腹满——脾虚寒盛

余泽运_i213l

原文14、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不能触近，大建中汤主之。
大建中汤方
蜀椒二合（汗），干姜四两，人参二两。
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
参考量：蜀椒（汗）10g，干姜40g，人参20g。
水800ml煎取400ml，去滓，纳饴糖140ml，微火煎取300ml，分温作两次服，服后约做一顿饭功夫，可喝粥400ml，饮后再服药一次，并在服药的一天内只能吃稀饭，并加衣或盖被温覆之。
解词：①上冲皮起，出见有头足——指腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物，上下冲动。即现代医学的肠型、蠕动波。
      ②如一炊顷——指大约烧一顿饭的时间。
④        糜——即喝粥。
原文解读：论述虚寒腹满痛的证治。
本条证为寒疝病，应用指征为小建中汤证而更寒、更虚者。
由“心胸中大寒痛”说明本症由太阴阳衰，中焦寒盛导致。
脾阳虚衰，中焦寒甚，寒气充斥：经脉痹阻——胸腹满痛剧烈
                              胃失和降——呕不能饮食
                              上下攻冲——腹中寒上冲皮起痛不可触。
当有手足逆冷，脉象沉伏等症。
本证很像胃肠骤然发生的痉挛和逆蠕动。慢性胃炎、胃溃疡、胃肠神经官能症、胃扩张、肠粘连、肠梗阻、胆道蛔虫等都可见到本证。
辩证要点及方证指征：有三：1、腹痛腹胀较剧，呈阵发性，或见肠型、或闻及肠鸣、多伴呕吐；2、手足逆冷、或有冷汗、口内清唾；3、干姜舌（舌质淡、舌苔白厚或腻或白滑、或舌面罩一层黏液），脉沉弦紧。
注：关于本条的“上下痛而不可触近”：
本证属虚寒，虽见“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，有类实证：但痛处不定，且时痛时止，时满时减，与实证的痛处固定，呈持续性痛，腹满不减者根本不同。当祥细鉴别。
腹证特征：本证见于体弱消瘦腹皮薄者，有两种腹证：
1、全腹软弱无力，能够见到肠型或肠蠕动波；
2、腹部充满气体，看似实证，但平时多食水果饮料，或腹部稍微受凉即易腹痛、腹胀、呕吐、纳差、倦怠、足凉，大便不通畅，用大建中汤可缓解。
病机：中焦阳虚，阴寒内盛，寒气攻走冲动。属太阴病证。
治法：温阳健中，散寒止痛。用大建中汤。
方解：蜀椒、干姜——温中散寒止痛
      人参、饴糖——益气补中缓急
本方为温中镇痛剂，适应于脘腹部冷痛等证。
名医解方：胡希恕教授说，寒气自里迫于上，则心胸中大寒痛，呕不能饮食；迫于下则腹中寒，肠被寒激，蠕动不宁，上冲腹皮起伏无常，出现有头足上下，痛剧不可触近，宜大建中汤主之。
本方凡心腹剧痛，呕逆不能食，确之其里之虚寒者，即可用之。又以蜀椒杀虫，若虫积而心腹痛剧者，本方亦有验。
黄煌教授说：大建中汤是温补性镇痛剂，多见于胃肠的梗阻性疾病，如蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻等。大建中汤所主之病仲景谓之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易见到头足状突起，也容易伴有脏器下垂。胃肠下垂则平素多有腹痛，腹胀、恶心呕吐、饮食减少等消化道症状。因蜀椒还有局部麻醉作用，由此，也要认为大建中汤是局麻性止痛剂。[74]
临床应用：本方常用于虚寒性胃肠痉挛、虚寒性吐利、疝瘕、慢性胃炎伴痉挛、消化性溃疡等病见中气虚寒而发作疼痛者。
证、方鉴别：
附子粳米汤与大建中汤的鉴别。
附子粳米汤与大建中汤同为脾胃虚寒的腹满、痛、呕证：
附子粳米偏水饮—腹中雷鸣突出-虚象轻—重用半夏化水饮，又用附粳草枣
大建中汤偏于寒—腹中攻冲明显-虚象重—重用干姜温中寒，并配参饴蜀椒