医苑杂谈 一九三 经方 四逆汤

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          医苑杂谈

医苑杂谈  一九三  经方  四逆汤

四逆汤  三味方

附姜草  回逆好

《伤寒论》辨太阳病脉证并治中 第92条：病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

四逆汤方   甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

按照《伤寒论》的标准剂量，四逆汤的用量应为：炙甘草30克，干姜25克，生附子5-10克（或炮附子20-30克），六碗水，用小火煎1-1.5小时，煎成2碗，一天内服完。

现在医生常用配方：附子5～10克、炙甘草6克、干姜6～9克。

煎服法：水1100ml，先煎附子30分钟，再人他药，煮沸后调文火再煎煮30分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。（见 黄煌 经方使用手册）

以此看来，与原方相距甚远。

四逆汤是经方中的小方，四逆汤更是经方中的重方！故四逆汤的配方引来众多说法。网上有“伤寒论四逆汤标准配方”、“伤寒论四逆汤原始配方”、“李可四逆汤配方”、“通用四逆汤配方”等诸多方子。就如同陆稿荐有了名气后，出现了“苏州陆稿荐”、“真正老陆稿荐”、“无锡陆稿荐”等诸多说法。

方中附子大辛大热，为回阳祛寒要药，其力迅速，走而不守，为主药；干姜温中补阳，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，减低其毒性，为辅药；甘草益气温中，既助干姜、附子回阳，又可缓和二者之燥烈，为佐药。三药协同，共奏回阳救逆，温里祛寒之功。

有人对凡是阳虚引起的汗出恶寒、手足冰凉、头冷痛、腹痛、水肿、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等患者用四逆汤加减，均获药到病除的效果。

阴盛阳亡医：苏某妻 三十余岁，月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气 拟大剂四逆汤一方 处方：炮附子24克 北干姜12克 炙甘草12克 水煎嘱分4次温最每半小时灌服1次。

因其症状严重 才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继。缓缓振奋其阳气而驱散阴寒 譬如春临大地'冰雪自然溶解；如果一剂顿服 恐有“脉暴出’’之变 譬如突然烈日当空 冰雪骤 反致弥漫成灾。家属信服，服全剂未完 果然四肢转置 脉回 清醒如初。

经期冲水，寒中少阴阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾，然服药之法，犹当考虑 本案分四次温服 缓缓给与，则使药力绵绵，阳气续生 此法值得临床效法。

少阴伤寒案：唐某男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，手足发凉，精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉，脉证所现：少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测，法当急温少阴，与四逆汤。服1剂 精神转佳 再剂 手足转温而愈。

精神不振而见“但欲寐’’ 为少阴阳光不振。手足发凉 脉不浮而反沉 故用四逆汤以急温少阴之阳气“脉沉者 急温之 宜四逆汤”之义。

水肿（慢性肾炎）案：左季氏 女 65岁患慢性肾炎，肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐 语声细微 头目眩晕 心烦难眠 四肢厥逆 下肢浮肿 按之凹陷 小便不利 脉沉微 舌尖微红 苔白滑 血压200／120毫米汞柱 尿常规：蛋白（+++） 管型（+） 红细胞（+） 此属阴盛阳浮水气不化所致之水肿 急宜甘温聚补 复阳化气 方用四逆汤加党参、茯苓3剂。      二诊：病见起色 语声清晰水肿渐退 腰痛复作 血压160／100毫米汞柱 余症同前效不更方 上方加桑寄生1、杜仲、益母草续服5剂 三诊：肿已退尽余症悉消 血压130／90毫米汞柱 尿常规：蛋白（+） 嘱服桂附地黄丸以固疗效。

病久致虚 真精暗耗先竭其阴 后竭其阳 阳虚水气不化而成水肿 以四逆汤回阳益气 化气利水之法为治而取效。

霍乱案：陈某50岁。陡然腹痛，吐泻大作，其子业医，投以藿香正气散。入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病热危急 举家怆惶。患者面色苍白 两目下陷 皮肤干瘪 气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝：此阴寒也，真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃，宜回阳救急，以挽残阳，投大剂四逆汤 当晚连进两剂 冷服 次早复诊：吐利止 厥回 脉细 改用理中汤加附子而康。

