【方药】附子 5～10克 炙甘草 6克 干姜 6～9克
【原文】伤寒 医下之续得下利清谷不止 身疼痛者 急当救里；后身疼痛 清便自调者 急当救表 救里 宜四逆汤；救表 宜桂枝汤（91）
病发热头痛 脉反沉若不差 身体疼痛 当救其里 四逆汤方 （92）
脉浮而迟 表热里寒下利清谷者 四逆汤主之 （225）
自利不渴者 属太阴以其脏有寒故也 当温之 宜服四逆汤（277）
少阴病 脉沉者急温之 宜四逆汤 （323）
大汗出 热不去内拘急 四肢疼 又下利厥逆而恶寒者 四逆汤主之 （352）
大汗 若大下利而厥冷者四逆汤主之 （353）
下利 腹胀满身体疼痛者 先温其里 乃攻其表 温里 宜四逆汤；攻表 宜桂枝汤 （371）
呕而脉弱 小便复利身有微热 见厥者难治 四逆汤主之（376）
既吐且利 小便复利而大汗出下利清谷 内寒外热 脉微欲绝者 四逆汤主之 （388）
【解说】本方主治三阴寒证 为回阳救逆之代表方剂 凡疾病发展到三阴阶段 心脾肾阳虚 阴寒内盛的严重阶段 如太阴病之腹痛下利、完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等 均可使用本方
【医案】
一、阴盛阳亡
俞长荣医案：苏某妻 三十余岁 月经期中不慎冲水 夜间忽发寒战 继即沉沉而睡 人事不省 咏微细欲绝 手足厥逆 当即针人中及十宣穴出血 血色紫黯难以挤出 针时能呼痛 并一度苏醒'但不久仍呼呼入睡此因阴寒太盛 阳气大衰 气血凝滞之故 急当量经散寒挽扶阳气 拟大剂四逆汤一方 处方：
炮附子24克 北干姜12克 炙甘草12克 水煎嘱分4次温最每半小时灌服1次
病者家属问：此证如此严重 为何将药分作四次 而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重 才取“重剂缓服’’办法 其目的为使药力相继 缓缓振奋其阳气而驱散阴寒 譬如春临大地'冰雪自然溶解；如果一剂顿服 恐有“脉暴出’’之变 譬如突然烈日当空 冰雪骤 反致弥漫成灾 家属信服 服全剂未完 果然四肢转置 脉回 清醒如初
按语：经期冲水 寒中少阴阴寒大盛于内 非四逆汤之温不足以驱阴霾 然服药之法 犹当考虑 本案分四次温服 缓缓给与 则使药力绵绵 阳气续生 此法值得临床效法
二、少阴伤寒
刘渡舟医案：唐某某 男 75岁冬月感寒 头痛发热 鼻流清涕 自服家存羚翘解毒丸 感觉精神甚疲 并且手足发凉 其子恳求刘老诊治 就诊时 见患者精神萎靡不振 懒于言语 切脉未久 即侧头欲睡 握其两手 凉而不温 视其舌则淡嫩而白 切其脉不浮而反沉 脉证所现 此为少阴伤寒之证候 肾阳已虚 老怕伤寒 如再进凉药 必拔肾根 恐生叵测 法当急温少阴 与四逆汤
附子12克 干姜10克 炙甘草10克
服1剂 精神转佳 再剂 手足转温而愈
按语：精神不振而见“但欲寐’’ 为少阴阳光不振 阴寒用事的反映 《素问?生气通天论》说：“阳气者精则养神” 今阳虚神失所养 是以嗜睡而精神不振 手足发凉 脉不浮而反沉 故用四逆汤以急温少阴之阳气亦“脉沉者 急温之 宜四逆汤”之义
三、水肿（慢性肾炎）
徐宏成医案：左季氏 女 65岁患慢性肾炎、肾性高血压多年 初诊：神疲欲寐 语声细微 头目眩晕 心烦难眠 四肢厥逆 下肢浮肿 按之凹陷 小便不利 脉沉微 舌尖微红 苔白滑 血压200／120毫米汞柱 尿常规：蛋白（+++） 管型（+） 红细胞（+） 此属阴盛阳浮水气不化所致之水肿 急宜甘温聚补 复阳化气 方用四逆汤加味：
附子6克 干姜5克 炙甘草6克 党参9克 茯苓12克 3剂
二诊：病见起色 语声清晰水肿渐退 腰痛复作 血压160／100毫米汞柱 余症同前效不更方 上方加桑寄生12克 杜仲12克 益母草12克 续服5剂 三诊：肿已退尽余症悉消 血压130／90毫米汞柱 尿常规：蛋白（+） 嘱服桂附地黄丸以固疗效
按语：病久致虚 真精暗耗先竭其阴 后竭其阳 阳虚水气不化而成水肿 以四逆汤回阳益气 化气利水之法为治而取效
