等破血中之气以助血中之气行而痛解能解决的。

songtao

可见前期按之痛，的原因，在于血分之过行，也是过速，但是按之，有所阻碍血分之行而痛，此与大部分痛则按之不一样，痛而按之，是血分之邪气横冲直撞，按之压制邪气火气而痛解，气结于此，而冲撞，按之不让其冲撞而痛缓，与本案按之痛，阻碍血分之行而痛截然相反（大家好好理解我这段话），后期为什么出现闷痛，因为此人血分已经开始虚，比如口干就是，阴分有所不足，血欲上行而因为血分虚开始有所不能行的地步（注意此句话的理解是血中之气分欲上行，而血中之血分不足以润之出现的问题），故而此时你动用柴胡会加重左边的痛，因为气分本身很旺，在用柴胡升之，必定影响血中之气更加升之，你用药后我揣测左边会加重痛，现在说这话，我未免有事后诸葛亮之嫌疑，当时我也不敢说，因为我临床经验压根儿没有，我是断不出要多久，吃几服药要出现问题，所以我也说不出来。故而 本案，不是柴胡方剂，压根儿不是。
其实本案下药，我也是不是很在行，经验不足，因为这类病，是久病，相互要搭配好，才可以凑效此时脉象应该是弦而有力，本案治法，是补阴之中，柔和此暴戾之气入阴，达到阴阳和合，让阳气不要妄动，此时病症有加重的风险，因为过升之中有血中之气结而闷痛，此时下药就有点麻烦，为什么，呢动动用，延胡索，当归，丹皮，破此闷痛，行血，又加重本病的过升之病，故而下药平衡的同时结合病症的特点的轻重，有点麻烦，没有经验真不好办，比如《伤寒论》论述中，为什么两感是死症，因为下药表经多以发散，里经多以收敛，下药的相反，你无法调和，都是急证，且没有联系的互不相干，故而下药不能合。我只是举例，并不是说本案到了这种程度，本案治疗应该是养阴调气，将此类之过升之气柔和的调降之，恢复之。