阴缩案：喻某男，53岁。患者素有阳痿，近日阴茎、阴囊不适，时有内缩感。是夜12点 少度疼痛阴茎阴囊内缩。患者手捧阴部，卧床呻吟，脉沉细，舌淡苔白，此肾虚 寒侵厥阴所致 治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴悬灸龟头 顿时少腹疼痛缓解 阴茎、阴囊内缩大减 继以四逆汤加肉桂、党参、吴茱萸、杜仲、北枸杞子、巴戟天、淫羊藿水煎服 日l剂。服药3剂后 阴茎、阴囊偶有内缩感 药既对症 仍守上方 又服3剂诸证悉愈 照上方再服3剂 间服参茸丸巩固疗效随访5年未见复发。

足跟痛案：李某某 女 35岁 ．两足跟疼痛已4月余 白天如常 夜寝后则感剧痛 站立则舒 ’面色不华 精神困倦 舌质淡 苔白腻 脉沉细 按：足跟为足少阴肾经所属 昼日阳气尚充 正能抗邪 故不痛；入夜阳衰阴盛 水寒不化 浸渍足跟 经脉凝涩 故剧痛难寐；病本为虚 故踏地则舒 综观诸证 为肾阳虚衰 寒湿阻滞之候 治宜温肾扶阳 祛寒止痛 处方：附子24克（先煎2小时）、炙甘草18克、干姜12克、怀牛膝12克。

服药2剂 症状减半 继服2剂诸证若失。

按语：本案辨证抓住二个关键：其一 足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候；其二 舌淡、苔白、脉沉 乃阴寒凝聚之征 故用四逆汤以温肾阳 散阴寒 加牛膝一味 既通经止痛 又引药直达病所 具一举两得之妙。

鼻衄崩漏案：张某女45岁。反复发作鼻出血、淋漓不止已半年有余。血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加近来血中间有牛奶样分泌物，且伴有懒言少语、倦怠乏力，遂来就诊。初诊：鼻出血约50毫升、色淡质稀、面色咣白、气短声低、形寒肢冷、精神萎靡不振、咳嗽吐痰带血丝。近二月来，月经淋漓不断、色淡红质清稀、舌质淡、苔薄白、脉沉微细、观其脉证相合，纯属一派阳虚之象，治宜温阳摄血，予四逆汤治之。本案脉证合参，纯属阳虚不固，故上则鼻衄，下则月经淋漓。遵《内经》“凡阴阳之要 阳密乃固"之旨，用四逆汤温阳以止血，方中干姜改炮姜，且倍用之，在于加强温阳止血之功。

口疮案：马某女47岁。患者诉口腔溃疡3月余，反复发作 屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊 查见：舌体、口腔两颊、上腭、牙龈．唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡边色淡红 中间白色疡点．疼痛不已 伴腹部冷痛 食欲不振 大便稀溏 小便清长?舌胖大有齿痕 舌质淡红少苔质润脉沉细缓 辨病：口疮（脾肾虚寒 虚火上炎） 治则：温阳散寒 引火归原 方用：四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克 日1剂'分3次服外用细辛研末敷脐。

连用6剂 溃疡面基本愈合 临床症状显著改善 效不更方’续服6剂而痊愈 3个月后随访未复发。

按语：复发性口疮临床以实热证多见 然久病不愈'或素体虚寒之人口疮亦可见虚寒之证 表现为口腔溃疡点多且散在 反复发作 昼轻夜重 四肢不温 二便清冷等 多为肾阳不足'虚火上炎 其治宜四逆汤温下焦 以引火归元。

便秘案：某男35岁。患便闭10月多，初因头目眩。曾多次服用黄连、川军等泻火药，眩晕未愈渐至食少便难，形衰体弱，每隔十数日大便一次。燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结 肠道既乏津液所致。拟不再用通降之品 单以回阳方剂鼓动蒸发 以温通启闭，用四逆汤3剂后感觉大便稍松 服至10剂 食多神健眩晕亦愈 后以金匮肾气丸继服 诸疾尽去而安。

便秘既久 迭进苦寒通下不但愈通愈涩 且徒伤阳气 而反见面色青黑、身冷嗜睡 脉沉而伏等症 显系脾肾阳虚之冷秘 故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。     （网络资料 仅供参考）