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医苑杂谈 一九三 经方 四逆汤

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发表于 2019-12-12 18:45:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 tong162305 于 2019-12-12 18:43 编辑

          医苑杂谈



医苑杂谈  一九三  经方  四逆汤

四逆汤  三味方
附姜草  

《伤寒论》辨太阳病脉证并治中 第92条:病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。
四逆汤方   甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

按照《伤寒论》的标准剂量,四逆汤的用量应为:炙甘草30克,干姜25克,生附子5-10克(或炮附子20-30克),六碗水,用小火煎1-1.5小时,煎成2碗,一天内服完。

现在医生常用配方:附子5~10克、炙甘草6克、干姜6~9克。
煎服法:水1100ml,先煎附子30分钟,再人他药,煮沸后调文火再煎煮30分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。(见 黄煌 经方使用手册
以此看来,与原方相距甚远。

四逆汤是经方中的小方,四逆汤更是经方中的重方!四逆汤的配方引来众多说法。网上有“伤寒论四逆汤标准配方”、“伤寒论四逆汤原始配方”、“李可四逆汤配方”、“通用四逆汤配方”等诸多方子。就如同陆稿荐有了名气后,出现了“苏州陆稿荐”、“真正老陆稿荐”、“无锡陆稿荐”等诸多说法。

方中附子大辛大热,为回阳祛寒要药,其力迅速,走而不守,为主药;干姜温中补阳,既能助附子破阴回阳,又能挟制其走散,减低其毒性,为辅药;甘草益气温中,既助干姜、附子回阳,又可缓和二者之燥烈,为佐药。三药协同,共奏回阳救逆,温里祛寒之功。

有人对凡是阳虚引起的汗出恶寒、手足冰凉、头冷痛、腹痛、水肿、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等患者用四逆汤加减,均获药到病除的效果。


阴盛阳亡医:苏某妻 三十余岁,月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,咏微细欲绝,手足厥逆。此因阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气 拟大剂四逆汤一方 处方:炮附子24克 北干姜12克 炙甘草12克 水煎嘱分4次温最每半小时灌服1次。
因其症状严重 才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继。缓缓振奋其阳气而驱散阴寒 譬如春临大地'冰雪自然溶解;如果一剂顿服 恐有“脉暴出’’之变 譬如突然烈日当空 冰雪骤 反致弥漫成灾。家属信服,服全剂未完 果然四肢转置 脉回 清醒如初。
经期冲水,寒中少阴阴寒大盛于内,非四逆汤之温不足以驱阴霾,然服药之法,犹当考虑 本案分四次温服 缓缓给与,则使药力绵绵,阳气续生 此法值得临床效法。


少阴伤寒:唐某男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,手足发凉,精神萎靡不振,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉,脉证所现:少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测,法当急温少阴,与四逆汤。服1剂 精神转佳 再剂 手足转温而愈。
精神不振而见“但欲寐’’ 为少阴阳光不振。手足发凉 脉不浮而反沉 故用四逆汤以急温少阴之阳气“脉沉者 急温之 宜四逆汤”之义。

水肿(慢性肾炎)案:左季氏 女 65岁患慢性肾炎,肾性高血压多年。初诊:神疲欲寐 语声细微 头目眩晕 心烦难眠 四肢厥逆 下肢浮肿 按之凹陷 小便不利 脉沉微 舌尖微红 苔白滑 血压200/120毫米汞柱 尿常规:蛋白(+++) 管型(+) 红细胞(+) 此属阴盛阳浮水气不化所致之水肿 急宜甘温聚补 复阳化气 方用四逆汤加党参、茯苓3剂。      二诊:病见起色 语声清晰水肿渐退 腰痛复作 血压160/100毫米汞柱 余症同前效不更方 上方加桑寄生1、杜仲、益母草续服5剂 三诊:肿已退尽余症悉消 血压130/90毫米汞柱 尿常规:蛋白(+) 嘱服桂附地黄丸以固疗效。
病久致虚 真精暗耗先竭其阴 后竭其阳 阳虚水气不化而成水肿 以四逆汤回阳益气 化气利水之法为治而取效。


霍乱:陈某50岁。陡然腹痛,吐泻大作,其子业医,投以藿香正气散。入口即吐,又进丁香、砂仁、柿蒂之属,亦无效。至黄昏时,四肢厥逆,两脚拘急,冷汗淋漓,气息低微,人事昏沉,病热危急 举家怆惶。患者面色苍白 两目下陷 皮肤干瘪 气息低弱,观所泻之物如米泔水,无腐秽气,只带腥气,切其脉,细微欲绝:此阴寒也,真阳欲脱,阴气霾漫,阳光将熄,势已危笃,宜回阳救急,以挽残阳,投大剂四逆汤 当晚连进两剂 冷服 次早复诊:吐利止 厥回 脉细 改用理中汤加附子而康。

