小柴胡汤方证探析

woyunzhai

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。方四十八。[96]

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子 半升、干姜二两。

歌诀：往来寒热胸胁满，心烦喜呕小柴胡。

芩柴姜夏参枣草，柴胡甘草是方魂。

柴胡半斤枣十二，半夏半升余三两，

烦而不呕去参夏，渴去半夏加参栝，

腹痛去芩加芍药，痞硬去枣加牡蛎，

悸去黄芩加茯苓，外热去参加桂枝，

若咳且去参姜枣，更加干姜五味子。

本条详述了太阳病在发病过程中出现的一特殊方证---小柴胡汤的主证方药及诸多或然证的加减法则。

人感受外邪后，由于内外因素的不同，出现的方证各不相同。本条就是以往来寒热、胸胁苦满等为主要特点，被称之为小柴胡汤证。

历代很多医家每每将小柴胡汤证称为少阳病，甚至将小柴胡汤条文移至少阳篇。之所以会出现这样的认识，可能是因为受266条‘本太阳病不解，转入少阳者……’的影响。不仅太阳病篇有小柴胡汤，阳明病等篇亦有，如229、230条等。大论中小柴胡方出现的条文共十余条，唯有本条脉证及加减最为详细完备。在经方家族中柴胡类方的方证独具特色，其方证特点：1发热，多表现为寒热往来，休作有时。2 喜呕，表现为心烦喜呕，或口苦、默默不欲饮食等。方中生姜与半夏相配伍，有很强的止呕作用，现代研究证明其一是周围性的止呕剂一是中枢的止呕剂。惊叹古人为何以能在那样久远的年代就能寻找到这样绝佳的功能配伍。3胸胁苦满，多表现为胸胁部不适，或胀满或疼痛等。4或然证多，这是柴胡类方的一大特点，其证变化多端，难以尽述。准确理解本方的方证是系统掌握柴胡类方的基础。本条文中未提脉诊。恩师黄煌教授在《中医十大类方》中详述了小柴胡汤及其类方。

该方有解表除烦和胃化痰止呕等功效，其组成亦颇独特，柴胡竟然达半斤。《神农本草经》载：柴胡苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。由此可知柴胡即可解表又可通腑，除寒热荡结聚。奈何自叶氏以来，畏惧柴胡者众 ，说什么柴胡竭肝阴。弃良药而不用，偶然一用，其用量亦极小。

本方的加减亦颇有玄机，诸药皆可去，唯柴胡、甘草二味不可去，可知柴胡、甘草乃本方之核心方根，可谓本方之魂。或言本方之妙就在人参，其实未必。人参即在可去之列，当然不是最重要的。 在诸药的加减中，唯人参最复杂，心烦、发热而不渴、咳嗽等需去人参，口渴则需加重人参，从中自可体会到人参之性味功效。本方的煎服方法亦颇独特。

小柴胡汤内含多个方根，然本方又作为方根与它方组合成新方，最有代表性的就是柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤的功效难述，临床应用非之常广。  

本条方证内容颇多，加之其它小柴胡汤条文的方证则更多。但在临床应用时， 对方证未必要面面俱到，有时只要发现某一特异性的方证即可。故101条：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”但胸胁苦满、寒热往来、口苦纳差、咽干等却是本方最具特征性的方证。其它诸如心烦喜呕、颈项强、目眩、耳聋等亦颇常见。

令人玩味的是本方证的脉象，后世医家多认为是脉弦，这几乎成一种思维定式。统计大论中本方出现共约15条，仅100条有阳脉涩阴脉弦，231条脉浮，148条脉沉紧，其余诸条皆无脉象。

本方煎服方法亦独特，需水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，对此历代医家解释不一。观其它方用水多在3到7升，而本方因柴胡量达半斤，且柴胡疏松轻浮，体积较大，水量少了难以浸透，有效成分自然难以完全溶解，故需大量的水，待煮沸到一定时间后，去渣再煎是为浓缩药液，便于服用。

日本汉方对本方腹诊颇多研究。《求真》：病人仰卧，以指自肋骨弓下，沿前胸壁，向胸腔按抚，触知抵抗感或压痛，即胸胁苦满证。另外自肩胛关节部，沿锁骨上窝之上缘，向乳突部挛急者，为颈项强证。本人临床每每要查患者的胸腹及颈肩部，对提高辨证的准确性大有帮助。这些都是早年随恩师进修时学到的基本功，遗憾的是，业内很多中医对腹诊大多茫然不知。

在临床应用时，单纯的小柴胡汤方证有，但兼夹证更多，最常见的是柴胡桂枝汤证。其它有柴半汤、柴平汤、柴苓汤等。

大论中桂枝汤后有明确的禁忌症，本方后却没有。然历代医家不乏有卓见者。代表性的有：1 吴绶：若阳气虚寒，面赤，发热，脉浮足冷，服之立见危殆，及内有虚寒，大便不实，妇人新产发热者，皆不可用。2 李士材：今人治伤寒，不分阴阳表里，概用此方，去参投之，以为平稳，杀人多矣，不独峻剂也。3喻加言：虚劳发寒热者，乃卫虚，则恶露，营虚则发热尔，缓调营卫，俾不亢战，寒热自止。若误用小柴胡，俾汗多，而卫伤于外，便溏，而营伤于内，虚热转加，病益甚矣。

名家精粹

1张锡纯：愚治伤寒，遇有觉恶心而微寒热往来者，即投此小柴胡汤一剂而愈。

2《藤氏医谈》：凡伤寒日数多者，多在柴胡、桂枝之间用之，得奇功者不少。

3武简侯：小柴胡汤古今加减法甚多，合方亦不少，能就上述各病症而应用之，自能合绳尺而无偏误。如认为平稳，不顾病症而滥用之，危害亦甚。勿谓其能治多病，不加审慎而轻与之也。

无量山人

应该对小柴胡汤深入研究。分析清楚，条理分明。

榆次

1发热。2 喜呕。3胸胁苦满。4或然证多。唯柴胡、甘草二味不可去，可知柴胡、甘草乃本方之核心方根，可谓本方之魂。
去渣再煎是为浓缩药液，便于服用。

叶子

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子 半升、干姜二两。

iamlemon64015

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无量山人

对小柴胡汤煎法研究，很有启发意义。