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本帖最后由 戴翔 于 2016-7-20 22:51 编辑
H男，26岁，形貌，5月17日初诊
形 貌，身高178，体重80KG，体壮
主 诉：嗜卧、站立觉累、怕冷鼻炎，哮喘咳、气短腹泻、便血、前列腺炎、阳萎、尿血; 高血压。
问 诊：面有油光，舌体胖大，无苔，舌下略有淤紫，愿意讲话，非常怕冷，不怕风，不怕热，不容易出汗，睡觉会有恶臭味的盗汗，偶有眩晕，口臭，常流口水，早起咽干咽痒，颈部酸疼，大便次数多，不成型，很容易拉肚，稀便，色黄，经常有不消化的食物，口臭，间歇性便血；小便黄，有尿不禁，常年有红细胞，嗜睡，手脚凉，常麻，干。烦，胆小。胃口好，容易饿，到点必须吃，吃饱为止。高血压91/146;鼻炎，容易过敏，冷空气或螨虫；前列腺炎，大便频繁，挂壁，偶有便血，多处诊断前列腺炎，尿血，尿常规红细胞20，红细胞20；早泄，受到生活困扰，身上肌肉常有不自觉跳动。 处 方：：葛根40、黄连10、黄芩10、生甘草10、生麻黄10、桂枝10、白芍10、生姜15、红枣20、桅子15、黄柏10、滑石15；10剂，5/2服法，药后反馈：5月18日，一剂后，大便成形，没有挂壁，5月20日反馈，大便持续干燥，小便有劲，小便通畅感好，颜色黄，困劲少些；后背出汗，口渴，矢气多。23日浑身有劲，小便持续有力，鼻子开始起粉刺，流鼻血，小便颜色变清，头皮出现结痂，像毒素，嘴唇干燥，晨勃明显。5月30日反馈血压148/80；尿常规红细胞43.
二 诊：5月31日仔细问诊：原来治疗过前列腺炎，使用过清淋颗粒，抗生素，红细胞曾经到达11.前列腺炎成因为不注意个人卫生，曾经一个月不换内裤。问是否有小腿起皮，再仔细观察了舌下瘀紫情况，处方：葛根40、黄连10、黄芩10、桂枝10、制大黄10、牛膝20、茯苓15、赤芍15、丹皮15、桃仁15；10幅；药后反馈：口感比第一次酸，6月2日反馈有股劲向阴茎上冲，大便频繁，成型，黄色，从早晨5点至8点已经三次，放屁增多，小便淡黄，口干的厉害，出汗很多，以前很少出汗；6月3日反馈，早起鼻里流大量红色鼻血，大便呈粉末状，精神充沛，以前困的睁不开，小便颜色深黄，量较少，尿常规红细胞上升至65.8；血压量了三次，平均值130/82； 6月5日再处方猪苓10、滑石10、茯苓10、泽泻10、阿胶10。10剂；与5月31日方分早晚交替服用。药后反馈：6月8日反馈从6月7日起一直在拉肚子，小腿感觉沉，偶尔指尖和脚发麻，尿量充沛，颜色淡黄，大量饮酒后，大便恶臭，尿路分叉，早泄有些许改善；性生活没有明显改善。6月17日血压133/87；尿常规红细胞124/ul；尿潜血2+；
三 诊：仔细问诊――问题：你在得这些病之前，是不是有过一次较大的感冒，然后挂了好几次水？病人回忆，在14年圣诞节时发过一次发烧，持续了三天，当时有心慌表现，于是挂水，吃各种药压下去了，问，是否从那时起，性生活有变化，开始有喘，回答，是的，平时也开始喘了；心动过速。并且有了较严重的过敏性结膜炎，从2015年7月起，就没有过性生活，有阴影，六味地黄丸，清淋颗粒没有效果。问：最近腿无力，按一下，是否腿或脚有点肿，回答：小腿按压有小坑。
6月18日处方：麻黄15、桂枝10、生甘草8、杏仁15（打碎），生石膏30、生姜12、大枣20、白术15；10幅；药后反馈：19日，口感淡苦味，有一丝香，6月21日感觉腿轻了，小便有涨感，又不困了，尿常规红细胞85，下降，血压133/90；6月23日反馈尿常规红细胞159.4/ml（前晚宿酒，断片）；血压135/88；7月19日反馈，大便一直好，不粘，成型，不挂壁，阳萎好转，性生活满意。按压腿部，没有浮肿。
按： 本案从一诊葛根芩连汤+葛根汤+桅子黄柏汤+六一散； 到二诊葛根芩连汤+桂枝芙苓丸+猪苓汤；到三诊越婢加术汤+麻黄汤。 本案从一开始就合方较多，从麻黄人，出汗不多，大便粘，便血、尿血，想到了葛根类方和麻黄类方，加上下焦湿热，所以最后选了四张方合方，药后，下焦有反馈，大便好转，小便有力，但尿血上升，小便仍黄，阳萎依旧；结合前列腺炎史，判断为下焦瘀血和湿热，所以选用葛根芩连汤+桂芙+猪苓汤，不想疗效不好，反而下肢无力，尿隐血上升，腿有浮肿；三诊越婢加术汤+麻黄汤，根据方证，小肢浮肿，麻黄人，汗出，患者有哮喘史等抓手。症状改善。 根据患者症状，象急性血管球性肾炎。原因：由细菌感染而起，链球菌常为原因。侵入门户为扁桃腺。本病主要症状有三：尿之变化，浮肿，血压亢进。尿之变化包含尿量减少，显微镜下可见红血球及白血球。本病的治疗经方选择：麻黄类方：1越婢加术汤（浮肿，喘、烦躁）；2、小青龙汤（浮肿、喘、并发支气管炎，咳嗽，喘鸣，心下部抵抗）、3大青龙汤（高度浮肿，头痛，烦躁，甚至尿毒症）、4、麻黄连翘赤小豆汤（浮肿伴皮肤感染）；柴胡类方：小柴胡汤（张弛热）茯苓类方：五苓散（与麻黄剂比较血压亢进轻微，觉口渴）猪苓汤五芩散症有膀胱炎倾向）（中医诊疗要览，唐有证译，1954年版） 肾脏病，一般表现为尿闭浮肿，属于 湿症、升症。选择用于表证的方剂，通过发汗来解除急性症状，平素易出汗的表虚患者除外，若有热症表现选越婢加术汤，寒症选小青龙汤。（汉方诊疗便携 桑木崇秀） 反思：1、医者一开始合方较多，出现好转情况后，方向选择值得商榷。2、麻黄类方治疗肾病，取麻黄主治黄肿，兼治咳喘及恶寒无汗而身痛者。“麻黄石膏甘草”方根主治汗出烦躁而喘，或汗出一身尽肿，或发热无汗而烦燥者。方如，越婢汤、麻杏石甘汤、大小青龙汤等。（张仲景50味药症，黄煌）肾性水肿特点：具有“凹性”;性质比较软;移动性比较大。水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。 提 示：1、尽量用单方。便于后续解读，观察疗效，不轻易换方。2、肾病水肿不避麻黄。
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发表于 2016-7-20 22:46:19
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