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有鉴于前一个发帖对于小儿生理特点的叙述过于简略，为了让有兴趣的网友了解清楚推理过程，所以在贴上几年前所写的论文，但因为是论文的关系，文章比较冗长，就请大家包涵一下。
前言 随着西方文化传入的影响，现代医学与化学合成药物的流行，不知不觉中，多数民众已经不知道中医是有能力可以处理小儿发烧。由于缺少实际临床经验，让现代中医师在面对发烧的幼儿时，往往容易出现手足无措的情况，心中也充满了不安定感。由于笔者与笔者太太中医师的坚持，深信中医是可以处理小儿发烧，加上亲友的信任，逐渐在临床中累积出可靠的处理模式，配合对《伤寒论》认识的加深，更让笔者深信这是一条可行之路，因此不揣鄙陋，与各位同道分享，期望有朝一日能扭转目前就医民众的观念，让民众了解到中医不但可以处理幼儿发烧，而且比起现代医学有着更少副作用的优势。
小儿的生理特点 中医儿科，古代又称为哑科，由「哑」字可以知道，想要从小孩子身上获取足够的四诊信息，难度很高，至少在问诊这一方面就很难得到足够的第一手数据，往往需要由病儿的父母亲来代诉，然而经由旁人转述总是不如患者本人亲叙来的确切。由于小儿的生理与成人有明显的差异，而这个差异会直接影响到疾病的发展变化，因此要是对于小儿的生理特质有一定的认识，疾病转归在心中有谱，处理时就比较容易得心应手，所以底下笔者先讨论小儿生理的主要特质。
一般的中医儿科书籍都称小儿为纯阳之体，又说小儿是稚阴稚阳，也有医家认为小儿属于阴虚体质，如此多样的说法让人很难了解里头所蕴含的真义，因此笔者不打算从传统的说法来探讨小儿生理特点，而是改用生物物理学观点切入，笔者所采取的小儿生理模型的灵感是来自于生物学的细胞学。在细胞学中曾探讨过一个问题：「为何细胞是如此小的」，其中一个解释就是细胞体积小比较容易进行胞内与胞外的物质交换，如此才能快速进行许多生理活动，维持细胞生存。简单说细胞越小，则细胞生化反应速率越快速，这可以用一个数学公式来表达，即当「表面积÷体积的比值」越大，越容易进行细胞代谢；反之比值越小，则细胞代谢速率比较缓慢。
虽然这是一个单细胞的模型，但同样可以应用在人体上。与大人相较，小孩子的「表面积÷体积的比值」比较大，说明小孩子的基础代谢速率快，体内产热多，身体的水分容易散失，加上小孩子普遍活动量大，为了维持体内的核心温度的恒定，身体会排出更多汗水来降温，若是没有及时补充水分与电解质，恶性循环下，就会造成体内明显缺水，转换成中医的语言，就是小孩子容易津液缺乏，也就是容易阴虚。因此一个健康的小孩子身体虽然是阴阳调和的，可是本身有着容易阴虚的倾向。这个结论就是由生物物理学观点所讨论出来的小儿的生理特质。而容易阴虚的倾向对于小儿发烧有甚么影响？在探讨这个问题之前，笔者必须先介绍《伤寒论》对于发烧的观点。
《伤寒论》中对于发烧的分类 在《伤寒论》中，发烧（或者发热）是一个很重要的主题，许多条文都会讨论到这个部分，办别出何种发烧类型对于采取的治疗手段有决定性的影响，因此熟悉发烧类型是能够顺利处理小儿发烧非常重要的关键。在《伤寒论》的体系中，简单归纳起来，大致有四种类型的发热：太阳病的发热、少阳病的发热、阳明病的发热，以及阴证的发热，因为阴证的发热不属于常态，所以在此笔者不做讨论，而将发热的部分集中在三阳病。
虽然三阳病都会发热，可是三者表现出来的症候并不相同的，比如太阳病是恶寒发热，少阳病是往来寒热，阳明病则是发热不恶寒。这些症候表现直接决定治疗方针，按照传统说法，对于太阳病，治疗原则是采用发汗法；少阳病的治疗原则是和解法；阳明病治疗原则分成二种，一种是清热法，一种是攻下法。
