腹满——寒饮上逆腹满痛

余泽运_i213l

5、寒饮上逆腹满痛
原文10、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
附子粳米汤方：
附子一枚（炮），半夏半升，甘草一两，大枣十枚，粳米半升。
上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
参考量：炮附子10g，半夏40g，甘草10g，大枣8枚，粳米30g。
水1600ml，煮米熟汤成，去滓，温服200ml，日三服。
解词：①雷鸣——指肠鸣如雷声。
③        痛——指迫切之痛，即疼痛的剧烈。
原文解读：论述脾胃虚寒，水饮内停腹满痛的证治。
本证为腹中寒气与水湿互结于胃肠，出现肠鸣噜噜如雷声，阵发性剧烈腹痛，并感有物从腹中向胸胁部逆上冲突而致胸胁胀满，反复呕吐。
本证属太阴阳虚阴盛，水饮内停：
腹中雷鸣切痛———水寒攻肠，阳气不通
胸胁逆满，呕吐——寒痹胸胁，胃失和降。
辩证要点：有四：1、自觉腹中有寒气向上冲逆，腹痛阵作，疼痛剧烈，得热痛减；2、肠鸣漉漉作响，胸胁胀满，呕吐；3、伴恶寒肢冷，面色青白；4、舌淡苔白润，脉沉细迟或弦紧。
病机：太阴虚寒，水饮内停，寒饮上逆。属太阴病证。
治法：温阳散寒，降逆止痛，用附子粳米汤。
方解：附子————温阳定痛
      半夏————化湿降逆
      粳米枣草——健脾安中。
若寒甚痛剧，可加蜀椒、干姜。
腹痛附子粳米汤，半夏枣草温中阳。
名医解方：胡希恕教授认为，本证不仅是寒，主要是虚，是器官组织松驰衰减。故用半夏祛水治呕逆，附子振兴机能的沉衰，使其松弛紧张起来，起激励的作用，甘草、大枣、粳米缓急止痛，故能治腹中寒气、腹鸣痛剧、呕逆而胸胁逆满者。[73]
证方鉴别：本方腹痛、呕吐有似大建中汤证，
大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，
本证痛在下腹而不及于心胸。
若寒疝痛剧而上及心胸者，以此二方合用有奇效。
临床应用：凡寒湿引起的急慢性胃肠炎呕吐、胃痛、妊娠恶阻、产后腹痛、妇科慢性炎症，虚寒下利等皆可用本方加减。
病案举例48——寒疝腹痛（不全肠梗阻）
韩某，女，69岁，本村人。2012年9月23日诊。
以阵发性脐周疼痛，难以忍受，痛时肠鸣如雷声，呕吐，吐出物为粘液痰涎夹食物，吐至腹内无物时疼痛方能缓解。伴两胁部如有物支撑感，大便数日不行，无矢气。在县医院诊为不全肠梗阻，因患者太瘦弱，医生怕不耐手术，建议保守治疗。住院2周，梗阻仍未解除，主管医师建议出院找中医诊治。
刻诊：患者面色青黄，瘦弱不堪，皮肤干燥，四肢逆冷，精神萎糜，少气无力，诊脉弦弱无力，舌干红少津。
腹诊：舟状腹，全腹腹肌稍紧张，上腹部及脐周压痛，肠鸣音亢进。
诊断：不全肠梗阻。
中医辩证：气阴两虚兼太阴虚寒，水饮内停，寒饮上逆。
《金匮要略.腹满寒疝宿食篇》说：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。方选附子粳米汤合大黄附子汤、芍药甘草汤、增液汤化裁。
附子15g，半夏12g，代赭石30g，甘草10g，大枣7个，粳米一把，白芍40g，生地30g，元参30g，麦冬20g，大黄10g，细辛10g，太子参15g，西洋参12g，肉苁蓉30g。 3剂，水煎服。
29日复诊：腹痛、肠鸣已缓，呕吐已止，每餐能进一碗稀饭，大便已通，软便，2天一次。上方再进3剂。
10月6日复诊：腹痛缓解，轻微肠鸣，精神体力明显恢复，大便3日1次，软便，很少矢气，但稍劳或多吃疼痛即重，查脉弦细无力，舌红苔少乏津。此气阴两虚，运化力弱使然，用黄芪建中汤合增液汤、附子粳米汤化裁治之。
附子15g，半夏12g，代赭石30g，西洋参12g，生地30g，元参30g，麦冬30g，大黄10g，细辛10g，大云30g，粳米一把，黄芪40g，桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜12g，大枣7个，龙眼肉20g，生山药30g。 水煎服，3剂。
上方因缺饴糖，用山药、龙眼肉代之。
10月16日诊：腹痛止，大便已通畅，每顿能吃一碗半稀饭，今晨已有矢气，腹内顿觉畅快，肠鸣已不显，此肠梗阻已解除，转治胆汁反流性胃炎。
按：本案不全肠梗阻经村所、镇医院、县医院前后治疗长达3个月而转余诊治，当时病人瘦弱不堪，病情虚实错杂，治疗殊为棘手。余抓住腹痛肠鸣如雷声，两胁如有物支撑，呕吐等症辩为中阳不足，寒邪上逆；以大便秘结不通，口干舌红少津，身体瘦弱，手足逆冷等症辩为气阴两虚，肠道失润，寒邪内结。方选附子粳米汤温中降逆；大黄附子汤温下寒结；芍药甘草汤缓中止痛；增液汤、大云、太子参、西洋参益气养阴，增液润肠；代赭石镇肝降冲止吐等。诸药合用，溶温中降逆、益气养阴、缓中止痛、温下寒结诸法于一炉，以治疗此虚实错杂、寒热错综之病。余治疗本案的方药以经方为主，选用思路是方证对应，即“有是症，用是方”，只要病机、症状相符，就可选用对症之方，因本案有数重病机，故数方相合，以应对复杂多变之病，达快速愈病之目的。

gqf666

数重病机，数方相合o

摸索着

大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，本证痛在下腹而不及于心胸。此段话未必准确吧？