警惕少阴证发热

李国栋

  《伤寒论》323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。为什么脉沉者就要急温之呢？因为脉浮为阳气强，为阳气升浮于外而戍卫；脉沉为阳气弱，为阳气沉降于里而护本。脉浮为阳热，必然手足热，脉沉为阴寒，必然手足冷。此条脉沉者急温之，必为手足冷，而且没有阳热证但头汗出，如148条。否则就没有急温之的道理。故此条急温之，就是148条所说的“悉入在里”的少阴证，其脉证表现应为：脉沉，手足冷，无头汗。
  少阴证首先是心阳虚，心功能衰弱，鼓动力弱，故脉沉；心功能衰弱，不能有力推动血液运行到手足，故手足冷。出现少阴证的初始表现，急须防止病情发展为少阴死证。如300条：“少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”
  既然少阴病证脉沉者就要急温之，那么少阴病证“脉微细、但欲寐者”，就更不能大意了。否则死神很快降临。例如：http://www.hhjfsl.com/bbs/thread-35340-1-1.html

  心阳虚衰，有阳热虚衰和阴寒虚衰两证。阳热虚衰为少阳，阴寒虚衰为少阴。阳热虚衰和阴寒虚衰的共同表现都是精神萎靡。阳热虚衰精神萎靡者多闹；阴寒虚衰精神萎靡者多静。现代医学不清楚阴寒虚衰发热的病理机制，见发热必清热。岂知阴寒虚衰者发热，是真寒假热，急当温里回阳，如若清热，加速阴阳离决，必死。故少阴证发热精神萎靡者送去医院，只能祈求病人好运了。

无量山人

本文及链接，提到的应该都是一样的病例。不可大意。
非常宝贵的经验。谢谢。

梦回杏林

　　少阴病，如果脉沉迟而反发热，恐是里寒外热，虚阳浮越，慎勿用凉药。
　　少阴病也有里热的“黄连阿胶汤证”，需要用大剂量的黄连（四两）；还有“心阳虚热饮郁膈”的“木防己汤证”，需要用超大剂量的石膏（十二枚，鸡子大）。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-27 23:34
　　少阴病，如果脉沉迟而反发热，恐是里寒外热，虚阳浮越，慎勿用凉药。
　　少阴病也有里热的“黄连阿胶 ...

黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。
少阴篇方证，不都是少阴证。如少阴病，麻黄细辛附子汤证为太阳与少阴合证。少阴病，猪苓汤证属少阳。少阴病，大承气汤证属阳明。少阴证属虚寒，脉必沉虚，如《金匮要略》曰“水之为病，其脉沉小，属少阴”。木防己汤证脉沉实（紧），不属少阴。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-27 23:58
黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。
少阴篇方证，不都是少阴证。如少阴病，麻黄细辛附子汤证为太阳与少阴合 ...

黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。
少阴篇方证，不都是少阴证。如少阴病，麻黄细辛附子汤证为太阳与少阴合证。少阴病，猪苓汤证属少阳。少阴病，大承气汤证属阳明。少阴证属虚寒，脉必沉虚，如《金匮要略》曰“水之为病，其脉沉小，属少阴”。木防己汤证脉沉实（紧），不属少阴

　非常感谢李老师指点，学习了。
　　1、［黄连阿胶汤］我了解到的信息是属“少阴热化证”，热化出阳传半表半里，为“少阴少阳并病”；
　　2、［木防己汤］黄煌教授认为主“慢性心肾功能衰竭”，我觉得心肾可能当属少阴，下面摘录一段黄师的论述：

木防己汤是一张易遭冷落之方，并没有引起研究者的太多重视。根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满”即是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证；沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-28 00:27
　非常感谢李老师指点，学习了。
　　1、［黄连阿胶汤］我了解到的信息是属“少阴热化证”，热化出阳传半 ...

