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黄煌经方沙龙微信群讨论精华20151218
主持人: 李跃海
整理人：刘芳
新疆 李跃海:大家接着讨论疼痛的治疗。
胡子:正在看桂枝附子汤和甘草附子汤呢，两个治疗疼痛的方。（纸质书图片略）
李跃海:胡大夫你好，感谢提供这么好的资料--桂枝附子汤和甘草附子汤。我们在临床上对于疼痛的治疗一般就是桂枝加苓术茯，其实就是桂枝附子汤加茯苓白术。如果偏于便通的，加少量大黄，便秘的把白术的量加重，大黄量可以再加重一点。由于是针对疼痛，这个方附子 桂枝的量稍微要重一点，到15克，平时是10克。
这个方上次说了，要点是 不可过脉浮虚。肢体疼痛排除上热，排除半表半里。脉偏虚的可以用，虚软为桂枝脉，附子脉微细。脉偏弱的，压上去没劲，越按久越没劲，重按无力。脉相对来说比较慢。另外可能会有四逆，手脚凉。尤其要看舌头，舌像是运用这个方的比较重要的客观（依据）。舌头偏淡 淡暗或暗红，舌苔必须是薄白干净湿润的。如果舌苔粘腻可能有湿，说明肠胃有问题，湿热蕴于中焦,病位不一样了.舌苔厚干也不适合，可能有热。舌苔也是一种分泌物，从物理上可以推导出来。
像（米）煮稀饭一样，前面是干干净净，烧着烧着就黏糊了，再煮过火了就焦掉了 干裂了。热象在舌苔上也一样，越是湿润干净说明无热，再进一步就黏糊了，再进一步就干了。这些都是不能用桂枝加苓术茯的，说明有热。再就是黄老师所说的看咽部，咽部充血通红肿大的轻易不可用这个方，口渴说明有热，也不可用这个方。这是我个人的一点经验。今天继续探讨疼痛的经方治疗吧。
今天讲黄芪类方在疼痛治疗上的应用。
前面童老师给大家说了防己黄芪汤，确实是很好的方。童老师在这方面经验比我丰富的多，我说的不对之处，大家来指正。黄芪类方比较常用的是防己黄芪汤，还有桂枝加防己黄芪汤，或者是黄芪桂枝五物汤也可以。在临床应用上没有特别严格的区分。
怎样用好这个方在疼痛上的治疗？咱们今天光谈疼痛，也就是肢体痛。包括胳膊痛 腿痛 脖子痛 腰痛 手麻脚麻等黄芪类方用药。
首先要符合黄芪体质，就是黄老师说的”尊荣人“。尊荣人就是养尊处优的人，生活条件好，吃的好睡的好又不动。这种人有什么特点？张仲景说了，骨弱肌肤盛。易疲劳汗出，无体力耐力 ，肌肉松弛不发达紧实，像豆腐一样。肌肤盛，就是肥胖 虚，黄胖子水胖子虚胖子，面目黄肿。人容易疲劳干不成事情。容易出汗 怕冷，不敢开窗户开空调。这种人容易饥饿。能吃，吃了不胀。因为他的水在体表并不在肠胃，肠胃功能是好的。但是稍微少吃一点，就容易心慌手抖冒虚汗，血糖低的表现。糖尿病这种情况比较多。
尊荣人还有个特点就是肚子。黄老师说，半夏眼睛柴胡脸，黄芪肚子葛根背，我们要用好黄芪，要注意看黄芪肚子。黄芪肚子硕大松软无力 手指按下去松软无比像棉花，肚子可以晃来晃去像水袋。不只肚子软，上臂肌肉也软。上臂赘肉松弛 掉下来的感觉。容易在腰胯部堆积肥肉。这是体型的特点。另外由于属于湿家，所以眼泡虚浮，面色黄 虚浮，早上眼泡肿下午脚胀，腿上有袜子勒出的印子，按小腿像是按在湿泥里。
胡子：讲得好。特别是加大黄、以及白术加量的用法。后边还有一个白术附子汤，方证里边就有一个 大便硬。白术临床中，用生白术的时候经常有腹泻现象的。这就是白术虽然利水但是白术附子汤里用白术的原因。
李跃海：黄芪主表，它（对应）的疼痛水肿只是表虚。（病家）舌苔不能腻，舌苔腻的人内有水湿 肠胃不好，黄芪产气，舌苔腻腹胀的人不能滥用黄芪。
