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我的经方之路——一个基层中医学习经方三十年的心路历程 理论是灰色的，经方之树长青 我是一位农村土生土长的基层中医，十四岁学童时罹患骨髓炎，因家贫得不到及时医治而致残，从小就立志学医，酷爱传统医学，尤喜经方。本人既无令人称羡的高等医学科班学历，更无跟师求学的幸运机缘，只有对传统医学的执爱和终生不渝的学术追求。一生平平淡淡、默默无闻的工作于基层，如盲人摸象，一本书一本书的硬啃，一种病一种病的探索。从16岁学医伊始，日工作，夜读书，刻苦攻读中医高校教材。暑往寒来，历经十余载，将本科全套教材掌握的滚瓜烂熟。满指望将所学用于临床，应付农村常见病会手到擒来，没想到经数年临床历炼，理论虽明了透彻而疗效却难尽人意，联想到中医教材理论与临床之脱节，令十数年辛苦努力付诸东流，使我茫然不知所措。历经了失落、傍徨之苦，遂查阅记载名医成功的有关资料，为自己调整学术方向作为借鉴，成都中医药大学杨殿兴教授一段话道出了我的心声：“中医学的生命在于临床，而临床之际在于疗效，如何提高临床疗效，成为中医临床妙手，中医界已有共识：一是要熟读中医经典，经典著作是中医的灵魂和根基，在临床上要想有所作为，必须要对中医经典著作的历炼和钻研；二是要有名师指点；三是要勤于临床，躬身实践。”[1]受此启发，决定转变思路，从经方的古经典入手。1985年有幸赴本省云阳中医学校进修，聆听梁化龙老师讲《伤寒论》，史兴善老师讲《金匮要略》，当经典条文中朴实的文字、形象而精准的症状描述、清晰而明了的证侯指征、严谨而简炼的配方结构一一展现在眼前时，我心中不由一阵激动，似乎从经典的字里行间隐约看到一线希望的曙光。课后我将教科书与经典内容反复比对，反复思考，悟出：教科书是现代高校教授们笔下的理论产物；经方是古代医家几千年防病治病中积累的经验结晶。理论是灰色的，选择学医的核心目标是实践而不是理论；经方之树长青，疗效才是医学的生命！因此，经方学术才是我后半生的学习目标。为体验经方的确切疗效，寒暑假中将课堂所学付诸实践，曾用吴茱萸汤治头痛而获捷效、小柴胡汤退高热应手成功、麻附细辛汤治老弱感冒2剂痊愈、小半夏汤治妊娠恶阻1剂呕止等┈┈牛刀初试，经方“一剂知、两剂已”的疗效使我折服，从此便全身心的学习《伤寒论》、《金匮要略》，决心要闯一闯经方这块古老而神秘的领地。 学习经方时的四阶段三次学术认识转变 《伤寒论》、《金匮要略》均是东汉张仲景所著《伤寒杂病论》的外感和杂病二部分，《伤寒论》以外感病为例，讲的是疾病辩证纲要；《金匮要略》以内科杂病为例，讲的是的杂病诊治规范。二书理论联系实践，理法方药具备。所载配方，承载着几千年中华民族运用天然药物防病治病的宝贵经验，为学习中医的必读经典。因二书成书年代久远，字古文简，加之历经战乱损毁，脱失、错简等因素，有的有方无证，有的有证无方，有的前后颠倒，文序混乱等等，使经方的应用经验散乱丢失，应用指征深隐不显。如无扎实的中医临床知识和古汉语基础，要想学有所成，相当困难。笔者学习经方是从背颂《伤寒论》、《金匮要略》原文的基础方法学起，曾历经四个阶段、三次学术认知的转变。 一、死记硬背原文——经方知识的原始积累阶段：因初学时古汉语知识贫乏，对经典原文不理解，只能先记原文、方剂，积累基本知识。我每天利用早、晚各1.5小时的时间，先学《伤寒论》、后读《金匮要略》，对原文死记硬背，坚持一年多时间，终将二书原文记忆到顺流倒背的熟炼程度。这段时间对经方条文和方剂的原始积累，为以后经方的学习和提高奠定了坚实的基础。 二、以理类证，重视病机——理解、认识经方的启蒙阶段：1985年我赴云阳中医学校进修，在梁化龙、史兴善二老师的教导指引下，开始学习《伤寒论》、《金匮要略》两门课程。