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表7医案记录 (跟师□ 独立□)
患者姓名:xxx 性别:女 出生日期:19750815
就诊日期:2015年11月09日 初诊 发病节气:立冬
主诉:上腹部胀满不适二年
现病史:患者两年来上腹部胀满,无矢气,无嗳气,饮食差,神疲乏力,无寒热,无汗出恶风,睡眠一般,大便日行一次,质烂。在市人民医院检查胃镜提示:慢性浅表性胃炎,经常服用奥美拉唑、莫沙比利、雷贝拉唑、胃炎冲剂;中药服用橘枳姜汤、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、大柴胡汤等方稍有效果。今日来我处治疗,观其舌苔薄腻,脉虚细。
既往史:既往有胆囊炎病史。否认有糖尿病、高血压病史。
过敏史:无药物及食物过敏史
体格检查:T37°C BP;135/80mmg 神志清,精神萎,步入诊所,面色苍白,两肺呼吸音清,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢活动可,无凹陷性水肿,NS(_)
辅助检查:胃镜提示:慢性浅表性胃炎
中医诊断:胃痞
证候诊断:脾虚夹湿
西医诊断:慢性浅表性胃炎
治 法:疏肝理气,健脾除湿,宽中消痞
处 方:姜半夏15g 黄芩10g川芎10g 炙甘草6g香附10g陈皮12g柴胡12g枳壳10g党参6g厚朴25g 生姜15g 5帖
复诊:10天来笑而告知腹满症状消失。
心得体会:本证腹满,是以有形痰湿阻结,气机壅滞为主,影响肝气抒发。因此燥湿化痰消满之药量大,补脾益气之药力弱,补三消七。故用厚朴生姜半夏甘草人参汤合柴胡疏肝散疏肝理气,健脾除湿,宽中消痞。
学生签 名:天空的雨2015年12月4日
导师点评:
老师签 名: 年 月 日
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