一般的发热几乎都是起于太阳病，而后世所谓的温病则是一发病就表现出阳明病的症候（关于这部分请参考拙著〈在症候的基础上由《伤寒论》的观点看温病的治疗〉）。根据《伤寒论》的治法，患太阳病之后，给予病人适当的发汗方剂，可能就会痊愈，但很多时候，由于病人本身体质的关系或是生活饮食习惯差异，往往无法一汗而愈，此时患者病情会进入少阳病阶段，开始出现疲倦、精神差、口苦、吃不下…等等症状，在这个阶段如果适当处理，一般多会痊愈，但也有部分的患者仍未痊愈而进入阳明病阶段，只要没有误治发生而治疗又及时，在阳明病阶段的患者没有不痊愈的，所以古人会有「阳明无死症」的说法的确是经验之谈。
一个很重要的临床事实，随着疾病一个阶段一个阶段的转换，我们可以发现患者体内的津液也会跟着一分一分地消逝，在体内水分缺乏的情况下，如同在瓦斯炉上烧开水，锅里头的水越少，水越容易沸腾，病人的发热也会一次强过一次，最后会发展到阳证的极致－阳明腑实证。不过要能够完整发生这一系列的病程演进，前提必须是医者在治疗过程中没有损害到患者的胃肠功能，或是患者本身胃肠功能非常强健。
结合小儿生理特点与《伤寒论》的发烧处理方式的推导 笔者一开始处理小儿发烧的时候，是按照《伤寒论》的方式处理，诊断出表证后给予发汗药，起初发烧是退了，可是过了不久又再度高烧，原本以为是汗出不彻底的关系，于是重复给发汗解表药，结果招致了失败。经过一番思考，并与笔者太太详细讨论后，发现治疗之所以失败的原因是忽略了小儿的生理特点。原本发烧出现表证而使用发汗法是正确的治疗，可是因为小儿有容易津液缺乏倾向的生理特点，因此发汗之后，表证虽然解除了（第一次发烧退了就是表证已经解除），但要是疾病没有因为汗出痊愈，而是继续发展，就会因为汗出的关系会让体内津液缺乏更加明显，所以病情会迅速转入阳明病阶段，出现了第二次的高烧。因此基于小儿容易缺乏津液的生理特点而使病情变化迅速的这一个考虑，在一开始处理发烧时，就不能按着先表后里的常规来治疗，而必须在一开始就先设想到病情可能会迅速转入阳明病，直接采取表里双解的方式。
再一次遇到小儿发烧的情况，采用上述的推论结果，而给予足够剂量的防风通圣散，经过三十分钟之后，小孩子排出臭秽的大便，发烧也顺利消退了。结合这次成功的经验，证明了如果只是单纯解表，的确会让小儿体内津液消耗过多，而快速进入阳明腑实证，因此一开始就采取表里双解的方式治疗是合理有效的。又经过几次成功案例的观察，笔者发现小儿发烧通常有着规律表现，起初会在下午出现低烧，随着时间越晚，温度越高，至半夜则出现高烧，一直到隔天清晨可能热度会下降，不过只要在晚上入睡之前，能将体内蓄积的大便通出，就能避免夜里的高烧出现。同时也观察到平日小儿如果有排便次数或者排便量减少的情况，再加上一个诱因，比如汗出吹风，就很可能在几日后，甚至当日晚上，出现发烧。
小儿退烧方剂的选择与临床效验 为何会选择防风通圣散呢？一开始当然不是以防风通圣散作为研究对象，而是采用葛根汤合调胃承气汤加石膏来处理，但因为每次这么合方总感觉很麻烦，所以直接从既有浓缩中药复方中寻找具有表里双解作用的方剂，因而选择了防风通圣散。防风通圣散是金代名医刘完素所写《黄帝素问宣明论方》书中的方子，其组成为「防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝（朴硝是者），以上各半两；石膏、黄芩、桔梗，各一两；滑石三两；甘草二两；荆芥、白朮、栀子，各一分。上为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎嗽，加半夏半两，姜制」，书中对于防风通圣散的主治说明过于繁杂，笔者改采用《医方集解》对防风通圣散的主治说明：「主治一切风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤。气血拂郁，表里三焦俱实，憎寒壮热。头目昏运，目赤睛痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽喉不利，唾涕稠黏，咳嗽上气，大便秘结，小便赤涩，疮疡肿毒，瘀血便血，肠风痔漏，手足瘈瘲，惊狂谵妄，丹斑瘾疹」。防风通圣散组成虽然庞杂，但仔细分析，可以分成三个主要部分：调胃承气汤、四物汤、发散解表药与一点健胃药，简单言之，除了表里双解以外，同时给予补充津液，因此是一张很平和的方子，用于小儿发烧初期是相对妥当的。