感谢交流！
心肾虚、寒属少阴；心肾实、热属少阳。脉紧（实）为阳郁，不是阳虚。阳虚者必脉虚。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-28 00:43
感谢交流！
心肾虚、寒属少阴；心肾实、热属少阳。脉紧（实）为阳郁，不是阳虚。阳虚者必脉虚。

　　少阴病，如果脉沉迟而反发热，恐是里寒外热，虚阳浮越，慎勿用凉药。
　　少阴病也有里热的“黄连阿胶汤证”，需要用大剂量的黄连（四两）；还有“心阳虚热饮郁膈”的“木防己汤证”，需要用超大剂量的石膏（十二枚，鸡子大）。

黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。
少阴篇方证，不都是少阴证。如少阴病，麻黄细辛附子汤证为太阳与少阴合证。少阴病，猪苓汤证属少阳。少阴病，大承气汤证属阳明。少阴证属虚寒，脉必沉虚，如《金匮要略》曰“水之为病，其脉沉小，属少阴”。木防己汤证脉沉实（紧），不属少阴

　　我说的是｛少阴病也有里热的“黄连阿胶汤证”｝
　　老师却说｛黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。少阴篇方证，不都是少阴证｝
　　有几个概念，烦请老师解释一下：
　　　　1、某个汤证“不属少阴”是什么意思，这里的“少阴”是指“少阴证”还是“少阴病”
　　　　2、伤寒金匮以“六病杂病”为纲，“方证药证”为目，应当“辨六病”还是“辨六证”
　　　　3、不少经方是主合病、并病的，比如［麻黄细辛附子汤］主“少阴与太阳合病（太少两感）”，“发热、头痛”是太阳证，“脉沉”是少阴证，这样的经方能说它只属于六经中的某一经吗？
　　　　　　

“92．病发热、头痛，脉反沉，（可与麻黄细辛附子汤，）若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”
　　　　　　“301．少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

　　　　还是第一次听到“麻黄细辛附子汤证为太阳与少阴合证”这种定义。
　　　　在网上精确匹配搜索也未见何处有此说法：http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q="太阳与少阴合证"

　　如果“少阴证属虚寒，脉必沉虚”，那少阴病以不发热为常，“发热”怎么会属少阴证呢，老师此帖的标题“警惕少阴证发热”好像有点自相矛盾吧？或可改为《警惕脉证不符的发热》。
　　老师说｛《金匮要略》曰“水之为病，其脉沉小，属少阴”。木防己汤证脉沉实（紧），不属少阴｝，如果脉实（紧）即判定为“不属少阴”，那么《伤寒论》第283条：“病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利”，这一条“脉阴阳俱紧”为何又属少阴呢？

　　王付、尚炽昌主编的《经方配伍用药指南》将［木防己汤］定为“膈间阳郁热饮证”用方。
　　个人认为此方的证机除了“膈间阳郁”，还有“心阳虚”，所以自行起了“心阳虚热饮郁膈证”的名称。
　　因为此方中用了桂枝和人参：桂枝既通阳郁也扶心阳；人参主虚，更是扶助正气的药，若只是阳郁且有留饮，则不宜用人参。
　　此方重用人参（四两，13.8＊4＝55.2克），为经方所有汤剂（丸剂除外）中的次大量（最大量为［小柴胡去半夏加人参栝楼根汤］方，四两半），可见其正气虚损的程度。一个单纯的阳郁症，需要用这么大剂量的人参吗？
　　不知我的分析是否合理，请老师指点。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-28 13:41
　　我说的是｛少阴病也有里热的“黄连阿胶汤证”｝
　　老师却说｛黄连阿胶汤证属少阳，不属少阴。少 ...

辨脉只是辨证的一种方法，辨证不只是辨脉。脉紧者法不当有汗，脉紧有汗是反常的，所以经曰“（脉紧）反汗出者属少阴”。脉紧汗出者属少阴。脉紧不汗出者不属少阴。木防己汤证必无汗，所以其证脉紧不属少阴。木防己汤方有人参，是因为其证有心下痞坚。就像三泻心汤证都有人参一样，是因为三泻心汤证都有心下痞硬。心下痞坚和心下痞硬含义相同。心下痞坚（硬）是心下的问题，方中人参是用于心下痞坚，扶正祛邪，不是用于心阳虚。桂枝也不是用于心阳虚，而是用于心气实。心阳虚者法不当脉紧。桂枝不是扶阳药，若是扶阳药，29条就不会“得之便厥”，而“作甘草干姜汤与之以复其阳”。
少阴为（半）里寒，少阳为（半）里热。所谓“少阴热化证”不就是少阳证吗？
脉沉微者属少阴，少阴脉沉微者法当下利，脉沉微反不下利，却少腹硬满，小便自利，其人发狂者就不属少阴。
合证是两种以上的病证相合。比如柴胡桂枝汤证，就是少阳与太阳合证。
“观其脉证”就是辨别六证，“随证治之”就是随着变化了的证候（六证）治之。
六病的范围广泛，比如少阴病有虚寒四逆汤证，也有实热大承气汤证。六证的范围集中，少阴证绝无实热证。所以，辨六病还是要系到辨六证上。
少阴证发热，必为里寒外热。如317、225条，其病机是阴盛格阳，如果说是脉证不符，恐也不妥。
感谢老师交流意见！

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-28 16:00
辨脉只是辨证的一种方法，辨证不只是辨脉。脉紧者法不当有汗，脉紧有汗是反常的，所以经曰“（脉紧）反汗 ...

