杨轶:漫谈《伤寒论》学习之路（五）-20160317黄煌经方国际村

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杨轶:漫谈《伤寒论》学习之路（五）-20160317黄煌经方国际村

整理：黄煌经方国际村志愿者

杨轶，全科中医师，毕业于辽宁中医药大学，先后到北京西苑医院、上海龙华医院及广东省中医院进修，现在辽宁省锦州市行医。研习仲景《伤寒论》20余年，眼光独到，临床经验分富。

2016年3月17日

今天和大家分享胃肠病的治疗。首先需要我要说明的是我治疗胃肠病的经验是得益于李克绍先生的《漫话胃肠病》这本小册子，同道们如果有兴趣可以看看。前面说过我学习伤寒论没有师承完全是自学，所以我是以书本为师，也可以说我看过的好书的作者都是我值得一生敬重的老师。黄煌老师虽然没有谋面，但是一些文章我是认真看过的，有机会一定当面请教。

从一个病例谈起吧，数年前有个老年男性患者慕名求诊，就是不断打嗝，已经一周了西医治疗无效，我当时学习伤寒论不久，但是却记住了刘渡舟先生关于旋复代赭汤一定要重用生姜这句话，给患者开了这个处方其中生姜用了十五克，由于药房没有代赭石我怕效果不好加了丁香柿蒂，结果三付药后痊愈了。这个患者一家成了我的粉丝，为我介绍了不少的患者，这次奇佳的病例给了我刻苦学习伤寒论的鼓励。由于没有赭石加入丁香柿蒂的偶得体会，也使我思考仲景之方应不应该加减。我觉得一个名方的产生有一个从无到有的过程，在这个过程中有医生冥思苦想所得者，也有歪打正着的偶遇，所以因循守旧不敢破立不是一个成熟的医生。现在治疗打嗝我都会考虑这个处方，但是已经不在用赭石了，所以没有体会赭石的作用，希望同道们交流各自的经验而不是做传声筒似的言。然而也有无效的病例，某次有个患者脑血栓后遗症，具体情况忘了，我当时正在学习《医林改错》，于是用了可保立苏汤，应该是这个处方吧，不想患者服药三天不但症状不缓解反而增加了打嗝，我开了旋复代赭汤加丁香柿蒂三付无效，仔细诊查原来患者已经几天没有大便了，于是改用小承气汤三剂后大便通畅打嗝消失，所谓治病求本此之谓也。还有个女患者，自述每到冬天肚子涨满不适，我用了半夏厚朴甘草生姜人参汤，其中改生姜为干姜加木香莱菔子，一周痊愈，这个病例是否可以理解为北方天气寒冷肠管蠕动缓慢的功能性疾病呢？还有个男性患者，结肠肿瘤在北京肿瘤医院手术后肛门失禁，每天大便淋漓不断，北京的西医专家毫无办法，慕名求诊，我根据患者大便溏稀伴有腹胀处以半夏厚朴甘草生姜人参汤加三十克薏米，十剂大便既能控制。如果这个患者不加薏米能有效吗？可见加减是很重要的事，如果在深入探讨大便失禁的原因，我们是否可以认为由于手术切除一段肠管，因此肠子对于食物的吸收出了问题，因此水液与食物残渣并下，而手术后不久肛门的舒縮功能还没有完全恢复，不能适应这种水液与食物残渣并下的刺激，因而出现大便失禁呢？我以为这种解释远比气血阴阳的分析更令人信服，而处方取效的原因应该是薏米有增加水液吸收的作用，如果单纯用薏米煮水能有效吗？这些问题作为临床中医是一定要认真思考的，如果没有反思就很难进步。还有个女患者是个六十几岁的老人，下午突然腹部涨满不能大便请我治疗，我认为是大承气汤症用了大黄厚朴枳实芒硝各十克，患者服后不但无效反增疼痛，乃转请一位老医诊治老先生也是大承气汤只是大黄三十克枳实厚朴各二十五克芒硝十克冲服，患者服后腹痛随即大便通下，这是我初学伤寒论胆量不足的一个病例，这个患者以后再也没有来诊。

继续分享胃肠病的治疗。在我学习李克绍先生的漫话胃肠病这本书，不久有个七十几岁的男性患者求诊，身体瘦弱，自述每天腹泻，医院诊断为慢性结肠炎，久治无效，我觉得应该是脾胃虚弱不能吸收水谷，用了理中汤加入黄连薏米肉豆蔻，一周后泻减轻，连用一个月基本好了。还有个男性患者，腹泻如尿尿，全是水，我用了理中汤加入四神丸，也很快好了。还有个女患者自述腹痛随即腹泻，我以为是痛泻要方的适应症用了一周有效，但是患者反应症状时有反复，我加入四君子汤和薏米治疗疗效慢慢提高。当然也有无效的病例，有个男性患者自述每天腹泻数次量少伴有粘液，我先后用了理中汤加薏米、黄连半夏泻心汤、加味乌梅丸，都没有效果。现在反思或许肠中有顽痰死血等中医认为的废物，因此紫丸应该有效，处方的加减就像一个裁缝做衣服，虽然布料相同可是不同的裁缝却做出不一样的服装，现在总结慢性腹泻也有虚实夹杂，有些很难治疗，因此除了应用常法治疗还要有变法，所说的变法我认为就是通因通用，比如单用大黄煮酒焙干研散服用的方法，蒙石磙痰丸的应用，紫丸的应用，乌梅丸的应用都是要考虑的，可惜现在已经很少有人自己做这些有良效的古方了，这方面我的经验很少没有病例和大家分享，希望有经验的同道拿出好的病例交流。但是有一个经验还是值得和大家说的，就是我治疗慢性胃肠病往往干姜和黄连作为对子配合应用，在胃肠病的治疗中四逆散也要大书一笔，有个老妇人自述每天肚子疼痛，西医没有明确诊断，慕名求诊，我认为乃是肝气横逆用了四逆散加木香试服，一周后痊愈了。这个病例以后我对于四逆散的应用提高了一大步，四逆散可以理解为是大柴胡汤的简化方，比较大柴胡柔和许多，因此很多实证胃肠病我都会考虑用它做底方，有一句古话说的好，六腑以通为用，大家慢慢体会，话是说到了但是真正理解是需要时间的，所以各位同道不懂的问题问只是一个途径，重要的是在实践中慢慢理解。还有个男性患者在广东打工，他的母亲是我的老患者，一天半晚打来电话说儿子突然腹痛，我建议去医院检查诊断明确后再考虑用药，西医诊断为肠痉挛，我处方桂枝加芍药汤改生姜为干姜加木香元胡，半晚服药天明疼痛消失，如果这个患者应用大建中汤还会有效吗？这是我思考的问题，有一句话说的好叫做外科怕腹痛，有时候一个腹痛会有很多种可能，我们作为现代中医一定要参考西医诊断才行，多年来我把胃肠病分为虚实两类，虚证六君子汤理中汤都是我首先考虑的处方，实证我会考虑四逆散还有我提到的上面一些处方，临床应用只能自己慢慢体会所谓师傅领进门修行靠个人，胃肠病这个话题涉及到很多内容我的经验也很有限，讲的很肤浅，建议大家有时间看看李克绍先生的漫话胃肠病，好了分享到这里明天见。

lsqyqz

很精彩！值得一看。

玄德1918

很好！学习了！