阴缩案:喻某男,53岁。患者素有阳痿,近日阴茎、阴囊不适,时有内缩感。是夜12点 少度疼痛阴茎阴囊内缩。患者手捧阴部,卧床呻吟,脉沉细,舌淡苔白,此肾虚 寒侵厥阴所致 治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴悬灸龟头 顿时少腹疼痛缓解 阴茎、阴囊内缩大减 继以四逆汤加肉桂、党参、吴茱萸、杜仲、北枸杞子、巴戟天、淫羊藿水煎服 日l剂。服药3剂后 阴茎、阴囊偶有内缩感 药既对症 仍守上方 又服3剂诸证悉愈 照上方再服3剂 间服参茸丸巩固疗效随访5年未见复发。


足跟痛案:李某某 女 35岁 .两足跟疼痛已4月余 白天如常 夜寝后则感剧痛 站立则舒 ’面色不华 精神困倦 舌质淡 苔白腻 脉沉细 按:足跟为足少阴肾经所属 昼日阳气尚充 正能抗邪 故不痛;入夜阳衰阴盛 水寒不化 浸渍足跟 经脉凝涩 故剧痛难寐;病本为虚 故踏地则舒 综观诸证 为肾阳虚衰 寒湿阻滞之候 治宜温肾扶阳 祛寒止痛 处方:附子24克(先煎2小时)、炙甘草18克、干姜12克、怀牛膝12克。
服药2剂 症状减半 继服2剂诸证若失。
按语:本案辨证抓住二个关键:其一 足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候;其二 舌淡、苔白、脉沉 乃阴寒凝聚之征 故用四逆汤以温肾阳 散阴寒 加牛膝一味 既通经止痛 又引药直达病所 具一举两得之妙。


鼻衄崩漏:张某女45岁。反复发作鼻出血、淋漓不止已半年有余。血色淡红、质稀;遇冷出血次数增加近来血中间有牛奶样分泌物,且伴有懒言少语、倦怠乏力,遂来就诊。初诊:鼻出血约50毫升、色淡质稀、面色咣白、气短声低、形寒肢冷、精神萎靡不振、咳嗽吐痰带血丝。近二月来,月经淋漓不断、色淡红质清稀、舌质淡、苔薄白、脉沉微细、观其脉证相合,纯属一派阳虚之象,治宜温阳摄血,予四逆汤治之。本案脉证合参,纯属阳虚不固,故上则鼻衄,下则月经淋漓。遵《内经》“凡阴阳之要 阳密乃固"之旨,用四逆汤温阳以止血,方中干姜改炮姜,且倍用之,在于加强温阳止血之功。

口疮:马某女47岁。患者诉口腔溃疡3月余,反复发作 屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊 查见:舌体、口腔两颊、上腭、牙龈.唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡边色淡红 中间白色疡点.疼痛不已 伴腹部冷痛 食欲不振 大便稀溏 小便清长?舌胖大有齿痕 舌质淡红少苔质润脉沉细缓 辨病:口疮(脾肾虚寒 虚火上炎) 治则:温阳散寒 引火归原 方用:四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克 日1剂'分3次服外用细辛研末敷脐。
连用6剂 溃疡面基本愈合 临床症状显著改善 效不更方’续服6剂而痊愈 3个月后随访未复发。
按语:复发性口疮临床以实热证多见 然久病不愈'或素体虚寒之人口疮亦可见虚寒之证 表现为口腔溃疡点多且散在 反复发作 昼轻夜重 四肢不温 二便清冷等 多为肾阳不足'虚火上炎 其治宜四逆汤温下焦 以引火归元。


便秘案:某男35岁。患便闭10月多,初因头目眩。曾多次服用黄连、川军等泻火药,眩晕未愈渐至食少便难,形衰体弱,每隔十数日大便一次。燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安。患者面色青黑,目小而陷,舌黑不燥,脉沉而伏,身冷嗜睡,腹胀不痛。根据脉证分析,系寒盛阴凝、脾胃冷结 肠道既乏津液所致。拟不再用通降之品 单以回阳方剂鼓动蒸发 以温通启闭,用四逆汤3剂后感觉大便稍松 服至10剂 食多神健眩晕亦愈 后以金匮肾气丸继服 诸疾尽去而安。
便秘既久 迭进苦寒通下不但愈通愈涩 且徒伤阳气 而反见面色青黑、身冷嗜睡 脉沉而伏等症 显系脾肾阳虚之冷秘 故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。     (网络资料 仅供参考)





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