四饮证治——溢饮

余泽运_i213l

（三）、溢饮
原文23、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
大青龙汤方
麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两 （切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。
参考量：麻黄60g，桂枝20g，炙甘草20g，杏仁12g，生姜30g，大枣8枚，石膏40g。
水1800ml，先煎麻黄减400ml，去上沫，内诸药，煮取600ml。温服200ml。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。
小青龙汤方
麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。
参考量：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各30g，五味子20g，半夏40g。
水2000ml，先煎麻黄去沫，内诸药，煮取600。温服200ml，日三服。
原文解读：论述溢饮的证治。
溢饮即浮肿。多因感受外邪，或口渴暴饮，使肺气闭郁，饮溢四肢肌肉，当汗不汗导致。
主症：发热恶寒，身体疼重，当汗出而不汗出。
胡希恕教授说：溢饮，本当汗出而不汗出，在表的病，首当发其汗。大青龙汤主之，小青龙汤亦主之者，谓二方均有发汗祛水的作用，可依证选用二方中的一方主之。
辩证要点：有二：1、肢体肌肉或关节疼痛而沉重，伴寒热无汗；2、或有轻度浮肿者。要先辩有无表症；次辩里饮的寒热。
溢饮以身体轻度水肿、肢体肌肉或关节疼痛而沉重为主症。风湿、类风湿所致的关节疼痛、关节腔积液、神经痛、及急性肾炎、肾病综合征的发病初期也属溢饮范畴。临床观察，本方对风湿性关节炎关节腔积液者用本方加石膏效果很好。
治法：因势利导，以汗解之。大、小气青龙汤同治溢饮。
具体应用时，应当区别。
大—外寒内热表证偏重—无汗而喘烦躁而渴脉浮紧苔薄黄—散寒化饮，清热除烦。
小—外寒内饮表证较轻—咳喘痰多胸痞干呕脉弦紧苔白滑—温里化饮，止咳平喘。
大青龙汤
方解：麻黄汤——发汗散寒（散饮），宣肺平喘
        石膏———宣泄郁热
        生姜———助麻黄汤发汗
        草枣———补中调和诸药
        诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。
        药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。
本方为发汗峻剂，使用时应注意以下几点：
一是注意体质特点，黄煌教授强调，适用本方的体质有以下几点：①是身体胖壮，面色黑黄，面部毛孔粗大，或鼻翼两侧毛孔粗大的麻黄体质；②是体壮无汗，口渴烦躁，皮肤干燥；③是身体困重疼痛而无汗，水湿郁遏较重；④是脉浮紧有力；⑤是血压不高，心肺功能好。
二是原方麻黄用六两，折现代为90g，为3次服用剂量，即1次量麻黄为30g，剂量是麻黄汤的2倍。因剂量太大，仲景在用本方时反复告戒说：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也”。 临床时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小，一般为15—20g为宜。且应用时以汗出即止，不宜再剂。
三是用本方要注意向病人及家属交代好药后的注意事项：如汗出的多少、汗后有无心悸、恶风、烦躁等。若出现汗多亡阳表现，应立即输液及中药救逆，可酌情选用桂枝加附子汤、茯苓四逆汤或真武汤。
名医解方：黄煌教授说，其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎。另外，关节炎的肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方的机会。
小青龙汤
方解：麻黄配桂枝——发汗平喘，通阳利水
        桂枝配芍药——调和营卫
        干姜配细辛——散寒温肺，化痰涤饮
        五味子——敛肺止咳
        半夏——降逆止呕，燥湿祛痰
        炙甘草调和诸药。诸药合用则解表涤饮，表里双解。
名医解方：黄煌教授认为：小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，的确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验，本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。病人咳嗽越是严重，本方的效果也就越好。[84]
临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。对此，我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰，治水的青龙把水蠲”。
病案举例57——风寒兼饮咳嗽（慢性支气管炎急性发作）
患者刘某，男，54岁，五里川人。2012年10月23日诊。
主诉：咳嗽、咯痰一个月。
患者素有“慢支”病史，每至秋、冬天气转凉时即发作，咳嗽、咯痰，迁延不愈，往往经月余治疗稍缓解，至次年天气转暖时方愈。本次于一月天前受凉感冒后咳嗽又发，在本地久治不愈，今来本所诊治。
刻诊：时时咳嗽，咯痰，于早、晚气温稍低时较剧，鼻塞清涕多而不断，痰清稀色白而量多，落地迅速化为水，畏寒怕冷，食欲、二便正常，面色青黄，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。
诊断：慢支急性发作。中医辩证：风寒兼饮，肺气不宣。方选小青龙汤。
桂枝15g，白芍15g，干姜15g，细辛15g，半夏15g，五味子10g，麻黄12g，炙甘草12g，茯苓20g，苍耳子15g。3剂，水煎服。
服3剂咳减痰少，清涕已止。用桂苓术甘汤合苓甘五味姜辛夏汤继服5剂，痰消咳止。以六君子汤调理善后。来春后介绍其亲戚来诊病，问及病情，言今冬咳嗽未发。
按：小青龙汤不仅能治哮喘，亦能止咳嗽。故临床上不论是咳嗽或气喘，或鼻炎清涕不止，只要病机符合外寒内饮，邪实而正不虚者，均可应用。其应用指征为咳喘痰多而色白清稀量多，或痰如凉粉，落地化为水，或鼻炎鼻涕多而清稀，即“水样的鼻涕水样的痰”，舌质淡苔白滑，或舌面涎水欲滴，脉弦或滑或紧者。

nancy

学习了，谢谢！

溧阳龙哥

多写一些真实案例。