[原创]《伤寒论》的“越部证”辨析

马文辉

《伤寒论》中“越部证”辨析

□ 马文辉  山西中医学院第二中医院

　　《伤寒论》中有些病证，不依据疾病本身病位而存在，而越居它部，如葛根汤证之下利；桂枝汤证之干呕；十枣汤证之头痛；大承气汤证之目中不了了，睛不和；小柴胡汤证之大便硬，头痛等，诸多此类，对辨证定位带来了干扰。六病依据三部而存在，本部病而症越他部，这种现象如何理解与辨证论治呢？如何与兼证、合证相区别呢？
　　三部的划分是人为的，客观上三部之间各自遵循着一定的层次有序性和动态平衡性，保持着各自的特有功能。通过气血的循行，表里上下内外左右达成有机的统一体。因此某部的病变病势扩张，则通过经络影响到其它部，出现与病性、病位不一致的越部证。正如柯琴所说：“六经之有正邪客邪，合病，并病，属脾、属胃者，犹寇盗充斥，或在本境，或及邻国，或入京师之义也……头项强痛兼鼻鸣干呕者是太阳风邪侵入阳明之界也……心胸是营卫之本，营卫环周不休，犹边邑之史民士卒，会于京畿，往来不绝也。”这些生动的比喻，说明了越部证产生的原因，越部证只代表病势的扩张扰及它部，病位病性不出本部，因而无论在辨证上，还是治疗上都无意义。它多是在大堆本部证的基础上兼带一二越部证，辨证治疗时要认清本部证，不被越部证所困惑。
　　越部证往往容易与兼证合证相混淆。兼合证都是在本病之外又兼合它病，现象与本质是一致的，辨证论治必须全面兼顾，不可偏废，合病合方，兼证兼药，合证合药。而越部证则不能反映病位、病性，不能作为辨证论治的依据，本部证治愈后，越部证也应之而愈。如葛根汤证之下利，大承气证之目中不了了、睛不和、谵语等在治疗上并没针对越部证而施治。兼合证则不然，如桂枝加大黄汤证之大实痛，栀子生姜豉汤之呕等，不加大黄、生姜则大实痛、呕不能解决。这就要求辨证时必须区分开越部证和兼合证，既不能头痛医头，脚痛医脚，也不能顾此失彼。
　　《伤寒论》中第29条最能全面反映仲景在辨析“越部证”上的思路与具体施治方法。“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本证共有六个脉证，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急。仲景首先观其脉证，依据脉浮、自汗出、微恶寒辨证为桂枝汤证。“服汤后，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆。”仲景喟叹曰“此误也”。热病热治，大汗亡阳，“作甘草干姜汤，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”从本段的“更作芍药甘草汤”叙述可以看出，一个“更”补出了本证起始便为芍药甘草汤证。“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”五证都是脚挛急的越部证，只所以误治就是没有区分开越部证。“若胃气不和，谵语者”是服甘草干姜汤阳复太过，所以“少与调胃承气汤”，泻去有余之阳而愈。如果仍然不能辨别其它五证为脚挛急的越部证，一误再误，最后必然导致虚脱，形成四逆汤证。
　　本条在辨别越部证上，误治救逆上，六病转化上告诉后人辨证上如何灵活变通，见微察著，总结教训。