[原创]《伤寒论》的辨证方法

马文辉

知病必先知证——《伤寒论》中的辨证方法

□ 马文辉  山西中医学院第二中医院

　　“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导我们辨证施治的总纲。证的得出，是将众多的证候先按部位划分出，表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性，分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其相适应的汤证，构成一个辨证的体系。
　　一、推理定证  第148条：“伤寒四五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”根据证候推理，仲景首先确定必有表，复有里。然而它们既非表证，也非里证，病位在半表半里，故说“此为半在里半在外也。”半表半里有少阴病与少阳病，虽有“脉沉紧”又不是纯阴结少阴病，少阴病不应该有头汗出。故说：“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。“头汗出”是阳微结，又不是纯少阳病的存在。由此推断，半表半里部的少阳病与少阴病同时存在，然而既非少阴也非少阳，是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中，呈现同一性表现，形成了新的系统质。因而，在治疗上调和阴阳，协调半表半里，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。这一辨证方法就是逐层分析，推理定证。
　　二、以治求证  临证许多病证，往往具有双重性或多义性，用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为，通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗，这也叫作诊断性治疗。如第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”临床上阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛多属太阴虚寒证，但还有一种不是因里部虚寒而致，是肠道乳糜池阻塞不通，引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异，在无法辨别是非之前，先以多发证小建中汤治之。如不差者，并不引起变证，导致误治，这时再易他法，以小柴胡汤，疏通淋巴管。又如第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”本条通过对证治疗，如腹中转气者为胃气尚旺，虽出现虚象，仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者，滑疾脉变为微涩脉，这是通过治疗后，病证得到本质的暴露，因而不可再用承气汤，应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证，实际上是投石问路，诊断性治疗，前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。
　　三、以证求证  本方法是依据一些特异性体征或症状，进行辨证推理。如第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。”以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法，然而它必须是特异性证状。
　　四、以脉测证  第23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第49条：“尺中脉微，此里虚。”第50条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”第60条“下之后复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”从以上条文可以看出，以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识，仲景达到了十分准确的地步，为临床舍证从脉提供了重要线索。
　　五、以日推证  第301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”上述两条文，从始得之到得之二三日是一个病证，都是发热脉沉。从证上看不出差别，但时间上有差距。从辨证观点看，疾病是不断变化发展的，在未产生质的变化前都是量变或渐变，少阴病始得之表寒较重，二三日后开始入里化热，因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证，这在辨证上体现了时空观的概念，可谓辨证精严，法度深奥。
　　《伤寒论》辨证方法，对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说：“知病必先知证。凡一病有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证病相同者，有证病不相同者，盖合之亦曰病，分之则曰证，因此一证，因不同，治法亦异，变化无穷。当每证究其缘由，评其情况，辨其异同，审其真伪，然后求其治法，辄应手而愈，不知者以为神奇，其实皆有成法也。”