麻黄附子应用体会——陈良权

胡必江

麻黄附子应用体会

——陈良权

一、麻黄的功效

本经言麻黄，味苦，性温，治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。又名龙沙。

从本经上述，麻黄的功效除了治疗中风伤寒所致的表症外，还有一个重要的功效，那就是破癥坚积聚，癥，病症名，指腹内结块，坚硬不能移动者。《诸病源候论•癥瘕病诸侯》：“瘕者，由寒温失节症者，由寒温失节，致腑脏之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，渐染生长。块盘牢不移动者，是癥也，言其形状，可征验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”聚散无常，痛无定处为瘕。医家往往注重了麻黄的发表功效，而忽略了麻黄的破癥瘕积聚的功能，不知从何时起，麻黄又变成了医学谈之色变的蛇蝎之药，沪上有一名中医，竟然因为儿子使用了一个麻黄汤而大办宴席，并以此传为美谈，可见众多医家对此味药的无奈，真可谓一朝被蛇咬，十年怕井绳。从这个案例说明了一个问题，药，有其偏性，否则不能称其为药。有是症，用是药。一个疾病的诊断不明，反而怪罪在药上，真可谓是，怀璧其罪也。

《长沙药解》麻黄，味苦、辛、气温，入手太阴肺经经、足太阳膀胱经。入肺家而行气分，开毛孔而达皮部，善泻卫郁，专发寒邪。治风湿之身痛，疗寒湿之脚肿，风水可驱，溢饮能散。消咳逆肺胀，解惊悸心忡。

以《伤寒论》麻黄汤为例，组成为麻黄三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十枚，治太阳伤寒，头痛恶寒，无汗而喘。仲景脉法言，浮则为风，紧则为寒，麻黄汤证，太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之。麻黄之性辛苦温，其入呢分，以发寒闭。以卫性敛闭，营性发扬，寒伤营血，闭其皮毛，是以无汗。肺气壅遏，是以发喘。寒愈闭而营愈发，裹束卫气，不得外达，是以恶寒。卫者，阳也，阳气之性降敛，因伤于寒，故降敛肃闭之性更甚，用麻黄入气分之辛温，以解降敛肃闭之证，卫气被闭乃与营争，故阴气不与阴气谐和，阴阳相争，营血被卫气闭敛，因血性发扬而动，卫气敛闭而束，交争生热，以热药而解热症，此乃用热不远热之谓也。2000版部编教村把麻黄列为解表药中，《中药学》，药性:为辛，微苦，温，归肺膀胱经。功效为发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。

药物归经论从汉唐以后逐渐明晰，因麻黄入气分，故归入手太阴肺经因肺主一身之气。膀胱经为一身之表，故入此二经。

临床应用：

1、风寒感冒：代表方有麻黄汤、麻附细汤、麻黄解肌汤、麻黄升麻汤等。
2、咳嗽痰喘：代表方有三拗汤、麻杏饮、小青龙汤、麻黄射干汤等。
3、水肿脚气：代表方有越婢汤、麻附汤、麻杏汤、麻黄甘草汤、越婢加术汤等。
4、风湿痹证：麻杏薏甘汤、麻桂温经汤、麻黄赤芍汤、麻黄加术汤等。
5、腰腹冷痛：麻黄茱萸汤、麻黄苍术汤等。
6、疟疾寒热：麻黄白术散、麻羌汤等。
7、疹出不畅：麻羌汤、麻黄散等。
8、黄疸尿少：麻黄醇酒汤、麻黄牵牛汤、麻连赤豆汤等。
9、阴疳痰核：阳和汤等。

共总结了九种症型，比《本经》上述功效，有几处拓展，主要区分了水肿脚气、风湿痹症、黄疸尿少和阴疳痰核这四型，那么这种招展，无异在临床应用麻黄的范围中给临床医家增加了使用麻黄的指征，使大家不再拘泥于解表之一途，不足之处在于《中药学》忽略了麻黄的另外一种重要功用，那就是破癥坚积聚，前面我们说了癥坚积聚的解释，那么临床使用上，麻黄的作用就不可小觑了，举例说明，麻黄在妇科病的使用上，如月经不调、子宫肌瘤、输卵管阻塞、卵巢囊肿，在男科病应用：如前列腺疾病、输精管炎症、尿路感染、睾丸疾病等。

大家都知道麻黄色青黄，亦入肝经，现代所谓的肝脏疾病如肝硬化、肝腹水、各种急慢性肝炎、肝脓疡、脂肪肝等，很容易形成癥坚积聚。

现代药理学的作用：

1、麻黄对心脏血管的作用

①对心脏是小剂量兴奋，大剂量抑制。
②麻黄碱对冠状动脉 脑 肌肉的血管具有扩张性，使血流增加。
③但对肾 脾脏皮肤粘膜的血管有收缩性，使血流减少。

2、对血压的影响

①麻黄碱，小剂量可使血压上升，大剂量由于抑制心脏，可使血压下降
②麻黄次碱，可使血压下降
这里说明了一个问题，现代药理学证明，很多中药都具有双向调节作用，从另一个侧面印证了不传之秘是有一定道理的。

