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摘要：本文对《金匮》第十二篇的饮证做了一个学习总结。并在后面附录两个倪师学生的案例，是关于十枣汤和甘遂半夏汤的使用案例，极其精彩！看过之后感觉是“曾经沧海难为水，除去巫山不是云”。如果您没有耐心读这么长的文章（我可是花了很长时间总结和编辑的呀），那就直接看后面的医案吧。现在敢使能使会使十枣汤和甘遂半夏汤的中医已经是凤毛麟角了，这样的医案在近代也基本绝迹了！
水和饮的区别 水有可见的皮表肿（或漫肿），病位比较浅，治则多用汗法或者利小便之法，大法：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，药多麻桂、黄芪、防己；但是五脏病水却十分严重（不能汗也不能温了，仲景没给治法）！ 饮一般没有肿，病位相对较深且庞杂（心、肝、脾、肺、肾、心下、胸中、膈上、膈间、肠间、脐下等），表里皆有，治则大法：“病痰饮者，当以温药和之”，药除过麻桂以外，一般不用黄芪，而用小半夏汤、四君子（或理中汤）、苓桂术甘汤之意，即姜、半夏、白术、茯苓等。 五脏都可以病水或者饮，症状区别如下表 | 脏 | | | | | | | | 其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通 | | | | | | | | | 其腹大，脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足厥冷，面反瘦。 |
从上表可以看出： （1）病到了五脏，水比饮要严重的多！ （2）肝脾肾三脏病水都有腹大，是否就是大证后期的腹水，辩证区别为： 肝水腹大且胁下腹痛、不能自转侧、小便续通；（“不能自转侧”为少阳经病邪） 脾水腹大且四肢苦重、小便难； 肾水腹大且脐肿腰痛、阴肿、足厥冷面反瘦，小便闭。
饮病的由来： 病人、里虚（“食少”），饮水又多，则出现喘满、悸、短气等初期症状，此时辩证用苓桂术甘汤或者肾气丸即可，如果不去，则为留饮（我认为留饮为饮的总称）。 按：联想到传统和现在流行观念，感冒了多喝水，就知道这个不全对，尤其是小孩。常忆起30年前的农村，大人小孩都是喝从井里打出来的凉水，从地里回来舀上一瓢凉水就开喝，一到夏天多生红眼病，胃实热的症状很明显，可是现在的大人都喜温饮，凉水都不敢碰（现在井里的水也不能直接饮用了，可悲呀！），里虚寒，小孩也是，感冒后基本上都是不欲饮，这不知道是气候、生活环境的原因还是抗生素输液盛行的问题，但人的体质是变了，现在还说感冒多饮水就不正确了，这正是中医大显身手的时刻，也只有中医能治！ 饮病的脉： 脉偏弦者，饮也；脉沉留饮也；沉而弦者，悬饮。但也有例外：肺饮脉不弦，只有“但苦喘短气”的症状；支饮脉平，只有“喘而不能卧，加短气”的症状。 饮病的转归和预后： 脉浮而细滑，伤饮。脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死。 按：仲景对病的预后判断多依据脉。 饮的病位 病位比较深且庞杂（心、肝、脾、肺、肾、心下、胸中、膈上、膈间、肠间、脐下等），可以以三焦为纲进行总结（参考唐容川、倪海厦、姚梅龄等对三焦的认识）。 饮的治疗大法： 病痰饮者，当以温药和之。 饮病的分类和治法： 分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮等。四饮的辩证重点： 痰饮：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声； 悬饮：饮后水流在胁下，咳唾引痛； 溢饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重；（即为的膝盖、脚踝积液？！） 支饮：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 痰饮 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之； 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之。 