当时教学蓝本是本科教材，两位老师都是学识渊博的教学骨干，课讲得生动活泼，深入浅出，我学得聚精会神，全身心投入。短短一年，老师引导我迈进经方的门栏，为以后的经方之路奠定了基础。短短一年，是恩师的教导，为我的经方目标指明了方向；是他们的奉献，为我的经方理想铺平了道路！谢谢两位恩师！一年所学，收获颇丰，经方的学术魅力，影响我一生！ 学术渊源：A、认为经方的学术渊源来自于《内经》和《八十一难经》； B、伤寒六经是继承《素问》六经分证的概念和由表入里的传变规律。 理论支点：《伤寒论》是以理类证；《金匮要略》是脏腑经络、五行理论。 核心内容：A、重视病机、重视方证；B、杂病病机用的是脏腑经络和五行理论；C、将《内经》观点引入《伤寒》、《金匮》，用《内经》理论解释经方。 这就是当前经方的主流学术方向，即学院派的经方学术理论体系。 这个阶段，是我学习经方的启蒙时期，为以后经方学术思想的升华打下基础。 三、以方类证，重视方证辩证——经方学术认识的升华阶段： 2010年一次偶然的机会，我在百度网站下载到《胡希恕金匮要略讲座》、《胡希恕伤寒论讲座》的讲课稿，抱着试试看的想法读了几个篇章，不想一读便引起了极大的兴趣，遂将两本讲稿连读三遍，后陆续又读了《胡希恕病位类方解》、《中国汤液经方—伤寒论传真、金匮要略传真》及《胡希恕经方理论与实践》等著作。胡老学风淳朴、治学严谨，临床经验丰富，疗效卓著。其著作注重临床，简捷实用，对经方的拓展和应用作出了巨大的贡献，是现代最杰出的经方临床家和教育家。学术特点：⑴认为《伤寒杂病论》属古中医的经方医学体系，起源于神农时代的方证用药经验，理论基础是八纲，与《内经》的医经体系没有关系。[2]⑵《伤寒杂病论》的主要构成内容是方证，方证不但是《伤寒杂病论》成书的基础，且是经方医学的理论基础。方证概念有三层含义：①经方是最早起源于神农时代的方证；A、《神农本草经》的药物记载实质是单方方证；B、《汤液经法》和《伤寒论》则发展为单方方证和复方方证。②方证本八纲之理：A、经方的每一方证，既代表该方的药物组成，亦包括该方的适应证侯，其表明方药功用性能者为“本草石之寒温”，表明证侯特点者为“量疾病之浅深”均为八纲理论；B、经方的每一个方证都是经过几代、几十代人的反复实践，反复验证取得的经验总结，其科学性通过了历史的考验；C、方证既涵方药，亦涵相适应的证，即涵方证对应、方证相应、方证相对之理。胡老认为，经方的理论体系，是以八纲为基础形成的辩八纲、辩六经、辩方证的理论体系。③方证是辩证的尖端：辩证论治的程序是，采集证侯反应，用八纲分析病情，以六经作病位归类，得出治疗方证，最后给于适方。胡老强调，“方证是六经八纲的继续，即辩证的尖端”。 [3] 2013年秋，笔者在南阳“仲景论坛”学术会上，有幸结识了“汉传中医”刘志杰先生的亲传弟子朱培府先生，我们学术观点相同，一见如故，无话不谈。朱先生向我介绍了汉传的学术观点，同时推荐并赠送了刘先生著作《伤寒论类编补遗》、《金匮要略类编增补》，此后我又在网上购买了《刘志杰师徒经方医案集》，从此我又将精力投入刘先生汉传经方学术的学习。汉传学术与胡老观点大同小异，特点如下：⑴、重视对仲景学术渊源的考证：考证结论与胡老的观点不谋而合。⑵、将传统 “六经” 更名为“六纲”，以示仲景六经与经络有别；⑶、提出三阴三阳均有表里：太阳是三阳之表，阳明是三阳之里，少阳是三阳的半表半里；少阴是三阴之表，太阴是三阴之里，厥阴是三阴的半表半里。笔者认为，这种分类，既合理，又实用，严谨而又科学。⑷、更正并规范了“合病”、“并病”、“系病”、“属病”的定义，完善了“系病”、“属病”的临床实用性。