怎样区别疼痛证的用药？以疼痛为主的一般用桂枝加黄芪汤，浮肿为主的用防己黄芪汤。
风湿就有疼痛，风湿身重，重即肿，张仲景所说的重一般都和水有关。心脑血管疾病可以考虑用桂枝加黄芪汤比较好，黄老师说桂枝可以改善血液循环。
黄芪类方病，脉象是虚无力，病性来说是虚，部位来说是表，寒热来说没有热，体质来说是黄芪体质。我们也曾跟小柴胡汤合过方，因为小柴胡汤不能治肿。如果说小柴胡汤症的口干口苦食欲差无力恶心胸胁苦满，又不是柴心汤症，（而是）有汗出恶风这种情况，可以考虑小柴胡汤合桂枝黄芪汤或者小柴胡合防己黄芪汤，临床上是有效的。跟柴苓汤要区别开来，柴苓汤有消化道症状。柴苓汤多有头部症状，因为五苓散有眩晕头痛，水饮往上走到脑子里去了，黄芪类的水是在表的。五苓散的水是内外都有的，在内脏出现腹水胸水，五苓散也有表证，有汗出恶风，有消渴但是喝不多，喝多了胃胀，肠胃也有水可以出现心下痞 腹泻下利或便秘，防己加黄芪汤是外头有水，跟柴苓汤是不一样的。
李跃海：大家下午好，接着来探讨麻黄类经方在疼痛上的治疗。今天跟大家谈一下《古今录验》续命汤。
这个《古今录验》续命汤，他的疼痛我们主要抓两点，一个是张仲景所说的”拘急不得转侧“。这是疼痛的一个局部特点，疼的动不了翻不了身，活动不了变换不了体位。变换体位会疼痛加剧。这是张仲景一种形象生动的现场感的表述。还有一种形式，就是我们所说的“中风痱”，我们所说的身体不能自收持。有一些疼痛，疼着疼着，肌肉萎缩了没有劲了肌肉干掉了，这个也是我们考虑到“中风痱”，考虑到身体不能自收持，就是身体动不了胳膊动不了。可能跟神经有关系，神经缩水了，导致肌肉萎缩没有劲没有力，动不了。比如坐骨神经痛，痛的时间久了或术后并发症，导致下肢肌肉萎缩。或者是上肢神经出现问题了，导致上肢的腕间前臂鱼际肌肉的萎缩，这些都可以考虑《古今录验》续命汤。
我们应用这个《古今录验》续命汤，它是麻黄类方，它的人相对来说比较壮实的，另外脉实有劲，还有一个比较重要，舌苔黄厚腻说话口气重，这说明有热了要用石膏了，因为方子里面有石膏的。如果舌苔干干净净 湿润水滑的，那有可能是葛根汤证类的表证方子。它说明病已经到了里了，已经有了阳明的表现。舌苔都有了，病人出现口干口气重，说明有热。但是消化功能基本上是好的，不呕 没有食欲减低。做腹诊时，腹部肌肉比较发达没有明显压痛，不胀，敲起来没有“空空空”的鼓音，面色不是特别红。如果面色特别红，要考虑别的方，以清热为主。这几条如果都符合，可以考虑使用《古今录验》续命汤。
这个方治疗疼痛疗效比较可靠，只要能抓住“拘急不得转侧”是可以的。之前有一个腰痛很厉害，动不了，如果按照平时的思路，“项背强几几”身无汗，人不是很瘦，脉紧，身体比较偏壮实，体质还可以，是能够发汗能够用麻黄的，可以考虑葛根汤的。（但是）这个人只能躺，起不来，不能翻身。另外葛根汤的舌头是薄白湿润的，这个人的舌头一层厚苔，能吃 肚子不胀 无压痛，所以他的苔厚是石膏，并不是苔厚就湿热。他不是脾胃湿热，如果说里头有问题，会出现张仲景所说的呕，会出现腹痛腹胀大便不行消化不好，打嗝泛酸恶心呕吐，压他肚子会痛两胁疼胁下痞硬心下满等一系列消化道症状。他没有这些症状，病不在消化道。根据舌苔他应该用石膏，所以选用了《古今录验》续命汤，效果很好，快快的止了疼。