悬饮 脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 溢饮 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 支饮 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也； 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之； 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之； 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之； 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之； 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之； 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之； 夫有支饮家，咳烦，胸中有痛者，不卒死，至一百日是或一岁，宜十枣汤； 久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死。其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家； 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲； 冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛以治其咳满； 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕；呕者复内半夏以去其水。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之； 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之； 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 按：仲景在《水气病脉证并治第十四》也有这样一个医案总结： 病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，寸口脉沉而紧（分析原因是一顿折腾后里虚甚）。 又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则咳喘逆。当先攻击冲气令止（苓桂五味甘草汤），乃治咳（苓桂五味甘草汤去桂加干姜细辛汤），咳止，其喘自差，先治新病，病当在后。 留饮 心下有留饮，其人背寒冷如掌大，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮； 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之； 按：留饮似为饮的总称。从症状上看：心下留饮为悬饮，胸中留饮为溢饮（四肢历节痛）和支饮（短气而渴）。从脉上看：偏弦为饮，沉为留饮，而“脉沉而弦者，悬饮内痛”，留饮似为悬饮。无论如何，从留饮的治法中，甘遂半夏汤为去饮的方剂。 通观治法，悬饮、支饮、水气咳嗽，十枣汤都有所主。 伏饮 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤，剧必有伏饮。
按：伏饮轻者为“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”，重者如伏饮症状描述应为真武汤证。
对于饮证，尤其是比较重的饮证，十枣汤和甘遂半夏汤极其重要，而近代这样的医案很难找了，中医沦落也就如此了！这里附录两例倪师学生的医案，常看常新（对于倪师，建议不要道听途说，小马过河才是正确的态度，真正的中医文化根本不在日本，不要再妄自菲薄了！）。
附录案例一（十枣汤医案） 初诊2-27-2008 43岁刘姓已婚妇人求诊，原因是三个多月持续经血不止，经中西医多位医师治疗无效，（本来心想，不过是芎归胶艾汤或桂枝加龙牡汤之属，转念想，多位前医治疗无效，必有其它原因，别先入为主，莫忘倪师告戒：放空自己）。 经问诊得知：经血色淡红，质稀无血块，点滴不止，腰腹没有疼痛不适，四肢冰凉，怕冷怕风，平时不易出汗，口不渴，喜热饮，食欲尚可，二便正常，病人自诉：我还有一个奇怪的症状（来了来了,我立即竖起耳朵,倪师说过,当病人如此陈述时,一定是个关键因素.）已经咳嗽一两年了，每日清晨必有许多白色稀稀的泡沫痰吐出，除了第一口痰微黄之外，其余皆白色，偶尔带有血丝，口里时有凉凉麻麻，又似辣辣的味道（想必是肺金之气味），于是我追问：睡眠好吗？可否一觉天亮？不行，每周总有两三次，清晨四到五点醒来不能睡。胸闷吗？胸闷短气，而且背部膏盲区一直有一个巴掌大小的面积觉得冷，好像有一台冷气在吹我的背。（再问一句我就可以确诊了，不是小青龙，便是十枣汤）。您可以平躺着睡吗？可以。 此乃小青龙汤症无疑，我开立处方：【小青龙汤，加重干姜、再加炮附子】。 