四饮证治——膈间支饮

余泽运_i213l

（四）、支饮

1、膈间支饮

原文24、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复发与不愈者，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方：

木防己三两，石膏（如鸡子大）十二枚，桂枝二两，人参四两。

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

参考量：木防己30g，石膏320g，桂枝20g，人参40g。

水1200ml煎取400ml，分温作两次服。

木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己、桂枝各二两，人参、茯苓各四两，芒硝三合。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

参考量：木防己、桂枝各20g，人参、茯苓各40g，芒硝15g。

水1200煎取400ml，去滓内芒硝，再微煎，分温作两次服，微利则愈。

解词：①虚者——指痞结虚软。

      ②实者——即坚结成实。

原文解读：指出膈间支饮痞坚成实的证治。

饮停膈间：水饮上冲凌心射肺—————喘满

          胃虚饮停水结———————心下痞坚（饮滞化热）

          水色上注阻碍营卫运行———面色黧黑

          饮寒结聚阻遏脉行—————脉沉紧

          病程日久，饮停正虚——得之数十日医吐下之不愈。

本证属饮热相杂，虚实错综，以实以饮为主。

辩证要点及方证指征：有四：1、有肺动脉高压、缺氧表现：颜面黧黑或紫暗，或两颧暗红，唇紫舌黯、杵状指趾；2、有心功能不全、肺水肿表现：咳逆倚息，短气不得卧，呼吸急促，喘息、动悸；3、有循环瘀血表现：心下痞坚（瘀血性肝肿大），全身乏力或口舌干燥，腹满（胃肠瘀血），或面目肢体浮肿，小便不利；4、舌质暗淡、苔少乏津、脉沉紧。

充血性心衰、心瓣膜病、冠心病等见活动时呼吸困难、喘促、浮肿等属本证。

腹证：为心下痞硬而坚，按之稍痛且悸，小便不利。

面部特征：面色紫暗或两颧暗红是本证特征。

图片七：先天性心脏病，慢性心力衰竭病人，面色、舌象、手指特征。

面部特征（两颧紫暗黧黑） 舌象特征（舌紫暗）    手指特征（杵状指）

病机：膈间支饮，痞结成实。属太阳、太阴、阳明合病。

治法：利水降逆，扶正补虚。用木防己汤。

方解：防己——苦寒行水（日本学者大冢敬节用粉防己）

      桂枝——辛温通阳

      人参——扶正补虚

      石膏——清热降逆。

      诸药合用，散饮，补虚，清热。

名医解方：胡希恕教授说，木防己利二便、逐水饮于下，桂枝降气冲，止饮逆于上，石膏下气解烦，亦治喘满，人参健胃而主心下痞硬，诸药协力，故治支饮喘满、心下痞坚、烦渴而脉沉紧者。若实，就是大便秘结，二便不利，只用本方里实下不去，可加茯苓加强利水，芒硝软坚泻实。这两方可合用。

黄煌教授在《经方一百首》中指出：本证实质是全身重度体液潴留，多见于慢性心肾功能的衰竭。本证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，知非急性心衰；“其人喘满”是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。[85]

本证多为器质性疾病，且多为中晚期，本方只能消除或改善症状，难以根治。

加减：A、人参用东北人参，党参力微，恐难胜任；

B、若胸闷喘息，心胸壅塞者可合葶苈大枣泻肺汤；

C、心烦、咳吐黄粘痰．可合小陷胸汤；

D、肺心病桶状胸可合苓桂术甘汤；

E、心下痞坚甚者可加枳实、白术；

F、若实邪较甚，用本方不效者可去石膏，加茯苓、芒硝。

服后变证：若服药后痞结由虚软变坚硬，是水停气阻，结坚成实，再用本方已不能胜任，应在原方中去石膏之辛凉，加茯苓之淡渗，助防己、桂枝行水；芒硝之咸寒软坚消积以去实——即木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。

临床应用：1、用于肺源性心脏病、心脏瓣膜病（如风湿性心脏病），渗出性心包炎等出现的慢性心功能不全（右心功能不全）。可合真武汤或小青龙汤。2、血栓性静脉炎、肋软骨炎、渗出性胸膜炎、关节炎、尿毒症等也可见到本方证。