另外一个腰椎疼坐骨神经疼的，疼的全身冒汗，排除了内脏疾病，就是心脏病结石等。他肯定不是结石病，结石病人能够痛的打滚，他动不了。这个病人很结实，很有自制力。他很相信中医，坚持不用杜冷丁，后来用《古今录验》续命汤把他的问题解决了。比较特殊的是，这个病人以前曾经痛过，也用过续命汤，但是有时有效有时没效，效果不是特别理想。但是这一次抓住“拘急不得转侧”动不了，用续命汤，坚持了一段时间，这次以后（病）断根了，彻底好了，已经大半年好好的。是不是中医在疼痛厉害的时候，是正气和邪气剧烈的斗争，这个时候用药是很好的时机，因为以前也用过。以前他“拘急不得转侧”这个症状是不明显的，用来没有显效，这次用就达到了很好的疗效，同样是《古今录验》续命汤。是否是症状剧烈就是正邪斗争剧烈的阶段，用药帮助了正气，一鼓作气战胜了邪气，把病治好。用西医暂时没法解释。
新疆 李跃海：李老师，我又要请教您了，我叔叔，男，56岁，多年村长，人偏瘦，自诉3-4月前无明显诱因出现左前臂麻木胀痛，夜间加重，按摩后缓解，左手及左前臂肌肉明显萎缩，左小指疼痛所致关节弯曲变形，不能伸直，肘关节内侧压痛，间断性牙痛20天，含冷水后缓解。无畏寒发热，无口干口苦，无咽干咽燥，结膜咽部淡红，无腹痛腹胀，脐跳不明显，精神食纳可，睡眠好，大小便正常。（腹中和，脏无它病），舌淡苔腻，脉实。今日左肘正侧位照片：考虑左肘关节退行性改变。诊断：左肘管综合征，尺神经麻痹。湘乡市人民医院骨科医师建议手术治疗，我叔叔想中药治疗，我想请教李老师，有好的办法治疗没有？
这是我一个学生的病例。他这个说肘管综合征要做手术。咱们中医要对西医的病名多有了解，但是不能以病名作为用方用药的依据。中医治疗要重视人体，重视病人的症状和体征。这个病人人偏瘦，舌苔偏厚（图片我不发了），还有一个特点就是有肌肉萎缩，提示了《古今录验》续命汤。肌肉萎缩就是我们说的“身中风痱”，另外关节不能伸直，也是一种“拘急”，另外有麻木。消化各方面都好。所以考虑用《古今录验》续命汤，加了黄芪，黄芪可以治疗风痹，黄芪桂枝五物汤可以治疗风痹。身体不仁，如风痹状。用了3剂，就减轻了，用了一段时间后仅余小指无名指麻木，其他疼痛没有了。后头中途有牙痛，由于距离遥远（他在湖南我在新疆）没见到人，建议用了大柴胡，一剂就拉的不行了。所以说没有见人，用方会比较麻烦。是柴胡跟桃核承气汤，因为他有牙肿痛，想着有热，桃核承气汤一攻，才吃一付药就拉的不行了，牙痛还没好。我自我检讨给他用错了：中医不能只重局部，看着牙疼就给他清热。日本汉方医学是有说桃核承气汤治疗牙痛，但是要辨他的体质能不能攻。他这个体质不能攻，如果说壮实 实证并且有苔腻 口干口苦 恶心呕吐吃不下饭，容易胀，心下痞硬大便干，是可以攻的。我们没有抓住他的可下之症，滥用经方。后面他自己买消炎药吃，牙痛好了。还有口干用了柴胡桂枝汤，牙痛没问题了，口干口苦减轻了。后面学生问怎么办，又给他转到续命汤接着治疗，麻黄用到了18g，麻黄用到15-18g之间均可。
续命汤关于麻黄的量的问题，黄仕沛老师认为麻黄的用量在9克10克起步，因为每个人都耐受能力不同，但是如果我们认准麻黄体质，我个人认为他是能够耐受的住麻黄的。如果说用少许麻黄就出现副作用，那肯定你对一些麻黄的指征没有掌握。（例如）脉虚的不行了，人瘦的不行了，一个八九十岁的消瘦老太太有气无力，一个老汉心率一百五六十喘的不行了，肯定不能用麻黄。