四、霍乱
陈某 50岁 住大西门 陡然腹痛 吐泻大作 其子业医 投以藿香正气散 入口即吐 又进丁香、砂仁、柿蒂之属 亦无效 至黄昏时 四肢厥逆 两脚拘急 冷汗淋漓 气息低微 人事昏沉 病热危急 举家怆惶 求治于余 及至 患者面色苍白 两目下陷 皮肤干瘪 气息低弱 观所泻之物如米泔水 无腐秽气 只带腥气 切其脉 细微欲绝 余日：此阴寒也 真阳欲脱 阴气霾漫 阳光将熄 势已危笃 宜回阳救急 以挽残阳 投大剂四逆汤 当晚连进两剂 冷服 次早复诊：吐利止 厥回 脉细 改用理中汤加附子而康
按语：霍乱暴发流行 死者不计其数 时医投藿香正气散、六和汤之类罔效以四逆、理中得救者数百余人 作者业医以来 目击霍乱流行二届 一为光绪三十年乙巳岁 一为民国二十四年乙亥岁 该病所发 来势猛烈 发病急聚 有人上午还在做事 下午患此病致死 死者沿门皆是 察其所因 均属阴寒为患 治宜照仲景师法 清?王孟英着《霍乱论》分寒热二种 治此者 宜慎辨
五、阴缩
杨振明医案：喻某 男 53岁 患者素有阳痿 近日阴茎、阴囊不适 时有内缩感 12月14日夜12点 少度疼痛阴茎阴囊内缩 其妻延余诊治 患者手捧阴部 卧床呻吟 酉色白 脉沉细 舌淡苔白 此肾虚 寒侵厥阴所致 治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴悬灸龟头 顿时少腹疼痛缓解 阴茎、阴囊内缩大减 继以四逆汤加味主之
处方：生附子6克（先煎I小时）干姜5克炙甘草6克肉桂5克党参20克吴茱萸3克杜仲l0克北枸杞子12克巴戟天10克淫羊藿10克水煎服 日l剂
服药3剂后 阴茎、阴囊偶有内缩感 药既对症 仍守上方 又服3剂诸证悉愈 照上方再服3剂 间服参茸丸巩固疗效随访5年未见复发
按语：清?王宏《望诊遵经》云：“阴茎缩入者 足厥阴之经伤于寒 本案素有阳痿 肾阳先亏 又冬月感寒 侵入厥阴 足厥阴肝经“循阴器 寒袭厥阴筋脉收缩 致阴茎内缩 治当温经散寒'振奋肾阳 故内服四逆汤加味；外则急灸关元悬灸龟头 以顿挫寒势 令筋脉舒展则愈
六、足跟痛
覃国基医案：李某某 女 35岁 ．两足跟疼痛已4月余 白天如常 夜寝后则感剧痛 站立则舒 ’面色不华 精神困倦 舌质淡 苔白腻 脉沉细 按：足跟为足少阴肾经所属 昼日阳气尚充 正能抗邪 故不痛；入夜阳衰阴盛 水寒不化 浸渍足跟 经脉凝涩 故剧痛难寐；病本为虚 故踏地则舒 综观诸证 为肾阳虚衰 寒湿阻滞之候 治宜温肾扶阳 祛寒止痛 处方：附子24克（先煎2小时） 炙甘草18克干姜12克 怀牛膝12克
服药2剂 症状减半 继服2剂诸证若失
按语：本案辨证抓住二个关键：其一 足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候；其二 舌淡、苔白、脉沉 乃阴寒凝聚之征 故用四逆汤以温肾阳 散阴寒 加牛膝一味 既通经止痛 又引药直达病所 具一举两得之妙
七、狂证
吴佩衡医案：昔诊一男 约20余岁系一孀妇之独子 体质素弱 始因腹痛便秘而发热 医者诊为瘀热内滞 误以桃仁承气汤下之 便未通而病情反重 出现发狂奔走 言语错乱 延余诊视 脉沉迟无力'舌红津枯但不渴 微喜热饮而不多气息喘促而短 有欲脱之势 据此断为阴证误下 逼阳暴脱之证 遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服
附片130克 干姜50克 上肉桂13克（研末 泡水兑入）．甘草10克
服后 当天夜晚则鼻孔流血大便亦下黑血 次日复诊则见脉微神衰 嗜卧懒言 神识已转清 其所以鼻衄及下黑血者 非服温热药所致 实由于桃仁承气汤误下后 致血脱成瘀 今得上方温运气血 既已离经败坏之血 不能再行归经 遂上行而下注 嘱照原方再服一剂 服后 衄血便血均未再出 口微燥 此系阳气已回 营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈方中加人参者 取其益气生津养阴以配阳也