[4]⑸、引进唐汉以前中风病的治疗经验，将续命汤系列方用于临床治疗脑血管病疗效卓著。⑹、临床上，刘师善用经方合方，指出经方临床应“先辩六纲，次辩五证，再辩方证、药症”。将经方合方、方证+药证系统的应用于临床。 可以说，汉传学术是胡老学术的继续，二者相比：大同而小异，异曲而同工。 本阶段是我对经方学术由模糊到明晰、由感性到理性的升华，更是对《伤寒杂病论》中心思想认识的深化。通过这段学习，我的经方学术认识已基本形成。 四、方证与体质辩证并重，兼顾药症——经方学术认识的成熟阶段 我接触黄煌教授的学术是在三年前，在同学家看到黄煌著作《中医十大类方》，后又读到《张仲景50味药证》、《经方一百首》、《经方的魅力》及各期的《黄煌经方沙龙》。黄教授的学术有别于传统的经方著作，从立足实证、着眼疗效出发，独辟蹊径从辩体质、辩方人、药人着手。学术特点如下： ⑴提出“证—方—人”的方证三角关系：将不同体质与具体的方、药相结合，破译出古方与“人”之间的对应关系。①如：方（泻心汤）—治证（上部实热）—针对的人（体质健壮伴阳热亢盛）。[5]②指出：经方中，有的是对病的方，只要病对，就用是方；有的是对人的方，也就是调理体质的方，只要是这种体质，就用这张经方。[6]③总结出“麻黄体质”、“桂枝体质”、“大黄体质”及“干姜舌”、“附子脉”“黄连舌”“芍药腹”等具体指征；④重视腹证、腿征等临床参考指征的观察。黄教授的体质观及“证—方—人”的方证三角关系使经方“方证”概念更为直观，其客观性、可重复性更强，对临床辩证选方用药的精确性发挥出重要作用。⑵强调方证辩证，指出方证就是应用经方的指征和证据。⑶重视经方药症：提出：①经方用药精炼，不要随意加减；②若需加减，要严格遵循仲景药症的用药规范；③强调经方药症是严谨的，有是症，则用是药，临床上见往来寒热、胸胁苦满者方能用柴胡；见无汗而喘、身肿小便不利者方能用麻黄。加药或减药，都依临床指征的变化而变化，决不能随意加减。经方依据药症加减方能更适合临床病情的需要，从而发挥最佳疗效。黄煌教授的学术思想视角独特，观点新颖，为经方的临床应用提供了新思路，新方法，为经方方证增补了新的涵义。 通过对黄煌经方学术的学习，我对方证的理解和认识产生了质的转变，临床辩证选方用药既参照“证”的特点，更重视“人”的感受。诊病时：辩“方证”与“辩体质”相结合，增加了方证辩证的精确性；用药时：“方证”与“药症”相结合，避免了经方加减的随意性，从而使我对经方学术认识渐趋成熟。 结语：笔者因未读过大学，古汉语功底薄，经典解读能力差，三十多岁接触经方，从不懂、不识，到半懂半识，历经二十余年。初学的是《医宗金鉴.伤寒心法要诀》，后又断断续续学过成无已的《注解伤寒论》，再后读的是本科教材《伤寒论讲义》《金匮要略讲义》，刑锡波《伤寒论临床实验录》等。这些著作都有其共同的特点：一是认为经方的源头是《内经》，均是以《内经》解《伤寒》《金匮》。其对六经实质的认识，方证的理解比较含糊，甚至有 “风伤卫，寒伤营”及伤寒传经“一日太阳、二日阳明、三日少阳”之说，令人读之如雾里看花，始终含混不清；二是对《伤寒杂病论》“方证辩证”的核心思想不明确，对经方的方证指征定位不全面，影响方证辩证的精确性。而这些也正是我前二十年学经方时一直弄不懂《伤寒杂病论》的核心思想，学习不得要领的缘故。真正读懂经方一是受益于胡希恕、冯仕纶、刘志杰、黄煌的经方著作；二是得助于当代经方大家的医案。是他们的真知灼见使我读懂了经方所追求的是疗效，是实证。 几十年学习经方的历程告诉我，学习经典，首先要弄清经典的源流和传承。