无独有偶，在笔者用防风通圣散处理小儿发烧的经验成熟时，也在《刘方柏重急奇顽证治实》中看到一则用防风通圣散治疗小儿高烧的医案，原文如下：「秦某，女，七岁。1992年8月19日初诊。高热持续8天不退。8月11日中午开始发热恶寒，其父认为“感冒”，以复方阿司匹林半片家板蓝根冲剂1袋令服。药后汗出热退，而旋即又起，且有不断升高之势。乃去综合医院被诊为呼吸道感染而入院。入院后查体温40℃，以青霉素静脉滴注，体温一直不下。血检未查见疟原虫，亦排除伤寒。据白细胞总数和中性粒细胞增高，咽喉疼痛，扁桃体化脓及皮肤发瘀点，改诊为败血症。加用氯霉素、四环霉素等静脉滴注，并用清开灵、银黄针等注射，而热亦不退。延至第3日邀请本院中医会诊，先投银翘马卜汤合五味消毒饮加羚羊角3克（代，剉粉冲服）3剂不效，改投犀角地黄汤（以水牛角30克代犀角）加黄连解毒汤3剂仍不效，体温一直在40～40.2℃。如是者已7天。家长见患儿日渐衰弱，自行出院，转诊于余。刻疹：患儿十分衰弱疲惫，烦躁，气粗，面赤，口渴引饮，体温40.2℃，声哑咽痛，张口臭气熏人，咽红赤，喉核肿大，左侧脓点丛生，大便2日未解。脉细数，舌苔黄厚而干燥。与防风通圣散加减：防风6克，大黄10克，麻黄5克，赤芍10克，连翘20克，石膏30克，荆芥6克，黄芩6克，栀子10克，青蒿12克，羌活5克，甘草10克，芒硝10克（冲）1剂。嘱停用其它中西药，水煎3次，每4小时1次，分3次余明晨复诊前服完（患者来诊时已是下午4点）。8月20日晨复诊。其父云，服下第二次后，约于子夜12点排便，连续2次，随即热退。现体温37℃，患儿精神转好，思饮食，皮疹消退，口臭咽干等症消失。改用玄麦甘桔汤合生脉饮，2剂而康复」，回顾这则医案，虽然治疗上取得成功，不过处方值却商榷，因为这位患者很明显是津液有所损伤的阳明病，所以处方中的防风、麻黄、荆芥、羌活都会让原本耗伤的津液更加缺乏，理论上而言应该去除，是比较恰当的。
另外，由这则医案可以看到一个现代中医临床上常见的迷思，西医师对于发烧只能用抗生素来处理，这是受限于现代医学观点，无可厚非；但医案中的中医师也如此盲目的使用清热解毒药物退烧，或是看到皮肤出现斑点，就认为是温病的血分证而用凉血药物，让人不能苟同，片面地看待问题不是中医的辨证施治。防风通圣散主治提到可以处理高热时发生的「丹斑瘾疹」－属于温病的血分证，也提到可以处理高热时的「手足瘈瘲，惊狂谵妄」－属于温病营血分的肝风内动阶段，可是里头并没有一味常见的凉血药物或是镇肝息风的药物，就这部分而言，正好让我们好好深思中医的温病学说体系是不是存在着临床处理热病的盲点。我们不妨想象一下，在仲景时代应该也会有皮肤有着出血点而高热神昏的患者吧？可是为何仲景在《伤寒论》中对于高热患者身上的出血点没有当作主要症状来论述，也没有发展出这类凉血清热或是镇肝息风的治法，在此笔者大胆推测，最主要的原因是因为仲景会作腹诊，条文中经常可见仲景做腹诊的描述，比如小柴胡症的「胸胁苦满」、大陷胸汤的「从心下至少腹硬满而痛」…等等，因为就临床重要性而言，腹证的表现远比皮肤所出现的斑点更具诊断意义，比如只要出现「按之心下满痛者」的腹证，就可以知道「此为实也」，而选择「当下之」的治疗方式，把胃肠道清干净－也就是把致热源清除掉，没了发生高烧的物质基础，患者就能够顺利退烧，也不会出现「血热妄行」的皮肤斑点。就病理而言，这样的解释是非常简单明了的，让后来的学习者不但容易学习，临床上也容易掌握，反观清代的温病家对于这类出血性热病的病理说明不但复杂难懂，临床上所采用的治法也无法确实有效。细读《伤寒论》可知，其攻下手段并不是针对患者有燥屎或是患者多日出现不大便时才采用的对策，只要在腹证上出现实证就可以攻下，因此临床有很多患者虽然每日都有排便，但仔细按压他们的肚子，若是呈现胀满有痛感的腹证，这样的患者要是不使用攻下的方剂，像是咳嗽、气喘等等毛病，都可能没办法治好。