用麻黄是有指征的脉虚浮无力不能用，绝对不能用反。脉微弱的，汗出恶风的体质都不能用麻黄。用麻黄要找到适应体质。为保险起见，我们从10g开始用，一般开三付没有问题，再3g3g的往上加。最大限量18g.不建议30g40g50g的大剂量。”有效就行了，不在于剂量的堆加。中医经方重视四两拨千斤，并不是药量越大越达到疗效。方证对了就能见效。日本人用药量1g2g的，不可能没有疗效，否则经方在日本也不能发展起来了。我们用常用量就行了。后来，这个案例很好，又有麻木但是不碍事，他自己已经不当回事了。这个是《古今录验》续命汤在疼痛治疗上的应用。
麻黄的副作用需要注意：一个是手抖出汗，再就是烦。有些人吃了睡不着觉，是令人烦乱，让人彻夜不能眠。心慌手抖像低血糖反应，所以黄师建议饭后服用。心功能不好的人千万不能乱用麻黄，用了会诱发心衰。麻黄素会刺激加快心率。
今天的麻黄类药就讲到这里。大家积极提问探讨。
李庆祥-延边（仁济）:@新疆 李跃海 ，李师您好！我半月前用续命汤治疗了一例鱼际肌萎缩患者，用了2周，肌力有提高，但对于这样患者经验太少，不知道是否可以长期服用？一般肌萎多长时间能改善？或是有疗程吗？
新疆 李跃海:@李庆祥~延边（仁济） 中医疗程很难预料，尤其是这种很难缠的病，如果没有变的情况应当可以继续用的，可以守方。关健是寒热虚实体质。如果中途有别的情况，证变了，当随证治之。不对之处，敬请指正！直接叫名字就可，李师不敢当。@李庆祥~延边（仁济）
麻卫国-上海：读徐灵胎先生《医学源流论》之《治病不必顾忌论》：凡病人或体虚而患实邪，或旧有他病与新病相反，或一人兼患二病其因又相反，或内外上下各有所病，医者踌躇束手，不敢下药，此乃不知古人制方之道者也。古人用药，惟病是求。药所以制病，有一病，则有一药以制之。其人有是病，则其药专至于病所而驱其邪，决不反至无病之处，以为祸也。若留其病不使去，虽强壮之人，迁延日久，亦必精神耗竭而死，此理甚易明也。如怯弱之人，本无攻伐之理。若或伤寒而邪入阳明，则仍用硝黄下药，邪去而精气自复。如或怀妊之妇，忽患症瘕，必用桃仁、大黄以下其瘕，瘀去而胎自安。或老年及久病之人，或宜发散，或宜攻伐，皆不可因其血气之衰，而兼用补益。如伤寒之后，食复、女劳复，仲景皆治其食，清其火，并不因病后而用温补。惟视病之所在而攻之，中病即止，不复有所顾虑，故天下无棘手之病。惟不能中病，或偏或误，或太过，则不病之处亦伤，而人危矣。俗所谓有病病当之，此历古相传之法也。故医者当疑难之际，多所顾忌，不敢对症用药者，皆视病不明，辨证不的，审方不真，不知古圣之精义者也。
读这篇文章，大家是否有似曾相识之感？临床面对仿佛一身皆病的病人，是否有不知从何入手的感觉？原来，徐先生早就说过，不要顾忌，有病治病！
新疆 李跃海：大家晚上好。咱们来继续探讨经方的疼痛治疗，再来说说麻黄类方。
首先来说说五积散。黄老师对五积散的应用很有临床经验，我们共同学习一下。五积散是表里寒湿，是没有热的。寒湿可以导致疼痛。它是一种湿家，湿家面黄而喘，一身面目黄肿，皮肤黄，黄老师所说的像土豆皮。如果面红油亮的说明有湿热，不是寒湿，是不能用（五积散）的。古人也说”肥人多痰湿”，黄老师也说是一种土豆型。上下一样大。他不像防风通圣散，肚子大，也不像大柴胡汤胸大，苹果体型，也不像黄芪体质，腰胯这块大。虽然都是肥胖，但是不一样。他腿粗但是胸不大，是个圆筒形，像个土豆一样。