按语：初病属阴寒冷结 但当温阳启闭可愈 而反用桃仁承气攻下瘀热 此误也 得汤致血脱阳亡 虚阳上奔而发狂 必以大剂四逆汤温下元阳气而方能愈加肉桂在于引火归原 使阳回神敛 气血畅运 则离经之败血夺路而出 之后 诸症若失
八、鼻衄崩漏
李洪善医案：张某某 女 45岁反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余 血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加近来血中间有牛奶样分泌物 且伴有懒言少语 倦怠乏力 遂来就诊 初诊：鼻出血约50毫升 色淡质稀 面色咣白 气短声低 形寒肢冷 精神萎靡不振 咳嗽吐痰带血丝 近二月来 月经淋漓不断 色淡红质清稀 舌质淡、苔薄白、脉沉微细 观其脉证相合 纯属一派阳虚之象'治宜温阳摄血 予四逆汤治之： 炮附子、炮姜各9克 炙甘草6克 2剂 水煎服
二诊：服上药后 诸证均减效不更方 守上方2剂 三诊：诸症已愈惟觉口苦咽干 舌面偶生小疮 改投导赤散加炮附子12克2剂后经随访 未见复发
按语：本案脉证合参 纯属阳虚不固 故上则鼻衄 下则月经淋漓 遵《内经》“凡阴阳之要 阳密乃固"之旨 用四逆汤温阳以止血 方中干姜改炮姜 且倍用之 在于加强温阳止血之功
九、口疮
沈柏莉医案：马某 女 47岁 1989年12月5日就诊 患者诉口腔溃疡3月余 反复发作 屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊 查见：舌体、口腔两颊、上腭、牙龈．唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡边色淡红 中间白色疡点．疼痛不已 伴腹部冷痛 食欲不振 大便稀溏 小便清长?舌胖大有齿痕 舌质淡红少苔质润脉沉细缓 辨病：口疮（脾肾虚寒 虚火上炎） 治则：温阳散寒 引火归原 方用：
四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克 日1剂'分3次服外用细辛研末敷脐
连用6剂 溃疡面基本愈合 临床症状显著改善 效不更方’续服6剂而痊愈 3个月后随访未复发
按语：复发性口疮临床以实热证多见 然久病不愈'或素体虚寒之人口疮亦可见虚寒之证 表现为口腔溃疡点多且散在 反复发作 昼轻夜重 四肢不温 二便清冷等 多为肾阳不足'虚火上炎 其治宜四逆汤温下焦 以引火归元
十、便秘
王与贤医案：郝某 男 35岁患便闭10月多初因头目眩 曾多次服用黄连、川军等泻火药．眩晕未愈渐至食少便难 形衰体弱 每隔十数日大便一次 燥矢停滞 便时十分困难 便后气促神疲 辗转疼痛 半日始安 又经过多种通便治疗 如：川军、芒硝之类 但是愈通愈涩 以致不起 来我所诊治 患者面色青黑 目小而陷 舌黑不燥 脉沉而伏 身冷嗜睡 腹胀不痛 根据脉证分析 系寒盛阴凝、脾胃冷结 肠道既乏津液之滋润 亦无推送之能力 其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化水谷之气无阳以运；而最苦之头眩 亦为阴盛格阳之征参阅以前用药经过 拟不再用通降之品 单以回阳方剂鼓动蒸发 以温通启闭 用四逆汤3剂后感觉大便稍松 服至10剂 食多神健眩晕亦愈 后以金匮肾气丸继服 诸疾尽去而安
按语：便秘既久 迭进苦寒通下不但愈通愈涩 且徒伤阳气 而反见面色青黑、身冷嗜睡 脉沉而伏等症 显系脾肾阳虚之冷秘 故用四逆汤温脾肾阳气而获愈
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发表于 2017-4-8 06:32:53
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