四饮证治——支饮（支饮冒眩）

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2、支饮眩冒
原文25、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两，白术二两。
上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
参考量：泽泻50g，白术20g。
水400ml，煎取200ml，分温作两次服。
解词：冒眩——冒，如有物蒙蔽；眩，即视物旋转。指头昏目眩较重。
原文解读：指出支饮冒眩的证治。
苦于冒眩——指突然发作的剧烈眩晕。
特点：头晕眼花，经常眼前发黑，终日昏昏沉沉，如在云雾中。
多兼恶心，呕吐，吐出清稀痰涎等。
苦冒眩——水停心下，水邪上犯，清阳不升，浊阴上冒导致。
辩证要点及方证指征：有三：1、头晕目眩，泛恶作呕，如坐舟车之中，动则加重；2、小便不利而身重；3、舌体胖大，苔白腻或白滑，或伸舌涎水欲滴。脉弦或沉弦。
刘渡舟教授对泽泻汤的临床特征总结如下，可供参考：
⑴、本方证的苦冒眩，言头目冒眩有莫可言状之意，特点是头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中，它异于普通的头目眩晕。
⑵、其脉象则或弦或沉，或沉弦共见。
⑶、面部色诊：或见黧黑，或呈青黯，或色黄而晦暗，因人而异，不能一致。
⑷、舌象：其舌色必淡，苔多水滑，或见白腻而厚，然最具特征的是其舌体特别肥大而异于寻常，它质厚而宽，占满口腔使人望之骇然。舌体肥大，是辨认心下支饮的一个有力根据。
病机：支饮上犯，蒙蔽清阳。属太阴病证。
治法：健脾化饮，降逆止眩。方用泽泻汤。
方解：泽泻——利水除饮，
      白术——补土制水。
      泽泻与白术之比是5：2。
      诸药合用，导水下行，使清阳升而眩冒止。
临床应用：用于脾虚水饮的眩晕头痛，美尼尔氏证、颈性眩晕，心悸胸闷，高脂血症、心脑血管疾病、单纯性肥胖等见眩晕、身体困重、自汗、少气、口渴而小便不利者。多与防己黄芪汤、玉屏风散、黄芪桂枝五物汤、葛根汤合用。
方证鉴别：本方与苓桂术甘汤均能治痰饮眩晕，二者应予鉴别。
苓桂术甘眩晕较轻，以起立即眩，平卧即缓，有明显体位特征，伴胸胁支满。
泽泻汤眩晕较重，以视物旋转的眼眩为主，与体位无关，伴耳鸣、舌体肥大；
病案举例59——支饮眩冒（美尼尔氏综合征）
马某，男，54岁，卢氏县朱阳关镇人，2007年7月15日诊。
主诉：剧烈眩晕伴呕吐半月。
患者于半月前突然出现剧烈眩晕，急送五里川医院，诊为美尼尔氏综合征，治疗一周好转出院。第二天眩晕复发，在本乡医院治疗一周无效，特来接我往诊。
刻诊：患者体型稍胖，面色黧黑，闭目不敢睁眼，自诉“发作时天旋地转，房屋欲倒，耳鸣耳聋，恶心呕吐，吐出物为粘液痰涎”。诊其脉沉弦，舌质淡，舌体胖大，伸舌满口，苔白滑腻，舌面涎水欲滴。
诊断：美尼尔氏综合征。中医辩证：支饮眩冒。
《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治篇》说“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。方用泽泻汤。
泽泻60g，白术30g。3剂，水煎服。
其子见方太简，疑而问曰：“家父已重病卧床半月，先生方中只两味药，能胜任如此重病乎？”余笑而答曰：“方不在贵贱大小，在于能中病耳，余料其3剂可见效机，请不妨一试”。
三天后，其子接我复诊，言眩晕已止，能下床活动。继用泽泻汤合桂苓术甘汤调理一周而痊。
按：泽泻汤的病机为脾虚饮停，上冒清阳。其典型表现如下：1、阵发性旋转性眩晕，天旋地转，房屋欲倒，闭目不敢睁眼，头部不敢转动，伴剧烈恶心呕吐，呕吐物为清水痰涎夹食物；2、舌象表现为舌体胖大满口，舌质淡，苔白滑或白腻；3、脉象表现为脉弦或滑，或沉；4、面部表现为面色黧黑或青黄。以上四条为泽泻汤的典型指征，若能正确掌握其临床指征，及时应用泽泻汤，的确能收到一剂知、两剂已之效。                  

溧阳龙哥

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