心肾虚、寒属少阴；心肾实、热属少阳。脉紧（实）为阳郁，不是阳虚。阳虚者必脉虚。

　感谢老师详解、交流。

　　判断一个脉证属少阴证还是少阳证，恐怕不是看其“表里寒热虚实”，
　　若以“表里寒热虚实”而论，那就是辨八纲的“阴阳”，而非辨六经了。

　　个人认为所谓六证，即为六病“各自共有”且“彼此独有”的一组脉证：
　　一、太阳证　－＞　1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。
　　二、阳明证　－＞　180．阳明之为病，胃家实是也。
　　三、少阳证　－＞　263．少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
　　四、太阴证　－＞　273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
　　五、少阴证　－＞　281．少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
　　六、厥阴证　－＞　326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

　　有些经方的证机不是单一的，区分它们属于主何病之方，要看它们的主要证机。
　　比如［柴胡桂枝干姜汤］的证机为“胆热＋脾寒”，既属少阳，也属太阴，但以和解少阳为主，自然属于少阳病方。

少阴为（半）里寒，少阳为（半）里热。所谓“少阴热化证”不就是少阳证吗？

　“少阴为（半）里寒”的说法在下前所未闻，且与老师主帖中所言的｛323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”……故此条急温之，就是148条所说的“悉入在里”的少阴证，其脉证表现应为：脉沉，手足冷，无头汗｝自相矛盾。
　　个人以为“黄连阿胶汤证”既有少阴证（脉细－＞血虚－＞阿胶、芍药），又有厥阴证（心中疼热－＞厥阴热化－＞黄连、芍药），还有少阳证（咽干目眩－＞胆热上扰－＞黄芩）

　　桂枝除了扶阳、通阳，还是解表药。
　　第29条明言：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥……作甘草干姜汤与之，以复其阳”。可见是个“阴阳两虚”且兼“表虚”之证，桂枝不能扶其阳的原因是“欲攻其表”，再发汗岂不更亡其阳吗？何况，这里说的“反与桂枝”恐怕不是单用桂枝一味，而是指含有生姜（发汗）的［桂枝汤］。

　　人参主心下痞，黄连也主心下痞。但人参主的是“虚痞”，证机为正气虚（气属阳）；而黄连主的是“实痞”，证机为邪气实（湿热至痞）。
　　说“人参不是用于心阳虚”恐怕就不符合临床事实了。
　　如果人参真的不能扶心阳，那李可老先生的［破格救心汤］为何要用“高丽参”？
　　全国中等卫生学校教材《中医学概要》（1996年第二版）中［生脉饮］的＜临床参考＞：一、抗心源性休克（升压、强心、促进微循环）；二、用于心肌炎、心率紊乱、慢性心力衰竭（人参补心气，气属阳，可视为扶心阳，但其力度显然不及桂枝附子）。

　　“木防己汤证”的条文是：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
　　“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，怎么会没有心阳虚。一个“得之数十日，医吐下之不愈”的病，不可能属“纯实纯热”，必是“寒热虚实错杂”、“邪实正虚”之证，只是虚实的偏向有所不同而已，仲师也有明言：“虚者即愈，实者三日复发”。　　人参所能消除的心下痞一定是虚痞。既然膈间有热饮，如果“心下痞坚”主要为邪实所致，那为什么要用人参来消痞呢，人参又能够去除湿热之邪所致的心下痞吗，如果真是这样何不用陷胸汤之类的方子呢？　　
　　《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝“木防己汤证”条文之前，仲师就明言：“病痰饮者，当以温药和之”。“木防己汤证”饮郁日久热化且心阳已虚，故温补与清逐之法并用。
　　
　　少阴证“脉微细，但欲寐”，法当“不发热”，却出现了发热之证，这不是“脉证不符”吗，这样说有何不妥呢？