刻下脉诊：双寸脉细弦＝＞(寒饮之脉)。 腹诊：心下部有振水音及鼓音＝＞(心下有水气之腹证)，小腹及少腹区无压痛，但腹皮软而无力。切诊也支持我的诊断。 复诊第一次3-4-2008 病人自诉月经量减少了，甚至有一两天是干净的，她赞道：你是唯一的一个医生告诉我，问题不在妇科，而是肺部引起的上虚不能制下，因而有漏下之症。不愧是倪医师的学生！（原来又是一位恩师的粉丝） 现下已无怕风之症，咳嗽及白痰也减少，背后冷的区域缩小至拳头般大小，但四肢仍冰冷。表寒已除，里寒饮重，于是处方：【射干麻黄汤，加干姜、生附子二钱】。 复诊第二次3-14-2008 病情无大进展。背后冷的区域缩小至拳头般大小，口不渴，四肢冷，胃口稍减，里寒仍重，睡眠改善。处方：【射干麻黄汤，加干姜、白朮、茯苓、生附子加重至三钱】。 复诊第三次3-19-2008 病情转变，月经漏下并未完全停止，原本己改善的睡眠状态，变成清晨两点醒，三点后，一阵发冷，白痰出后，才能再睡，手足回温已不冷，仍喜温饮，晨起口苦口干，眼干涩，有时眼前发黑，右胁肋部胀痛而冷（惭愧，请教恩师之后才发现，犯了一个大错，治肺先治肝，我应同时加入疏肝补肝之药才对！），再问清背部感觉时，病人陈述：冷的区域，其实偏于左侧背，而左胸也有牵引不舒之感，大小与背部同，好像投影一般，前后呼应，而且另一个奇怪的现象，病人两点醒后，一阵发冷只发生在左胸背，且汗出（有阳不入阴之象，怎么越治越坏？）；右胸背则不冷，也无汗出，同时，白痰出完后，约三点才能再入睡。 另，据西医检查，发现右肺呼吸正常，左肺呼吸短浅而较快速。病人接受我的建议，没有作任何侵入性检查。 再立处方：【3-14方，加入柴、芩、玉金、清肝药，及四物汤补肝血】。 复诊第四次2008-4月 药后，病人自诉，清晨二点不再醒，但是又回到四五点不能睡。于是病人主动停药，发现停药则一觉天亮。目前症状：咳白色泡沫痰，漏下仍有，左胸背冷区域如拳头大小没变，右胁肋部胀而冷也同样没进步。（攻肺则寅时醒，攻肝则丑时醒，左右不是，决定改采守势。）师曰：攻不下则采守势，可以立于不败，再伺机而动。 处方如下：【归耆建中汤、加苓、朮、干姜、附】 药后，病人自诉：清晨丑寅时辰，每小时醒一次，且咳白痰，苦不堪言，再度选择停药，停药后则一觉天亮。 （如果病人但坐不能卧，我就能下一剂十枣汤了，倪师一再强调，此乃十枣汤用药之时机，我也亲眼目睹，数次恩师用此方之神效！。可是，她平躺着睡没有问题，怎么办呢？我陷入苦思，决定重新检阅＜伤寒＞＜金匮＞条文。关于十枣汤条文共四条，病悬饮者、欬家、支饮家、胸中痛、心下痞硬满引胁下痛。除了定义支饮的条文提到『欬逆倚息不得卧』，四条主要条文并未提出但坐不得卧，自忖，但坐不得卧，乃积水之甚，若提前下之可否？决定一试，我心中明了，此水饮不除，将来必生肺癌大患。） 复诊第五次5-3-2008 处方【十枣汤】一剂，以峻下逐水之后再续服处方：【归耆建中汤、加苓、朮、干姜、附】 病人自诉：早晨7:15服药后觉恶心，肚子不舒服，绞痛，人倦，卧床不起，先生来电告知，问是否送医院急救？我答曰：不急，再等一下，每个人体质不同，并非都服药立即倾泻。约早晨十点，病人开始排便，但非水泻，有呕吐，吐出淡褐色液体，及棕黑色粉末，之后吐出许多痰。直到下午五点，始狂泻水状液体十数次之多，但是已吐不出东西，只作干呕，四肢冰冷，汗出（多位病人有相同经历，十枣汤似乎汗吐下，三法具备！），下午七时许恢复正常，能喝下事先备好的红枣米粥。一小时后手足回暖，当晚即安睡到天亮，其后数日服药也不会再咳醒。 复诊第六次5-17-2008 可以看得出，病人精神许多，原本脸上淡淡的一层黑气已消失，见到难得的微笑！自诉：十枣汤峻下两日后，忽然经血大下，之后再无点滴漏下之苦（也算水分病的一种吧，经言：水分，此病易治，何以故，去水，其经自下）。背部冷的区域只剩一个姆指大小，且位置上移到近肩部，右胁肋部如果不重压，已完全不痛（省了一剂甘遂半夏汤，如恩师所言：十枣汤之引胁下痛，乃水饮在肺的下方；甘遂半夏汤之胁肋痛，为水饮在肺外的肋膜、膈膜）。偶尔咳一下，痰少。睡佳，偶然清晨四、五点醒，也能马上睡回。有趣的事，口中辛辣的味道也去除了。（为了此案，我也数度失眠，现在终于可以松一口气，也能好睡了）。 处方：【射干麻黄汤、八珍汤、加干姜、炮附】 复诊第七次5-31-2008 病人告知，已近痊愈。 回想起一位恩师说过：病人是我们最好的老师，此言不虚。因此案，让我体悟出附子与甘遂之不同，寒冰非生附之热不能化，但积水如堰塞湖，非甘遂不能决堤泄水。但水去之后仍须炮附固护阳气，则水不回头。也让我明白为必何加重生附，病人反不能睡，因生附之阳热将水饮蒸化为水气，水气上冲，反至咳逆倚息，而积水太重，非生附所能化尽也！ 