经方小个案（里寒外热、虚阳上浮）--通脉四逆汤

中西医生

于某、男、29岁、住兰州安宁区，2016年8月26日电话诊疗。面部严重痤疮十多年，今年7月初开始接受笔者系统治疗。先后应用柴胡桂姜汤、乌梅丸、清上防风汤、黄芩清肺饮等，乏效。

8月26日电话反馈：最突出的感觉是：比别人明显怕热、多汗，摸着皮肤不热反凉，持续口苦、舌苔黄厚，痤疮满布全脸、脖子后也有、不断有新的痘痘长出、时常流黄白脓液、脸上冒油。吸入冷气以及夜间躺下即咳嗽（此证用参苓白术散显效，已有另案总结），稍进冷食和辛辣即腹泻，脱肛明显，乏力、睡不醒，体格高大、阴脉（沉偏弱）。

散步思考，悟出患者为通脉四逆汤证之“里寒外热”、虚阳上浮：“里寒”即脾胃寒稍冷食冷饮辛辣就腹泻（“下利清谷”）、肺寒遇冷咳嗽、身热汗出但皮肤凉、体格高大但睡不醒（“但欲寐”）、阴脉（“脉微欲绝”）等；“外热”即明显怕热（“身反不恶寒”）、多汗、口苦苔黄等；虚阳上浮即痘痘脓头、脸上冒油（“面色赤”）等。

即处予通脉四逆汤（原方原量）：附片18、干姜15、炙甘草10 ，二付，观察。（同时服用中成药参苓白术散巩固应对咳嗽腹泻，补中益气丸应对脱肛、对气虚身热多汗也有作用。二者早一种、晚一种）

8月30日反馈：连吃四付，（一付5.5元），全面见效。脸上不出油了（之前脸上出油很多达到冒油程度），脸色白了些（之前晨起脸色黑暗），痘痘几乎不出了（之前常年累月反复出）。遇冷不咳嗽了、不腹泻了。身热多汗、口苦苔黄也有减缓迹象。告知再连吃六付。

9月10日反馈：后六付药昨天吃完。期间感冒两天中断（输液应对）。未再长新的痘痘（以往感冒痘痘会长得十分严重），不再怕热多汗、感到舒服（天气转凉也是因素之一），不再乏力多寐、精神体力良好，未再腹泻（进食辛辣也没有腹泻）、不再咳嗽，黄厚舌苔变淡变薄了。补充病史道：以往冬季怕冷明显。

分析：十几年痤疮，大小公立民营医院看了很多，西药抗生素、中药清热解毒寒凉药为主，痤疮没治好，反而导致身体多种病症。患者主症脓性痤疮、身热多汗、口苦苔黄，很容易陷入实热证思维，仔细综合辩证，存在明显的里寒见证，调整思路，改用大热温补之剂显效。

处方中附子量可以再大些，但不宜象某些门派那样动辄用到上百克甚至数百克，且不说有偏性毒性的药物，即使没有偏性毒性的食物一次吃多了，也会伤人……。

本例后世方潜阳封髓丹也适合，可作为后手备选处方，经方不效时，可试用。

本例目前只能说病势进展得到遏制，是多年求医路上的转折，后续调治还需较长时间。

附：通脉四逆汤方证小结

通脉四逆汤出自《伤寒论》，有两条原文：

【原文〈伤寒论317条〉少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。】

【原文〈伤寒论370条〉下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。】

【组成：甘草（炙，二两）附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）干姜（三两，强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。】

外热：身热、不恶寒、面色赤、汗出；

里寒：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝。

刘渡舟：【里寒是本质、外热是假象、即“戴阳”或“格阳”、无根之阳、虚阳外浮；四逆汤证、吐利厥冷更甚、脉欲绝者。附子一枚可能六钱、大附子可能一两二。】

方剂学：【少阴病阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。】

（2016-9-10 晚间，兰州小西湖）

贯众

条文重要

铜豌豆

我的理解：“太阳与阳明合病者必自下利，葛根汤主之。”面部痤疮以为当责阳明。“吸入冷气以及夜间躺下即咳嗽”及多汗，便是太阳。“睡不醒”麻黄亦可兴奋之。以为桂枝加葛根汤证也。

zlxczxh

说点个人看法：吸入冷气以及夜间躺下即咳嗽这个是心下有水气吧苓桂术甘汤证，这个医案不会是小青龙，乏力、睡不醒、阴脉（沉偏弱）这个明显就是少阴病再结合比别人明显怕热、多汗看就是下虚不能制上，加上胃部问题就更明显了，这个痤疮其实就是心火下不去顶在上面出现的现象。其实更大的问题在于29岁的年轻人出现这样的问题才是更应该关注的。楼主好样的，赞

铜豌豆

苓桂术甘汤之＂病支饮＂多见于现代慢性气管炎老年患者

qianliang780526

很精彩！看完后感觉临床应该多摸摸病人的手和脚，在中医里面是很重要的证据！
请问楼主：有没有病人口是否渴？喜热饮还是冷饮？小便清利否？大便多少次？这些都是综合判断里寒的重要证据吧！