李国栋

少阴脉微，阴盛格阳则外热，说脉证不符，这合适吗？“警惕脉证不符的发热”，这样立题目，是想警惕什么问题呢？如脉微而沉、瘀热在里的抵当汤证，也是脉证不符吧？
少阴为“悉入在里”，这是《伤寒论》148条所说。“三部六病”学说认为：心肝肾等部位为悉入在里。胃系消化道，有食道和肛门与外界相通，不能说悉入在里。肺脏有呼吸道与外界相通，也不能说悉入在里。脾与胃不分家，如398条曰“脾胃气尚弱，不能消谷”。所以说，“悉入在里”为心（心包）、肝（胆）、肾（膀胱）所在部位。心肝肾为阴寒者属少阴，心肝肾为阳热者属少阳。
黄连阿胶汤证的表现是“心中烦、不得卧”，没有“心中疼热”。
少阳为半表半里，是现代中医学通用说法。少阳为半表半里，那么少阴也是半表半里。实际上少阳、少阴应为中部，即非表部也非里部。因为阳明和太阴定为里，所以“悉入在里”则为中部。说少阴为半里，是和太阴为里相区别。
反与桂枝，桂枝是主药，伤阳也主要是桂枝。生姜主要是和胃止呕，不是主要解表。如麻黄汤方有桂枝解表，没有生姜。
人参不是用于虚痞。虚痞是按之濡，人参所用之痞是按之硬。说心阳虚是要有根据的。心阳虚的根据，《伤寒论》有手足寒、脉沉、脉微、背恶寒等。木防己汤证之脉紧无汗，就能否定心阳虚。心阳虚不会脉紧无汗，心阳虚也不能重用石膏。
感谢老师交流！

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-28 22:03
　感谢老师详解、交流。

　　判断一个脉证属少阴证还是少阳证，恐怕不是看其“表里寒热虚实”，

生脉饮是扶心阳还是扶心阴？破格救心汤是附子救心阳还是高丽参救心阳？
385条“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，加人参是救亡血还是救亡阳？
欢迎老师交流意见。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 07:10
生脉饮是扶心阳还是扶心阴？破格救心汤是附子救心阳还是高丽参救心阳？
385条“恶寒、脉微而复利，利止， ...

谢谢老师交流讨论。
　　人参是气血双补的药，观现行高校《中药学》教材的分类，还是将它归于“补气药”之下，可见其主要的特性偏向于阳。
　　人参能补气，气属阳，它就能扶阳。“木防己汤证”有“喘满”的症状，除了热饮实邪，在正虚方面有没有“阳气虚”呢？
　　其它方药用可以通过恰当的配伍来利用人参补阴血的功能，这并不能改变它药性偏阳的特质。

　　看问题要宏观、整体、全面。要看到矛盾的主要方面。
　　“生脉饮是扶心阳还是扶心阴？”、“破格救心汤是附子救心阳还是高丽参救心阳？”，这样不黑即白、非此即彼问题，有违于中医的辨证思维。
　　［生脉饮］公认的方效是：“气阴双补”，如果用人参不是主要为了补气，其它两味药（麦冬、五味子）哪味有补气的功效？
　　［破格救心汤］救心阳附子为何要配高丽参，配西洋参好不好？
　　［四逆加人参汤］救亡血为何要加人参，如果只是单纯的补血，阿胶速效还是人参速效？

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-29 09:47
谢谢老师交流讨论。
　　人参是气血双补的药，观现行高校《中药学》教材的分类，还是将它归于“补气药”之 ...

中医辨证思维是“察色按脉，先别阴阳”。虽然阴阳异名而同类，但是阳气有余则热，阴气有余则寒。流在动脉中的血液多则热，流在静脉中的血液多则寒。四逆汤证就是阴证，不是阳证；白虎汤证就是阳证，不是阴证。要按你说的“不黑即白、非此即彼，有违于中医的辨证思维”，那还能辨别阴证阳证吗？人参就是补血药。太阴证下利不止，有伤阴气，用理中汤治之，理中汤之人参就是补阴血。太阴证如果没有下利，没有伤阴气，则可用四君子汤，不用加人参。白虎加人参汤证烦渴，是热伤阴气，加人参也是补阴气。《伤寒论》凡加人参方，都是补阴气。木防己汤证邪热留饮，必为阴气受伤。
感谢老师交流！

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 00:18
少阴脉微，阴盛格阳则外热，说脉证不符，这合适吗？“警惕脉证不符的发热”，这样立题目，是想警惕什么问题 ...