3、对血液的影响。

主要作用为抑制血小板血栓素A2的生成，说明了麻黄破癥坚积聚，活血化瘀的功效是值得肯定的，这种肯定在第四条作用中也有体现，那就是麻黄的解热作用，在常温环境下使用麻黄其发汗作用几无，但在高温环境下有中度发汗作用，那么换个角度想，麻黄的其他功效比如说破癥坚积聚的效用会产生作用，这种双向调节，是药物与身体之间产生的相互作用，在某种状态下，某种环境中，出现不用药理功效。

4、解热 常温 高温

5、呼吸系统作用

①镇咳（中枢）②祛痰（甲基麻黄碱舒张血管）③平滑肌

6、对中枢系统作用

①兴奋中枢及血管运动中枢
②中枢镇痛作用，重点说说对中枢系统作用，中枢神经系统作为人身主要神经系统，它的分布主要在人体脑部，及躯干部分，相当于中医督脉部分。督脉在人身主一身之阳气，麻黄入气分，从其类也，中枢镇痛作用与麻黄碱的镇痛作用有关，所以有人说对症下药，你不是有痛症嘛，我加上醋元胡，我加上全蝎，反正能止痛的药，我对症下就对了，这就是一种形而下的思维，因为不知道麻黄的功效，当麻黄和附子配伍时，这种功率更加明显，这个我们讲附子时再细论。

7、麻黄的抗菌、抗病素作用

麻黄提取液在体外抗多种球菌 杆菌 链球菌等菌种，如金黄色葡萄球菌，甲种链球菌，乙种链球菌，炭疽杆菌白喉杆菌，绿脓杆菌，痢疾杆菌，伤寒杆菌等。其挥发油可抑制，流感嗜血杆菌，甲型链球菌，肺炎双球菌，奈瑟氏双球菌，枯草杆菌，大肠杆菌，白色念珠菌。举例说明五黄汤的使用：五黄汤（麻黄 黄连 大黄 雄黄 黄柏）支原体 衣原体

8、抗炎及对免疫的影响

①抗炎主要为抑制过敏介质释放。
②对免疫影响主要使脾脏及胸腺重量减轻，使单核巨噬细胞对炭粒廓清连率下降。

以上是我们对麻黄的药理药效的一个不全面的总结，那么我们临床上使用麻黄为主的方剂时，有了一个较为客观的使用指征，也就会做到心中有底，不再盲目了，再考虑，仲景组方麻黄剂的使用的时候，明了古人遣方用药的思路，当然了，思路这个词不是一个很好的词，叫换个思维方式吧。

接下来，我们来讲讲附子的功效。

《本经》言，附子味辛温。治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行步。又名铁花。关于《本经》对附子的效用叙述中，没有提到附子为虎狼之药，那么为何我们现代的很多名家畏附子如虎狼呢，这个问题足以用一大篇论文来论述，表过不提，谈谈附子的临床功效。

附子的性味为辛温，治风寒咳逆，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，这是《本经》对附子功效描述的前半段，那么我们现代医家有多少人认真的读书思考，古人写这些废话的作用呢？大家都直接表示无视这段话，因为我们重视的是后半段，寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行步。

《本草正义》的药论说，附子，本辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。但生者尤烈，如其群阴用事，汩没真阳，地加于天；仓猝暴症之肢冷肤清，脉微欲绝，或上吐下泻，澄澈不臭者，非生用不为功。而其他寒症之尚可缓缓图功者，则皆宜熟用较为驯良。

《本草经读》言附子，味辛温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。从此而后，附子这味良药就被蒙上虎狼之药的恶名，后代医家为了保险起见，逐渐抛弃了一味良药而洋洋自得，他们忘记了附子能治风寒，能治咳逆，还能温中补阳，金疮止血，更能破除癥坚积聚之大症，他们只知道附子能除风湿矣。《伤寒论》中有附子理中汤一方，竟然有人言其为错衍之文，言温补之剂岂可加入大辛大热之附子乎。仲景序言曰：现今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。省病问疾，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳,三部不参,……所谓窥管而已！仲景之说对于当今讥讽用附之医，也算是个有力的回击。

