问题多多，一头雾水。

袁桢

问题一：桃核承气汤，热结在膀胱，其人如狂，其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。
             抵挡汤【丸】，表证仍在，其人发狂【其人如狂】，以热在下焦，少腹硬满【少腹硬】。。。。当下之。
问：1桃核承气汤有表证不可下，为什么抵挡汤或丸，表证仍在却可以下？
      2热在膀胱与热在下焦的区别是什么？
     3   如狂与发狂真能区别开吗？
      4临床使用二方的区别要点在哪里？【我疑惑的是如狂与发狂难区别，热在膀胱与热在下焦也难区别，只有少腹急结与少腹硬满好像可以鉴别，但也有模糊的一面。
问题二：柴胡加龙骨牡蛎汤中，1胸满2烦惊3小便不利4谵语，5一身尽重，不可转侧.这些症状是怎样产生的。
            自我理解，胸满者表邪因误下内陷胸中【如桂枝去芍药汤证】。但烦惊呢？小便不利呢？谵语者，似乎是阳明热结所引起【下后津液伤，胃中干】。一身尽重，不可转侧者是热壅吗？【见三阳合病，腹满身重，难以转侧。。。】是水饮吗？【身重一词见于湿病，水病，饮病多条中】
     伤寒八九日，下之后，出现这么多症状，是因为患病人的体质决定的吗，我想应该是，但患者未下前是个什么体质。

xiaozheng

下了功夫，赞。

xiaozheng

1桃核承气汤有表证不可下，为什么抵挡汤或丸，表证仍在却可以下？

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。（128）

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 （109）

    请注意脉象变化。

xiaozheng

2热在膀胱与热在下焦的区别是什么？
     3   如狂与发狂真能区别开吗？

   读伤寒论有时需字字计较，有时又需把它看作猫猫咪咪，中医学就是精细与模糊集合体。

xiaozheng

问题二：柴胡加龙骨牡蛎汤中，1胸满2烦惊3小便不利4谵语，5一身尽重，不可转侧.这些症状是怎样产生的。

来源:经方医学论坛: http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... &extra=page%3D1

误治之变。

查斯鸿

发狂，应该是精神分裂症。
如狂，有时发作如精神分裂症，但有时情形如正常人。如郝万山老师的《伤寒论》教学视频里说的那个手术后的学生，白天好好的，晚上就如狂。

袁桢

谢谢xiaozheng，查斯鸿两位老师热情解答，谢谢。

coorus

1、以药测证，桃核承气汤证当有表证（或者说可有表证），抵当汤证当无表证。
2、125条抵当汤证也说“如狂”，所以发狂与如狂无区别。
3、桃核承气汤证“热结膀胱”、“少腹急结”；抵当汤证“热在下焦，少腹当硬满”、“亦治男子膀胱满急，有瘀血者”，可见“少腹”、“膀胱”、“下焦”三者所指为一，并无差异。
4、桃核承气汤证是“急结”，病人有狭窄紧缩感，多有绞痛；抵当汤证是“硬满”，按之硬，自觉满，多为久病、不痛。
5、把103、112、118合起来看，可以有所启发。

songtao

我来回答你吧。
我认为庸医与名医的区别在于，庸医只会按套路出牌下药，名医则是具体问题具体分析。中医我认为有个最大的问题是规则的问题。比如看伤寒论，里面有很多规则，先治疗什么，后治疗什么，但是伤寒论打破规则的地方很多，几乎中医的所有的规则，几乎都可以找到打破的实例。
  如本贴，1桃核承气汤有表证不可下，为什么抵挡汤或丸，表证仍在却可以下？
       这个问题，就是规则打破了。第一条没有什么可说的，先攻表在攻里，没有什么可说，大部分的时候都是这样。但是问题是为什么抵挡汤却反其道，原因在于，形式到了不同阶段，就不可同日而语。少腹急结与少腹硬满是相差很大的。少腹硬满，一则在硬而且满，说明血气已经热淤不行，且胀满，开始血气乱而攻心而发狂，里气结于一处，导致人体全身气机乱行，可以想象里证之重，此时你用药攻表，怎么可能有效呢？里气已经乱了，药物不可能发表的。故而此时只能先攻里，其实写一本很好中医书是很难的，如本条用语“表证仍在”，这话含有“医者也是攻过表的，但是攻不下来，没有效果”。当然，你会问，倘若有表邪，一旦用了抵挡，难道外邪就不会内陷么？确实有可能，故而后者说以热在下焦，少腹硬，这些说什么表热其实还是有里热引起，就是说表证虽在，看似很重，不过是微邪而已。倘若是不是微邪，这时候怎么办，只能静待表邪自解。但是如本条，人已经到了发狂的地步，里证要急攻了，倘若还是有表邪，怎么办了，将里之邪攻攻个八分，此时顾护正气，决不能让表邪内陷，故而病症一复杂，下药就很难办，下药左右掣肘，下药的分量，时机，阶段，都要考虑的很周到，下药可以力挽狂澜。
  热在膀胱与热在下焦，我只想说区别没什么，你要明白，症状很慢描述，病人也很难说清楚，热在膀胱，因为病人是初期，故而入腑，在膀胱（此时是断定之语），而热在下焦是什么，因为少腹硬满，要明白，病虽然是表证引发，实际上是淤血在有表证之前已在下焦，只是前期没有表现没有爆发病症，不明显，故而只可以说是下焦，此之问题难免涉及肝肾等等，久病，故而只可以说在下焦，这是辩病含义所在，因为此之淤血是久病而来，涉及问题很多，只能说在下焦，不能具体到膀胱，肝，肾什么的。
3   如狂与发狂真能区别开吗？
   这个问题，我只能说，医者，意也。很难区别，在于你辨病的能力，之所以血发狂，是因为病者开始入腑，气机只是结于一处，扰动心神不宁而狂，之所以说如狂，就是因为病人还能阐述病情，说“少腹急结”，病人或许手足舞蹈，但是问什么还能明确回答，说明心神只是扰动没有乱，不如后者，是医者查看病者全身发觉其下焦少腹硬忙，这也是后者说发狂的原因，病者已经狂乱而不能阐述病情，答非所问了，这里说“如狂与发狂”就是这个意思，不是你揣摩的什么症状如何，作者是想表达这个意思，也说明了抵挡汤本条的程度之重之急，也是其用药的特殊之处。
  第四个，我就阐述了，答案已经在前三个答案里了
问题二，问题很深，也很难描述清楚，这里因为是小柴胡，我怕引其别人的误解，不说了