少阳为半表半里，是现代中医学通用说法。少阳为半表半里，那么少阴也是半表半里。实际上少阳、少阴应为中部，即非表部也非里部。因为阳明和太阴定为里，所以“悉入在里”则为中部。说少阴为半里，是和太阴为里相区别。

　　原来“少阴为半里”是老师自己的“相对论”，学习了。
　　少阳为半表半里，确实是现代中医学的通常说法。
　　听说胡希恕、冯世纶一派伤寒大家的观点是少阴属表、少阳和厥阴属半表半里：“病位在表的阴证为少阴病，为表阴虚寒证”、“病位在半表半里的阴证则为厥阴病，为半表半里阴虚寒证”。

　　病位在表的阳证为太阳病，(用八纲分析之)则为表阳实热证；病位在表的阴证为少阴病，为表阴虚寒证；病位在里的阳证为阳明病，为里阳实热证；病位在里的阴证为太阴病，为里阴虚寒证；病位在半表半里的阳证为少阳病，为半表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病，为半表半里阴虚寒证。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 00:18
少阴脉微，阴盛格阳则外热，说脉证不符，这合适吗？“警惕脉证不符的发热”，这样立题目，是想警惕什么问题 ...

反与桂枝，桂枝是主药，伤阳也主要是桂枝。生姜主要是和胃止呕，不是主要解表。如麻黄汤方有桂枝解表，没有生姜。

　　发汗（伤阳），生姜是否会起较大的作用，记得江西中医药大学陈瑞春教授曾说“桂枝汤不可缺生姜”。
　　老师如有兴趣，不妨参阅一下他所著的《伤寒实践论》中记载的一个医案：

《伤寒实践论》（陈瑞春）第319页：“曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉症，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的枝枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适。又来与我面商，问有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！”

关于标题，我前面的想法确实考虑不周，也许可用“警惕少阴病危象：脉证不符的发热”。

谢谢老师交流。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 00:18
少阴脉微，阴盛格阳则外热，说脉证不符，这合适吗？“警惕脉证不符的发热”，这样立题目，是想警惕什么问题 ...

人参不是用于虚痞。虚痞是按之濡，人参所用之痞是按之硬。

一、按之自濡不能说明就是“虚痞”，只能说明是“气痞”：
　　　　151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
　　　　1、气痞实证－＞热气阻滞－＞154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
　　　　2、气痞虚实夹杂证－＞湿热阻（黄连）＋中气虚（人参）－＞149．……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
　　　　这不难看出人参是用于虚痞的。

　　二、“心下痞硬”，先要搞清楚“硬”的病机是什么？硬是有水结，要用大剂量的温药、阳药来化水散结。
　　　　方证中有“心下痞硬”的经方：
　　　　1、［十枣汤］（芫花、甘遂、大戟、大枣）（此方逐水）
　　　　2、［生姜泻心汤］－＞“胁下有水气”－＞水气在上－＞偏于呕噫－＞生姜四两＋干姜一两＋人参三两
　　　　3、［甘草泻心汤］－＞肠胃有水气（下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣）－＞水气在下－＞偏于下利－＞正虚偏重－＞干姜三两＋炙甘草四两＋人参三两（人参仅见于《金匮》｛狐惑病｝方中）
　　　　4、［旋复代赭汤］－＞肝气横逆＋中虚湿阻－＞生姜五两＋人参二两
　　　　5、［桂枝人参汤］－＞表里俱寒、表里不解－＞干姜三两＋桂枝四两＋人参三两
　　　　6、［大半夏汤］－＞半夏二升＋人参三两
　　　　分析以上6方至少可以说明三个问题：
　　　　　　1、“心下痞硬”的“硬”，是因为水气重，结聚于心下而形成的；
　　　　　　2、须主要依靠大剂量的温药、阳药，才能化水气、除“痞硬”：水气偏上偏表的重用生姜桂枝半夏；水气偏里偏下的重用干姜；正气偏虚的人参炙甘草；
　　　　　　3、人参的药性是偏于补阳气的，不然怎么可以用于水气结聚而形成的“痞硬”之证呢？

　　三、［木防己汤］的方证有“心下痞坚”，痞已不是“硬”，而是到“坚”的程度了，可见饮结有多重。
　　　　《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝明言：“病痰饮者，当以温药和之。”
　　　　这样严重的郁饮所致的“心下痞坚”，能用一个不能扶阳气的药来除吗，平性或者偏阴性的药又能除得掉“心下痞坚”吗？
　　　　可见人参的药性是偏阳的。从扶正气的角度看，只有益心阳，助中阳，才能化掉“心下痞坚”的郁饮水结。

　　明晰脉证和理法固然重要，但最终疗效是由方药来实现的，经方如何配伍、加减何药、药各何量、用何剂型，怎样煎服，都有其简明而精确的规律。

　　感谢老师详解、交流。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 12:33
中医辨证思维是“察色按脉，先别阴阳”。虽然阴阳异名而同类，但是阳气有余则热，阴气有余则寒。流在动脉 ...