我们今天探讨五积散在疼痛上的治疗，腰痛腿痛都是可以的。五积散是有消化道症状的，它是表里寒湿，表有寒湿，里头也有寒湿。容易打嗝，腹诊砰砰响，肚子里有气，不能够吃多，吃多了就胀。它跟大柴胡汤不一样，大柴胡汤也胀也打嗝，但体型不一样，大柴胡汤胸大是苹果型。大柴胡汤是热证，有口干口苦咽干咽燥舌苔干腻面色红，但是五积散是一种寒证，没有伤热的表现。面上比较黄暗没有油光，嘴唇咽部都不红没有充血，甚至还可能出现恶心呕吐便溏，都是寒湿在里的表现。出现便秘的也有，加一些白术在里面。有一些可以加白术。在张仲景的年代苍术白术是没有分别，在临床上如果便秘用生白术好一点，如果拉肚子用苍术好一点。
另外寒湿会导致人昏昏沉沉头沉头懵眩晕，古人无痰不走血，我们说无水不走血，好多水饮病人都会出现头昏，像五苓散 桂枝茯苓丸 吴茱萸汤等都治头晕。水饮痰饮会导致头昏晕眩症状。还有一些女性月经量少闭经，跟痰湿是有关系的。跟寒湿水饮是有关系的，不要想月经的病都是血分出问题，水分出问题照样可以导致月经量少，水多了血就少了嘛。另外它属于寒湿，舌苔淡胖白腻的多，如果舌质坚老舌苔黄腻舌头上红点多的，是不能用（五积散）的，要考虑换方了。
五积散治疗疼痛，我们治疗好几个了，疗效确实是很可靠的，只要符合这些特点都可以考虑应用。包括腰痛，有一些痛的动都动不了。还有一些疑难病。西医解决不了的，前面我们治了一个脊髓型颈椎病，当时在我们这里做了核磁共振，请来专家进行会诊。医学院专家建议尽快转院到他们那里，否则会加重导致截瘫。74岁的老太太又有糖尿病，做了手术回来，问题没有解决多少。腿发软，站不住，会突然跪下去。四肢麻木，病理性发射全部都是阳性的。她手麻木握不住，感觉失灵。以前曾经给她用过《古今录验》续命汤没有效果。她身体胖，好像类似于“拘急不得转侧”“身中风痱”，但是续命汤是没有消化道症状的。她这个老太太，面色黄斑点多，没有口干口苦，舌头胖舌苔白腻身上困重，腿粗人胖体型是土豆体型，吃饭就胀。还便秘。后来想到了黄老师的经验，土豆型面色黄有斑点，像黄师说的土豆皮，又有消化道症状，用了五积散后最让她感觉好的是肚子胀好了，血糖稳定了，手麻等症状在逐步减轻，能够握拳了。老太太住养老院，出院后终止了治疗，很可惜。应当说五积散对她是很有好处的。
五积散治疗腰痛也是不少的，有一个病人腰痛了两三天，不敢吃饭喝水，怕上厕所腰痛，就是用五积散解决了。他的（体征）临床特点如上述。这个纯粹是黄师的经验。黄师把五积散用到疼痛上去疗效是很好的。
另外一个可以说是麻黄类也可说是大黄类方，表里俱实一个方就是防风通圣散。这个也是黄师经常用的。这些虽然不似经方，但是疗效好。我么搞经方的人不知只搞经方，但是思路要按照经方发展来用。时方也有很多好方，五积散也是时方。
防风通圣散也可以治疗腰痛，以前在群里发过这个病案。是一个厨师，腰疼不能动别人用轮椅推来的。人壮实面红油亮发光秽浊，脏脏的。跟他说话的时候口气喷人，舌苔浊腻人胖壮，是个阳证实证热证火体。腹诊时肚子硬 压不下去 充实有力，脉搏有力偏快，脾气性格急躁火爆，肯定有口干口苦，不用看嘴巴粘膜是红的。在腹诊的时候发现脐毛很多肚子上毛也多。毛多代表气血旺盛，黄师所谓的”黑毛大肚子“。当时用错了大柴胡合桂枝茯苓汤，用了三付没有明显效果。这个人体质肯定是可以攻的，方向没错，不可能是小柴胡或桂枝汤。后面想起来黄师的经验，“黑毛大肚子”是防风通圣散的腹诊特点。一开始没有期望显效。因为他便秘不是特别明显。第二天发现他自己走了，他说好的很，吃下去一下子全身就轻松了，整个肚子一下就软了。并且大便开始有点稀，肚脐眼这里有点痛，肚子咕噜咕噜叫。第一剂药吃下去一天两三次稀便,后来就没有了,肠胃适应了.
