微信群精华（黄煌经方沙龙-经方医学论坛20151210）

和而不同

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-朱文宗腹证继续分享
本周值班主席：朱文宗
整理人：邓晓镜




朱文宗:大家晚上好，继续昨天晚上的腹证话题
1、柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证特点
   柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，屡屡有脐部悸动。   

柴加龙牡汤的腹证跟大柴胡汤是比较相似的，第一个是可能胸胁苦满会比大柴胡汤稍微轻一点点，；第二个跟大柴胡汤有区别的地方，是柴加龙牡汤的心下悸会比较明显，腹主动脉搏动会比较明显。上腹部的表现跟大柴胡汤是比较类似的，这是它的腹证，再结合它的主证，用柴加龙牡汤的方证还是比较明显的。
2、柴胡桂枝汤证腹证特点
第一点：胸胁苦满，与小柴胡汤类似。 第二点：腹壁稀薄零落的汗出。
心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。
柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际在临床上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并且具有各种各样微妙的病状，例如沉闷感、烦苦感、胸中不爽利、压抑感、窒闷狭抑感等等。但是也经常有并无不适自觉症状，经过诊察而他觉才发现。
柴胡桂枝汤的表现一个是胸胁苦满会比大柴胡汤轻一点，大概跟小柴胡汤的胸胁苦满程度差不多，第二点腹直肌会比较绷紧的感觉，这个腹直肌的绷紧感觉可能会比四逆散要轻一点，抓住这两点，柴胡桂枝汤的腹证就抓住了。
柴胡桂枝汤的腹直肌是比较宽的，它的厚度比较薄，他感觉到腹直肌有种绷紧感，看一个腹证的图。

3、柴胡桂枝干姜汤证腹证特点
柴胡桂枝干姜汤的腹证有几个特点：
1、腹部比较瘦，是比较凹陷下去的；
2、有轻度的胸胁苦满；
3、心下，一般来说心下有一部分人可以闻及振水音；
4、心下会悸动，腹主动脉的搏动可以很明显摸得到。
也可以说柴胡桂枝干姜汤是柴加龙牡汤的虚证，柴加龙牡汤是实证，柴胡桂枝干姜汤是虚证。这两个腹证的表现基本差不多，一个是虚实的表现。


柴胡桂枝干姜汤临床应用时，与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证。因而胸胁苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛。一般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。另外还有脐部的悸动。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗。脉也弱。
4、四逆散腹证特点
四逆散证  则为腹直肌明显地下沉而绷紧。与大柴胡汤相比较，四逆散证腹直肌有略凹陷的感觉。此时腹直肌细而绷张，紧张度很强，多较大柴胡汤证的腹直肌轮廓明瞭，假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度较厚度略小，但并没有厚度的感觉。很类似古人所描述的左右腹直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落。

四逆散的腹证主要是表现在腹直肌上，四逆散的腹直肌就绷紧的感觉，按上去就像两根并立着的木棒。腹正中线的白线一般是向下凹，整体腹直肌是往下凹陷的，腹直肌旁边的肌肉跟皮肤也明显低于腹直肌，总体来说两个腹直肌就两根并立的木棒，像这样的腹直肌的表现就是四逆散的表现，有摸过的一看就知道。






缩阳症案
患者男、60岁，5年前无明显原因下出现每晨2一3点时早醒，惊烦不安，阳缩到肚，口苦不干，疲劳时全头痛，无恶寒恶热，无异常汗出，纳可，二便调，先后就诊过国内多个大医院，中医补肾、疏肝。西医抗抑郁焦虑、心理疏导等，无效，患者以抱着试试看的角度来我院就诊！初诊见面时患者有惊慌不安、狐疑表情。 舌稍胖，淡红，苔薄白 •脉：左右弦

•腹诊：双侧腹直肌紧张像并列着的两根棒、脐上微悸！
四逆散合小柴胡汤 7剂
第二周复诊，患者进门面色欢喜、状若再生！ 诉服第三剂后便明显改善，惊烦不安，缩阳到肚，口苦诸症全消除，效不更方，继续一周治疗，五年顽疾痊愈！
5、脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）
用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。

有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。 脐上悸动，被认为是一种与 气逆兼水滞 病态密切相关的症候。
脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如苓桂术甘汤 、苓桂甘枣汤、良枳汤、桂枝加龙骨牡蛎汤 等
脐上悸动一般频率出现的场合；如柴胡桂枝干姜汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散。                                                               :
小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。
正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索 状物抵抗。 常伴有小腹不仁。该症候也意味着肾的虚衰。 脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。
陈彦伶-蒙特利尔:您说的上面这个病例，如果伴有便秘，也可以用四逆散合小柴胡汤吗？@朱文宗（温州） 
朱文宗:@陈彦伶-蒙特利尔  不用，可能大柴胡了。
陈彦伶-蒙特利尔:我以前遇到过两个病人，女50岁左右，都是从很小的时候开始便秘。紧挨肚脐的两侧皮下都有两条很粗很硬的，横推也不动，就像长在后背上的。
6、脐旁部抵抗、压痛
脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。
在桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。
7、回盲部抵抗、压痛
用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。
该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、 薏苡附子败酱散的适应证。
8、乙状结肠部抵抗·压痛
9、腹股沟部抵抗、压痛
有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。
有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。

各位网友，我今天把腹证的内容大概讲了一遍，有很多不对的地方清大家批评指正，对于腹证，我也是初学者，有很多东西肯定讲得不对，内容不对，一定要给我批评指正，谢谢大家的支持！
其实腹证内容是很丰富的，我们这几天只是把将概括的内容讲了一下，实际上如果再进一步的话可以将各个类方腹证都讲一遍，将临床常见疾病的腹证表现，很多表现还可以再深入，希望我们经方沙龙的群友大家多多讨论，多多把自己腹证的经验奉献出来，谢谢大家！
贾涛-云南：@朱文宗（温州） 不知道您的图片来自哪本书？
朱文宗：《腹证奇览》-日：稻叶克、和久田宝原著；《腹证证治》张文钊著（科学技术文献出版社）


大千世界:乙状结肠抵抗压痛，用什么方？
朱文宗:@大千世界 桃核承气汤多见。
大千世界:@朱文宗（温州） 左侧结肠部位有条索状物，压之不痛，这种情况呢？
朱文宗@大千世界 不确定，需结合其它情况。
朱文宗:感谢黄煌老师，娄绍昆老师，王宁元老师的腹诊指点，图片来自上面二书，部分文字来自王宁元老师，一并致谢！

楚士

谢谢朱文宗老师，谢谢论坛。

甘草干姜汤

柴胡剂的腹诊对比，很有趣。

大柴胡汤（心下急）是实，小柴胡汤就是虚。
柴胡加龙骨牡蛎汤（胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者）是实，柴胡桂枝干姜汤（胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者）就是虚，柴胡桂枝汤（心下支结）也是虚。