中医辨证思维是“察色按脉，先别阴阳”。虽然阴阳异名而同类，但是阳气有余则热，阴气有余则寒。流在动脉中的血液多则热，流在静脉中的血液多则寒。四逆汤证就是阴证，不是阳证；白虎汤证就是阳证，不是阴证。要按你说的“不黑即白、非此即彼，有违于中医的辨证思维”，那还能辨别阴证阳证吗？人参就是补血药。太阴证下利不止，有伤阴气，用理中汤治之，理中汤之人参就是补阴血。太阴证如果没有下利，没有伤阴气，则可用四君子汤，不用加人参。白虎加人参汤证烦渴，是热伤阴气，加人参也是补阴气。《伤寒论》凡加人参方，都是补阴气。木防己汤证邪热留饮，必为阴气受伤。
感谢老师交流！

　［四君子汤］中没有人参吗？
　　好像人参是此方的君药吧，作用是“甘温补气、健脾益胃”（引自全国中等卫生学校教材《中医学概要》（1996年第二版）

　　感谢老师详解、交流。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-5-29 14:35
　［四君子汤］中没有人参吗？
　　好像人参是此方的君药吧，作用是“甘温补气、健脾益胃”（引自全国中 ...

四君子汤，有人参。那句话是我说错了，惭愧！应改为：太阴证胃中寒，若没有下利，没有阴气受伤者，可与理中汤去人参加茯苓。
“虚痞”，我是根据“虚烦”而意会的。如375条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也”。虚痞是气痞。不过，痞的表现是不痛。如经曰“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。三泻心汤证心下痞硬，是吐利伤阴气了。木防己汤证“医吐下之不愈”，也是吐下伤阴，发生了心下痞坚。痞坚和痞硬，是一个意思。坚就是硬。如《伤寒论》曰“若大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，《金匮要略》曰“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。“痞坚”并不是比“痞硬”程度重。程度重就要痛了。桂枝汤合玉屏风，出现全身瘙痒，没有黄芪的问题吗？不加生姜，去黄芪，是不是还会有全身瘙痒呢？
一网友服黄芪建中汤，桂枝9g、黄芪12g，吃了头眼胀痛，黄芪改成7g就没有头眼胀痛了。
综上各自看法，我们总是各说各的，这样下去，永远也说不清。我很佩服您的博学多识。不过理论上的东西，不同的看法就会有不同的见解，所以有不少学者厌烦理论，我也能理解他们厌烦理论的心情，因为永远说不清楚。
那么我们各自保留己见好吧？祝杏林老师愉快！感谢您的批评指正！

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 12:33
中医辨证思维是“察色按脉，先别阴阳”。虽然阴阳异名而同类，但是阳气有余则热，阴气有余则寒。流在动脉 ...

　　

中医辨证思维是“察色按脉，先别阴阳”。虽然阴阳异名而同类，但是阳气有余则热，阴气有余则寒。流在动脉中的血液多则热，流在静脉中的血液多则寒。四逆汤证就是阴证，不是阳证；白虎汤证就是阳证，不是阴证。要按你说的“不黑即白、非此即彼，有违于中医的辨证思维”，那还能辨别阴证阳证吗？

　　临证确实须辨明阴证阳证、虚证实证，看清矛盾的主要方面，但也不可忽视阴阳之间的相互转化、虚实之间的彼此消长，扶阳还需护阴，祛邪不忘顾正。
　　病证没有绝对的纯阴纯阳、纯虚纯实，阴阳虚实之间也不是完全对立的，调和阴阳为上。
　　“扶阳气，保胃气、存津液”是整部伤寒论贯穿始终的精神。

　　谢谢老师交流、探讨。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-5-29 16:44
四君子汤，有人参。那句话是我说错了，惭愧！应改为：太阴证胃中寒，若没有下利，没有阴气受伤者，可与理 ...

　　非常感谢李老师耐心的详解、引导和指正，您不少独到的见解让我开阔了眼界、受益良多。
　　横看成岭侧成峰，或许我们的视角不同，所以观点出入较大。好的，暂且求同存异，以后有机会再向老师讨教。

溧阳龙哥

收藏

溧阳龙哥

真理越争越明

溧阳龙哥

学习了