同样的经验也在笔者的同学身上发生过，因为笔者同学（底下称C医师，就职于某医学中心）曾经听过笔者谈论过小儿发烧的处理方法，一次在门诊中，遇到一位家长带着发烧的小孩就诊，C医师仔细看诊后，处以大青龙汤。之后打电话向笔者详细询问关于小儿发烧的处理方式，笔者把上述的处理方式跟他说一次。过了许多天，他打电话跟笔者说，大青龙汤服后，患儿果然又烧起来，后来给了防风通圣散加味后，烧就退了。
笔者也在〈黄煌经方沙龙〉网站上，看到一则求助案例，笔者整理如下：「我的女儿高烧四天不退，急需大家帮助。我女儿6岁，四天前开始咳嗽咽痛，口唇干红，手足凉，我认为受凉了出现外寒内热，于是用了麻杏石甘汤，药后开始发烧至39度左右，还是剧烈咳嗽，口唇干红，我就用了大青龙汤，没有出汗也未见效。第二天，她说口苦，还有呕吐现象，口气热臭，于是我就用小柴胡汤，药后也没有效果，还出现了水样大便，依然高烧不退。第三天用上葛根汤，也没有效果，今天连排两次水，中午我又开了葛根苓连汤，吃了两次，现在还是高烧，刚才还到了40.2度。我比较担心，孩子平素体质弱，怕高热惊厥，现在只有先给一包尼美舒利颗粒退热。平时感冒开始，通过辨证用药都能很快好起来，现在我真是没办法了，来求助大家，望大家帮帮忙，感恩。在线等待」、「孩子现在是烦躁哭闹，精神很差，四天了，几乎没吃东西，有时要水饮只是喝一口就不要了。脉浮数，舌淡红苔白腻微带黄，脸面干热，口气热臭，吃了原来的中药都无汗，刚才吃了尼美舒利（退烧药）现在才出一点汗，前两晚几乎整晚的咳嗽，今天有时叫肚子痛」、「大便通，水样便，腹未见胀满，有时说腹痛，多次服药未见发汗，咳嗽严重」。这个案例是由于反复不当发汗，造成阳明腑实证的，根据文中描述，甚至出现传统中医所谓的「热结旁流」，虽然大便是水样便，但有腹痛，说明消化道里头已经热结，必须通腑才能退热，咳嗽严重也是因为腑气不通，热气上冲压迫肺部造成的。
这则案例后来经过网友协助下，患者逐渐退烧，治疗中这位家长提到：「发现每排出大便就退烧一阵子，后又会再烧」，可以见得攻下法的确是这则案例的关键治法，回顾这则医案，若是在起初误用麻杏甘石汤导致病情转变出现高烧的时候，当机立断，给予防风通圣散，相信这位六岁的小患者也不需要受高烧之苦这么多天。
再一个真实案例则是笔者亲戚的小孩，小男孩当时不到2岁，他的母亲素信西医，因此小男孩一次晚上发烧，便与公婆驱车前往台中市邻近市中心的教学医院挂急诊，急诊医师按照一贯处理原则给予解热镇痛剂与静脉输液，小男孩于是汗大出，可是热非但不退，还逐渐升高，公婆急忙回家带衣服去更换，衣服湿了又换，换了又湿，折腾了好一阵子，直到清晨，烧仍旧不退，急诊医师原本要安排小男孩作进一步的检查，可是他的奶奶见他精神不差而且不愿他再受苦，于是办理出院，带他来给笔者诊治。根据汗大出而热不退，笔者断定属于阳明病，又考虑急诊室的低温环境可能让大汗出的患儿重复外感，因此给予防风通圣散加重石膏，服几回后，小男孩大便转稀，高热退却，最后根据低热、不欲食而给予小柴胡汤加石膏，小男孩也就恢复胃口与健康。
