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缘由
最近有几个帖子在讨论麻黄附子细辛汤的使用，受益了。但说到脉沉，就断定是阳虚，有点武断、怕怕，加上最近看的书和思考的问题，想提出自己的认识，供大家讨论批评。
如果说脉沉是阳虚，脉迟是寒，则脉沉迟就一定是里虚寒甚了，非温里不可了？
认识
（1）脉和证一样，没有那个独立症状是能决定病因和病性的，比如发热，试问是寒、是热、是虚、是实、是表、是里、是阴、是阳？显然单独凭借一个发热，不能断病因和病性。可是君不见现在的好多医生，一听到病人说感冒发热，药就出来了，清热！！（而对于一个经方来说，感冒中发热这个症状甚至都不是一个辩证的主证，出汗否、恶寒否、口渴否、小便利否、大便利否，这些才是辩证眼目）。同样，一个独立的脉证，也不能决定病因和病性，比如沉脉，试问是否就一定主里、主虚、主寒，如果有了这样的执念，碰到沉脉只有温里就太狭隘了，甚至可能是错的，大大影响临床疗效！
中医讲究四诊合参，整体辩证，这是中医的难点，更是中医的优势！
（2）仲景是有条辨323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤；条辨301条：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
同时也有条辨285条：少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗。
试问：麻黄附子细辛汤是否是发汗方？是否有里证？
可以这么回答吗：麻黄附子细辛汤是发汗方，而条辨301条即使脉沉，可并没有里证，所以可以用发汗方！？
这个结论很有意思！请君继续往下看。
（3）伤寒论和金匮中脉沉迟的有以下条辨：
62.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。
太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。 正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。 黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。 可以明显看出：沉迟脉主水和更多主阴虚（津虚），并且在治则上不但没有采取温里的方法，而是采用解表的方法！
更有意思的是比较以下两个条辨： 62.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。 91.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 从这两个条辨的比较可以得出以下结论： ①“身疼痛”为表证，而“下利清谷不止” 为里证！ ②，如条辨62，当只有表证，而脉为阴脉（沉迟）时，阴脉不主阳虚，不主里寒，治法应该解表，当然和纯纯的解表略有不同！
从这个结论出发，再看条辨301条，如果把条辨改为以下内容： 少阴病始得之，反发热，脉细沉数者（如条辨285为里证），试问，敢用麻黄附子细辛汤主之吗？ 少阴病始得之，反发热，脉沉、下利者，试问，敢用麻黄附子细辛汤主之吗？ 而哪些是表证、哪些是里证，就需要各位根据伤寒论去总结了！ 结论
（1）脉证不能单论，要四诊合参（这好像是废话！）
（2）当只有表证，而脉是阴脉时（比如沉脉），依然要考虑解表的问题，甚至首先解表的问题。带着这个思路去观察病毒性心肌炎、白血病、红斑狼疮、脑瘫等，治法上可能就会更灵活了（这一条也不是我说的，是一个大师说的！）
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发表于 2016-8-12 10:01:10
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