附子的现代药效及临床应用：

《中药学》2000版，附子列为温里药中。药性：辛，甘，热，有毒。归心，肾，脾经。功效：回阳救逆，助阳补火，散寒止痛。

临床应用：

1、亡阳，“回阳救逆第一品”《本草经读》。自此以后，附子开始被道神。代表方：四逆汤，参附汤，霹雳散，回阳散。
2、阳虚，阳痿，宫冷不孕不育。代表方右归丸。
3、阳虚久渴久痢。代表方白通汤，白通加猪胆汁汤。
4、阳虚水肿：代表方真武汤
5、阴黄证：茵陈术附汤。
6、阳虚外感：麻黄附子细辛汤。
7、寒痹证：甘草附子汤，桂枝附子汤。
8、虚寒头痛证：必效散，蝎附丸。
9、胸痹证：薏苡附子散。
10、虚寒腹痛：附子粳米汤，附子理中丸。
11、虚寒性便秘：大黄附子汤。
12、虚寒痛经：小温经汤。
以上所述为《中药学》对附子使用范围的分型。

现代药理学对附子药理作用的论述：

1、对心血管的作用
①有明显的强心作用
②对心率心律的影响：
I使心机频率收缩加强，幅度增加
II能对抗缓慢性心律失常
③对血管和血压的作用：
I增加冠状动脉和股动脉血流量
II具有开压作用，使毛细血管充血（手脚暖）
2、抗炎作用
①抑制组胺，5-羟色胺等症介质释放
②对血管渗出及免疫性炎症有拮抗作用，以抗应激性反应为主，与中枢神经有关
③对中枢神经的影响，主要为镇痛，其疗效比吗啡效更高
④对植物神经的影响，具有副负感神经兴奋作用

说到这里，联系下临床上所谓的抑郁症及各类神经官能症，精神类疾病的附子应用：精神类疾病当然与神经传导有关，那么附子为一阳性药物，因其有对自由神经的镇痛作用和对植物神经的兴奋作用表现出了不同地方的双向调节能力。

神经传导的抑制与兴奋机制产生紊乱，那么这种双向调节机制的作用就明显被调动起来，我们医生给出一种药种，进入人体内，随人体的环境不同而呈现出不同的药物功效，在临床上我常跟病人说，不是我在给你治病，也不是药在给你治病，而且医生和药物对你身体给予一种正确的引导，机体会作用某种程度的反应进而进行自我调整和修复，所以反中医者说，中医都是有意无意的骗子，各种疾病都会自愈，我认为说的还是比较中肯的。关于中枢镇痛，我个人认为这个对症下药才是真症的对症，对因下药，为何有此说？《内经•举痛论》言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛得是则痛全止，因重中于寒，则痛久矣。”那么我们加元胡是不是对症下药呢？当然是了，只不过和对因下药来讲，对症下药已落入下乘。

5、对免疫功能的影响，可使淋巴细胞转化明显上升。
6、局部麻醉作用，呈现先兴奋后麻醉，局部丧失知觉。
7、抗寒冷作用，具有延缓体温下降作用。
8、其他作用，明显降低肾血流量，保钠，无明显排钾利尿作用。

上第八条，所说无明显排钾利尿作用，和降低肾血流量充分说明了前人的药物归经理论是可取的，那么真武汤症治疗的阳虚水泛症，又是如何起作用的呢，这就充分说明了另外一个问题，方剂学，组方对药效的作用，以上是对附子的一个总结，说临床对麻黄附子的应用体会，说了那么多，以麻黄附子细辛汤举例说说吧。

麻黄附子细辛汤是少阴经的一个方剂，我们说说仲景组方之大意，来说明临床应用之法。

用了三味辛温之药来治少阴经症，“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”《素问·病能论》

《素问·水热穴论》：“少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。……故水病下为胕肿、大腹，上为喘呼、不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”

《素问·皮部论》：“百病之始，起于毫毛，由络入经，留而不去，传入于腑，是故，百病之始也，必先客于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃。入客于经，感虚而陷下。”

引用文字说明几个问题：1肺与肾之关系 2疾病的起始 3如何传经 4病与病之关系

麻黄入气分，开腠理，肺主一身之气，故入肺经，膀胱经为一身之表，卫外属阳，故麻黄入膀胱经，共奏解表之功，非其莫属，肾与膀胱互为表里，表病不治亦可入里，表里相传，直中少阴也。用麻黄以开门逐盗也，附子温中暖肾，通行十二经络，今少阴为寒水所困，用其拨云以现月，阳光普照，冰雪消融！与麻黄相伍，真乃表里相须之妙，更加以辛温之细辛，入肺肾心经，三味共用，乃可祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮，破癥坚积聚，沉疴一扫而除，药简功殊之良方也！

无量山人

十分精辟的论述。说理透彻，入木三分。针对时弊，发人深省。
中医不乏有识之士，振聋发聩，方可免入庸俗之道，不负国术之谓。

泰山蒲公英

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xinxqg

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