这个方在疼痛上的应用值得我们关注.当然它还可以治疗很多病,这是我们谈到在疼痛上的治疗.比较典型的就是这个病人。
另外还有很多方,今天时间晚了,没有时间和大家交流了.比如麻黄附子细辛汤/大黄附子细辛汤我们也用.还有一个很好的方,黄老师的方,治疗上很好的,就是黄连解毒汤跟麻黄附子细辛汤合方,但是由于时间的关系就不能再罗嗦了。
今天就跟大家讨论到这里,这周没有尽职尽责,就到这个时候吧。
新疆 李跃海:疼痛的治疗专题我的已弄完了，现在期待大家的经验共享了，大家也可提问互动。
江霞-杭州: 我上月收治一中年女性患者，脊髓炎，下肢全瘫，夜间睡眠差，口干，皮肤干，腹胀，大便困难，用清燥救肺合续命汤，麻黄用到10g，病人下午汗很多，夜间胸闷，苔极干白厚，赶紧撤掉续命汤，改清燥救肺加增液承气，厚苔稍转薄，且有点津液。反思方证没抓准！今天听了李老师的课，有收获！谢谢！
江霞-杭州:大黄直接泡服
新疆 李跃海:@江霞—杭州 此人热证突出，舌苔浊腻，上唇溃疡。这种舌苔不能轻用补药。也不能用温药。
江霞-杭州: 病人刚来的时候，口唇干裂，皮肤干燥毛糙，舌苔腻而少津，所以清热化湿的药没用。请继续分析
新疆 李跃海:腹胀具体部位？有无腹中响？大便稀吗？粘马桶吗？食欲？此人舌体胖大，苔浊腻是湿热中阻，不能轻用温补，轻用滋腻。
江霞-杭州: 刚来时全腹胀满，微痛，大便不解，第一次的给她用清燥救肺加小承气，用后大便通了，腹痛缓解, 改用四妙类如何？有什么好方推荐
新疆 李跃海: 可考虑半夏泻心汤加生石膏藿香佩兰苡仁茯苓。但不知舌象照片有无失真？
江霞-杭州: 本身看起来比照片要干，苔亦没有这么大.这是用过续命后的舌苔.总之唇干，舌干，皮肤干，就不管舌苔了.
新疆 李跃海:舌苔干湿看不清，腹胀是不能用续命的。
江霞-杭州: 哦！续命只吃了2剂。下周按您的思路在处方。可能下次还要请教了。辛苦了(表情)
新疆 李跃海: 你要摸一下肚子，决定能否攻，看肚子硬不硬？
江霞-杭州:肚子摸上去，稍抵触感
新疆 李跃海:还有肚子是平的还是鼓的，压痛明显吗？脉有力吗？
江霞-杭州:开始肚子鼓的，轻微压痛，脉有力的。现在比以前弱了.腹胀也比以前轻，腹痛没有了
新疆 李跃海:现在不能攻了。
江霞-杭州:好
新疆 李跃海:第一次有胃家实，应当攻对了
江霞-杭州:这几天已经不让家属泡大黄给病人喝了.您刚才提供的处方，大枣不用，人参量少点，下周给病人开几剂，吃后观疗效了
新疆 李跃海:大枣要用，人参10克.用党参就可以了. 还有下周可能证变了，都不好说，要随证治之@江霞—杭州
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发表于 2015-12-20 09:31:46
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发表于 2015-12-20 22:41:34