附录医案二（十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤医案） 初记3-1-2008 L.X.，43岁，已婚女性，人高马大，典型北方女子，豪气过人，习过中医，毕业于中医针推系，也是倪师忠心的追随者。尝经两次流产记录，目前尚未生儿育女，今日来诊，主要是为了咳嗽一症，已困扰多年，现症如下：痰白粘而不易喀出，右上背及右胸，冷胀之痛感未有间断，心下悸，恶心，每日清晨四、五点必咳醒（已超过两年），手足不冷，口不渴，二便、食欲自可，自知可能有肺癌，但坚持不作任何西医的检查或治疗。她告诉我：她相信倪师，相信汉唐，所以今天来找我，我答道：谢谢妳如此信任，我们一定尽最大努力，就算我治不好妳，还有恩师在，请放心。 刻下舌诊：苔白厚而湿润。 脉诊：右寸沈细有力，左关脉沈弦。 眼诊：右眼肺白区近肝区处有一粒约1mm大小的水泡样球状物，里面似有痰饮（痰、水饮病常有类似的眼诊），眼诊往往是倪师倚重的诊断法，及用药依据。 腹诊：心下压痛，有振水音，轻按则有悸动感。 此乃肺中寒饮，心下有水气。我开立处方：【生附子＋桔梗＋小青龙汤加减】。 二记4-19-2008 上方出入，服用月余，现症如下：胸背冷痛减轻，但区域大小没变仍有手掌大，痰粘白，口不渴，一星期中有两、三天夜间有潮热盗汗，出现右胁下至心下部痛，清晨仍四、五点咳醒。 心想十枣汤时机已确定，忆及恩师所言，比种病况十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证，以病位而言，十枣汤多在胸，甘遂半夏汤多在右胁下至心下部。如果先下甘遂半夏汤呢？ 刻下腹诊：右胁下及心下拒按。 于是处方：【甘遂半夏汤，甘遂粉生用1克冲服，清晨空腹服用，嘱病人记得加蜂蜜】两剂，服第一剂后电话告知结果再决定是否服另二剂。并同时给予七日份【射干麻黄汤】。 三记4-26-2008（病人服第一剂，休息一日，又再服第二剂。） 自诉：服后半小时开始想吐，前后共历三小时，吐四次、拉八次，前三次正常便，后五次纯泻水，在吐和拉期间，全身出汗。服米粥后体力恢复正常，没感觉太累，右胁下疼痛轻减，但左胸和背的闷胀痛依旧（果然甘遂半夏汤下后，转与十枣汤证），咳嗽痰白仍有。足证倪师所言甚是，十枣汤病位在胸腔，甘遂半夏汤在胁下，叹经方之精妙，倪师辨证之细腻。） （也尝见倪师考虑一病者病位恰在胸腔与胁下肋膜之间，思虑良久，最后自创，将十枣、甘遂半夏两方各取一半，溶于一炉，自此方知灵活变化，随证治之深意。） 刻下穴位诊：右肺俞、右中府、云门压痛。 舌诊：舌苔根部白润。多例十枣汤证舌诊皆有此现象 腹诊：右胁苦满已轻浅，右胸上部较左侧为凉。 眼诊：肺白区小水泡变得扁一些，在肺肝交界区。 此为肺中悬饮（此病名实在传神，水饮在胸腔中任何位置，如悬在半空中般，皆此方主治范围） 处方：【汉唐十枣汤胶囊八粒，红枣粉10克，清晨空腹服】一剂，以峻下逐水。后以附子理中汤、合苓桂朮甘汤、加黄耆、作为调理。 四记5-3-2008 询问得知：吐三次，泻六次，历五小时，咳嗽减轻，右胸背痛少了一半，偶尔半夜两、三点醒，不易回睡，再加舒肝之品服用月余，间断于补养之中，加少量甘遂入汤剂煎煮服用，病人未有吐泻之剧烈反应。 五记6-14-2008 体力佳，右胸背痛仍未全除，再下一剂【汉唐十枣汤10粒】，以峻下逐水，荡除余毒，共历七小时，吐五次，泻十五次，并涌出许多鼻涕样白色清稀粘液，自此咳嗽大为减少，右背冷痛已除，余右胸闷胀感，搥打则感舒畅，唯半夜三点仍会醒来，加强疏肝补血之药品。一周后睡眠改善，偶尔醒起也很很快再入睡。（如果当初直接下10粒十枣汤胶囊，应该可以缩短病人的痛苦，可惜没有恩师下的笔尖！） 六记8-2-08 病人自诉：多数时间不咳，右胸也不痛，但7-30-08月经来潮，即引发右胸痛及咳嗽，且左下腹疼痛，月经中带血块，经后诸症皆平，追问得知，咳嗽一症始于流产后遇寒所得，并从此未能怀孕，而咳嗽胸痛每于月事来潮加剧，经腹诊查得：小腹膨隆，左下腹压痛，此回不假思索，开立处方【大黄甘遂汤、甘遂生用6克入汤煎剂，阿胶10克烊化】三剂。后以舒肝补血补气之品，加硫磺、炮附。间以硫磺易紫参，已近全功。 后记： 再查眼诊：肺区小泡已平，只是痕迹仍在。病人自诉：治疗后期，出现过肝经循行路线的湿疹，手太阴肺经，近孔最穴也疼痛过，如今诸症若失。
真得很感谢这些恩师的粉丝群，若不是她们如此信任倪师，也不可能这般耐心，在学生的小诊所，接受长时间的诊治，而我也才有如此学习这宝贵的临床经验。
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窥视卡
发表于 2016-8-11 09:45:40
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楼主
发表于 2016-8-12 01:59:01