袁桢

songtao 发表于 2017-4-11 01:35
我来回答你吧。
我认为庸医与名医的区别在于，庸医只会按套路出牌下药，名医则是具体问题具体分析。中医我 ...

谢谢孙涛【songtao】老师长篇大论，苦口婆心，深入细致，不厌其烦的解答，我从中不仅明白了面前的问题，也慢慢领悟到学习伤寒的技巧，如【伤寒论打破规则的地方很多，几乎中医的所有的规则，几乎都可以找到打破的实例】【如本条用语“表证仍在”，这话含有“医者也是攻过表的，但是攻不下来，没有效果”】。再次谢谢您。

袁桢

coorus 发表于 2017-4-10 20:51
1、以药测证，桃核承气汤证当有表证（或者说可有表证），抵当汤证当无表证。
2、125条抵当汤证也说“如狂” ...

谢谢，谢谢，有些概念用词虽不同，但用意略同，谢谢指导。

袁桢

         最近治疗一例前列腺炎病人，如下：
  张XX，男，53岁，河南人。患前列腺炎【西医B超所得】3年。2017年4月 1日刻诊，病人反映主要是膀胱这个地方憋涨厉害【我没有按压】，又有烧灼感，余无不适。问诊所得：大便干，两天一次，口渴，能喝水，但喜热饮，小便非常通利，喝水多，小便也多，色不黄，无口苦，饮食，睡眠良好。望诊所得：身材高大魁梧，面色略黑，精神饱满，舌质深红，苔薄黄而腻。脉诊：双侧脉俱沉弦而数大有力。
    此时我的脑子顿时闪现出桃核承气汤和抵挡汤。其实我本是要开抵挡汤，因为他膀胱涨的厉害，无奈我没有虻虫，只好开了桃核承气汤加水蛭【水蛭昂贵的怕人】   桃仁30 桂枝15 大黄10 芒硝6【冲服】 甘草6 生水蛭15   每次一袋，一日三次，饭后半小时温服。【我自己有煎药机为病人煎药】.7剂。4月8日病人再次来诊，病人反映当天晚上服了一袋，过大约两小时，膀胱憋涨消失，但随后几天继续服药，憋涨又来，但较前仍减除过半。这个憋涨又来，我至今不解。复诊又在原方上加了茯苓15泽泻15白术10【药兜里没有猪苓了】，本想加的。合五苓散没有临床依据只是感觉。等待下次复诊情况。

coorus

袁桢 发表于 2017-4-11 09:21
最近治疗一例前列腺炎病人，如下：
  张XX，男，53岁，河南人。患前列腺炎【西医B超所得】3年。20 ...

就用抵当汤加知母，不要用芒硝，芒硝会令下焦暂时水肿。

袁桢

coorus 发表于 2017-4-11 10:28
就用抵当汤加知母，不要用芒硝，芒硝会令下焦暂时水肿。

coorus老师，   能不能具体说说加知母的意义，是清热还是利水？还是有别的作用。

coorus

袁桢 发表于 2017-4-11 10:40
coorus老师，   能不能具体说说加知母的意义，是清热还是利水？还是有别的作用。
...

知母治消渴、热水肿（参考桂枝芍药知母汤）。
“喝水多，小便也多”、“膀胱这个地方憋涨厉害，又有烧灼感”，正符合。

qianliang780526

我自己理解的“如狂”和“发狂”，是辩证结果
发狂是热扰心神了，精神昏聩
而如狂并没有扰心神，只是痛，挣扎起来像发狂的样子。
我老婆有此月经来的时候，痛的乱叫，我由此理解“如狂”二字。

溧阳龙哥

问得好，答的妙，学习了

荆三棱

高手如云，学习了

荆三棱

高手如云，学习了

zhangchenglin

如狂和发狂最明显的区别在于是否有精神的独立意识。
如狂对于患者来说是有自主意识的，是患者控制不了的烦躁异常，一点就着。一般这样的患者两眼血丝，眉头紧锁，多呈愤怒状。
发狂，是不可控的。患者精神意识不够清楚的。