一是经方医学是传承于神农时代的方证用药经验，是实证医学；二是经方的核心理念是“方证”，着眼点是疗效；三是六经的实质是代表疾病由表及里的六个不同层次，与“经络”涵意有别；四是仲景学说与《内经》不属于一个中医流派，故用《内经》的理论观点解读仲景学说只会越解越乱，越解离真相越远。 学习经方要注意剂量、煎服法及服药后注意事项 古人认为，中医的不传之秘在于剂量。对于经方的剂量问题，笔者赞同老中医李可的观点：“方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。” “剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的量，便不能突破特定的质。”为掌握仲景用药剂量及法度，在整理本书时，依据1981年考古发现汉代度量衡“大司农铜权”为准，即汉之一两，为今之15.625g，按古今折算法厘订剂量，作为经方剂量的临床参考指标。由于汉代处方多为原药，与现代的中药饮片之纯净显然不同，因此，古方用药剂量显然偏大。故笔者将汉代剂量与现代剂量折算实际按一两10g计，作为临床用药指导指标。 必须说明的是：《伤寒论》原书多是一剂中药一次煎成，分2-3次服，如仲景用桂枝汤，以水七升，煮取三升，每次服一升，即为一服。每次服用的药量，也就是一次治疗量，实际上是全方药量的三分之一。与现代的一剂中药分3次煎成，3-4次分服不同，即《伤寒论》中一剂药的量，相当于现代的3剂。 凡用经方治急症、重症、危症时，可遵仲景法，以原方原量（基础有效量）为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。 由于当前患者自我保护意识的增强，医疗安全非常重要，临证时对有毒峻烈药应用要谨慎，如使用附子、乌头、巴豆、大黄、甘遂、大戟、麻黄、马前子等药时，一要把握好用药指征；二要从安全剂量开始，逐渐递加；三要注意原著的煎法、服法、服药后的注意事项，严格按要求用药；四要注意用药后的病情观察，遇有不良反应，及时处理（笔者曾遇到一例类风湿病人服用马前子制剂时，出现脖颈强直，口噤不开，轻度抽搐，及时予甘草绿豆汤冷服后迅速缓解）。五是不能死守《药典》安全用量，力求探索出既能愈病，又保安全用药的临床指导剂量：因每个人对某药的耐受量、敏感度不一，临证时宜灵活掌握用量，以药后病人感到舒服、病情好转为目的。如麻黄是一味解表发汗平喘药，量大有致心悸、血压升高、失眠烦躁的副作用，笔者以往用量不突破15g，在治疗一例因药物中毒致双下肢麻痹不能行走的年轻女患者时，选用《古今录验》续命汤，麻黄从15g起步，每3天加一次量（3g），用到服后有汗为止，服药后随着药量增加，病情逐渐缓解，但病人一直无汗，直到加至每剂药70g时，始见汗出，随着汗出后病人感觉通身舒服，腿脚有力，病情也大为好转，不久就能弃杖行走。 学习经方要多读经方医案，从案例中学习经方的临床应用技巧： 医生研究学术的最终目的是提高临床疗效，治好疾病。在众多的中医流派中，最受学术界重视和肯定的是经方派。在汗牛充栋的医学典籍中，对临床指导最直观、最实用的书籍是医案。通过学习医案，可还原医生诊治疾病的原始场景，体味经方应用于临床时，患者的具体感受，以便临证更好的把握经方；通过医案，可获取经方针对具体方证临床应用的祥细信息，以便于探索经方的临床应用规律。故读医案，研究医案，不失为学习经方的一种最佳手段。 余泽运 写于二零一六年六月十六日 | 
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发表于 2016-9-11 10:56:29
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发表于 2016-9-25 18:21:02