中医处理小儿发烧的优势 相较于中医对于小儿发烧的处理，现代医学在这方面的副作用相当大，一般使用解热镇痛剂都会有《伤寒论》中汗出太过而坏病的情形，因此往往退烧药越吃，小儿体内津液越是缺乏，症候转变成阳明腑实证，而导致发烧的程度越厉害，严重者还会出现痉厥，进而被诊断为脑炎或是脑膜炎。而用甘油球通便退烧也有其限制，初期病位在表，过早用甘油球反而会使表邪内陷，出现坏病，故不宜于小儿发热初期，但即便是出现阳明腑实证也不适宜，因为甘油球是由肛门导入，能作用的地方顶多是在降结肠处，可是临床很多大肠有积滞的病人是发生在回盲部，因此用甘油球清除大肠积滞是力有未逮的。反观使用中药处理小儿发烧，不但可以控制汗出量，也因为中药是由口腔进入，所以整个消化道的积滞都可以清除得到，这是使用中药退烧最大的优点。
关于幼儿喝水与胎毒 由于小儿本身容易有津液缺乏的倾向，所以养成摄取足够水分的习惯就很重要。令人讶异的是竟然有很多小儿科医师强调新生儿或是年纪小的婴儿不需要喝水，理由是他们的肾脏尚未发育完全而且奶水里头有足够的水分。笔者以为这个说法是不正确的，而且这种不给新生儿或是小婴儿喝水的做法会带来很多健康上的麻烦。首先是喝水的习惯无法养成，因为在喂食之后如果没有给他们喝水，口中残存食物的味道会让他们养成以后入口的食物一定要有味道的习惯，久而久之，他们会不喜欢喝毫无味道的白开水，长大后即使口渴也不愿意喝水；再者因为不喝水，造成体内经常水分缺乏，很容易就引起发烧或是生病。小儿体内水分是否充足由嘴唇来观察是最准确的，通常红通通或是唇面干就是缺水的指标。笔者太太几次在公共场所看到嘴唇红通通的小孩，跟他的家长聊起，几乎都是新生儿时期遵照小儿科医师的交代不给水喝，所以长大之后就不愿意喝水，因此经常生病。这提醒我们养成小儿喝水的习惯是非常重要的，而且一开始就要养成，笔者建议的办法是在小儿喝完奶之后一定要给他喝几口白开水，最起码要将口中的食物味道洗掉，平时也可以在喝乳之前，先喂他几口温开水，这样他就会逐渐养成喝水的好习惯。
「胎毒」也是一个跟水分缺乏有关的问题，就笔者的观察传统中医所谓的「胎毒」其实就是积滞在小儿体内的宿便，因为在胎儿时期，他们会喝羊水，但随着发育成长，相较于一开始，羊水已经不再那么干净，而人体的消化道是那么的长，因此出生以后，如果没有给他干净的水喝或是用药物先将宿便通出，而只是喝奶水，消化道中的废物无法完全排出，就会有所谓「胎毒」的现象出现，比如有的小孩子是皮肤特别不好。笔者就曾经遇到过因为不给水喝，也不愿意给小儿排胎毒，造成该小儿头部脸部不断长出疔疮，即使长大后也因为养成不爱喝白开水的习惯，除了头部脸部疔疮偶有发作，掌面也出现黄水疮样的毛病。所以笔者认为在婴儿刚出生的前三天应该给点大黄水（大黄泡开水，用粗的棉花棒沾湿给婴儿吸允），将体内的宿便排干净，这样可以确保以后不会有胎毒发作的情形。
总结 综合以上论述，遇到一般小儿发烧必须先有一个观念，小儿本身容易有津液缺乏的倾向，因此发烧会很快进入阳明病阶段，所以在处方时，必须表里兼顾，而防风通圣散则是在笔者使用过的处方中较为温和安全的方剂。如果每一个中医师在临床上对于小儿发烧都能够给予适当的处理，相信有助于提升中医的竞争力，也许有一天民众遇到小儿发烧时，首先寻求治疗的将会是中医而非西医。
事实上当我使用防风通圣散处理女儿的发烧时，也遇过几次烧不退的情形，当时夫妻俩也很担心，不过藉由一个特殊的方法总是能让她在屡治不退的情况下好转，我打算在下医帖子「火神派祖师郑钦安先生：禳久病不愈、一切怪症奇疮善法」说明。算是对有兴趣网友的完整交代，也让我了了自己的心愿，希望普天之下每个小朋友都能健康、快乐、平安地长大，内心充满着善良与智慧，长大以后能够促进社会和谐，国家安定，让世界不再有战争、饥饿。
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发表于 2016-11-28 15:17:27
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