案例58——支饮喘悸（心力衰竭伴心房纤颤）

患者莫某，女，49岁，2017年2月9日诊。

患风湿性心脏病二尖瓣狭窄20年，长期口服强心、利尿、改善心脏负荷的西药维持心脏的代偿功能。`近二年感稍活动即胸闷憋气，呼吸困难，心悸心慌，双下肢水肿，且病情逐渐加重，去年秋天来本所求诊，诊为风心病心力衰竭并心房纤颤，用真武汤合四参转律汤（本人经验方，由红参、丹参、苦参、玄参、龙牡、枣仁、琥珀组成）葶苈大枣泻肺汤十余剂病情得以控制，因忙于家务未来复诊。本次来诊诉去年用药后病情很稳定，但因准备春节时过于劳累病情复发，感呼吸困难，活动时加重，走路稍快即胸闷气憋、心前区闷痛。平时身倦乏力，后背怕冷，夜尿多而清长。

刻诊：面色晦暗，两颊紫红，口唇紫绀，听诊心尖部可闻及三级混合性杂音，心率130次/分，心律快慢、强弱、心脉不齐，肝剑突下3cm，二度硬，上腹部压痛，双下肢肌肤甲错，轻度浮肿，舌质淡紫，舌边尖部有瘀斑，脉涩。

予真武汤合四参转律汤、木防己汤。

附子25，白芍15，白术15，茯苓60，干姜15，丹参30，红参15，苦参15，玄参15，肉桂15，炒枣仁1512，柏子仁12，龙牡各30，琥珀10，木防己15，生石膏20，半夏20。5剂，水煎服。

2月15日二诊：因病情改善不明显，上方剂量略加调整，继服5剂。

21日三诊：呼吸困难虽略有改善，但心房纤颤仍如前。余思考再三，祥细询问才知其原委，一是原服的狄戈辛每天0.25mg已停药；二原服方中合有葶苈大枣泻肺汤未用。于是1、嘱患者加服狄戈辛0.25mg/日，服三天停一天；2、中药拟用木防己汤合真武汤、四参转律汤、葶苈大枣泻肺汤。

1、粉防己15，生石膏20，肉桂15，红参20，炒葶苈子（包煎）40，附子30，茯苓60，白芍15，白术15，生姜50，丹参20，苦参15，玄参15，琥珀（冲服）12，炒枣仁12，炒柏子仁12。10剂，水煎服。

2、大黄蟅虫丸4盒，每服1丸，每天2次。

3月23日复诊：患者诉，经上述调整中西用药后第三天即感呼吸困难改善，疲劳感减轻，食量增加，尿量增多，五天后胸闷、心悸明显消失，活动后不感劳累。查其心率80次/分，房颤明显减少，可闻及正常心律，口唇紫绀消失。腹诊：肝在剑突下3cm，2度硬，压痛不明显。腿诊：双下肢肌肤甲错改善，水肿消失。患者很高兴，要求多开几天。上方继服。现在仍在治疗中。

按：本案为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房纤颤，三度心力衰竭。笔者以胸闷憋气，呼吸困难，面色紫黯、唇绀、下肢浮肿辩为膈间支饮、饮郁化热的木防己汤证；以心悸心慌，双下肢水肿，身倦乏力，后背怕冷，夜尿多而清长，辩为阳虚水泛的真武汤证；以呼吸困难、下肢肿辩为支饮阻肺的葶苈大枣泻肺汤证；以重度房颤、三不齐加用调整心律之经验方四参转律汤。前三诊不效之因有二：1是忽略应用强心、改善心肌收缩力的西药狄戈辛；2是忽视饮郁化热、饮停胸膈及支饮阻肺之病机。体会：1是要中西药取长补短、优势互补，结合应用；2是本病属器质性疾病，只能改善临床症状，不能根治，症状缓解后，尚需长期用维持治疗。

图八：二尖瓣狭窄面容（两颊紫红） 下肢轻度浮肿，局部肌肤甲错

            

病案举例59——支饮喘满（充血性心力衰竭）

贺某，男，62岁。

初诊日期：1965年10月15日。双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损巳5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤：

木防己四钱，桂枝三钱，党参六钱，茯苓六钱，芒硝四钱（分二次）。

结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两，服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。

按：本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄芪为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此，以党参温补中气为君，以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反，一味之差，疗效迥异。关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。

以上是胡老治疗冠心病最常用的方法，冠心病轻重不―，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。                                              ——胡希恕医案

溧阳龙哥

学习了

zhu_yc

楼主好，学习了，不解的是，“膈间”在哪？

zhu_yc

另外，图片片怎么显示不了