除烦汤合四逆散与胸闷案及反思

宋志骧

除烦汤合四逆散与胸闷案及反思
温州宋志骧

一、病史与治疗经过
叶某，女，22岁。
形体：形体中等，肤色白，双眼皮眼睛亮，眼神微忧郁状
主诉：胸闷气短半年
病史与治疗经过：
一诊（2015年8月3日）
产后十月，半年前因隔壁起火抱着孩子从十几楼一口气跑到楼下，因此受惊吓出现胸闷气短，起初不明显，近来严重甚至影响生活，近二十余日厌恶性生活，睡差梦多，出汗多，口渴饮水多，溲黄量少，产后月经正常，末次月经7.24，自述上火后易阴痒，平素易咽喉粘痰，舌红苔薄脉缓。
温胆汤合栀子厚朴汤五帖
陈皮15 姜半夏15 茯苓15 生甘草5生栀子12 枳壳12 竹茹12 厚朴12

二诊（2015年8月8日）
药后胸闷好转，现症：口渴，睡差易醒，小便次数多色黄，烦躁郁闷，国字脸，小腿酸胀，大便偏干，舌淡苔薄脉缓。
除烦汤合四逆散五帖，
厚朴15姜半夏15 茯苓15 苏梗15 黄芩10 生栀子12 连翘20 枳壳15 北柴胡15 白芍15 生甘草6

三诊（2015年8月12日）
药后胸闷口渴睡眠诸症均有好转，现症：大便偏干，咽喉粘痰感，舌红苔薄脉滑微数。
厚朴15 姜半夏15 茯苓 15 苏梗15 黄芩10 生栀子12连翘25 枳壳15 北柴胡  15 白芍   20 生甘草5

电话随访（2015年8月19日）
胸闷气短消除，睡眠正常，性生活明显好转，但有时感觉阴痛，嘱其再来中药调理。

二、反思
1、杂乱中寻切入点

患者由母亲陪诊，多为其母亲诉说症状。因其母亲语速快，信息多，当时感觉很杂乱。归纳母亲带其就诊原因，一是夫妻性生活差，影响关系，二是胸闷气短。过程中笔者一直在寻思索辩证切入点，患者的眼睛给我很深印象，明亮且忧郁，加上患者有受惊吓史（这是笔者询问时得知），另外其母亲明显为半夏体质，曾经用温胆汤改善其睡眠，据此判断患者为半夏体质，再确定为温胆汤合栀子厚朴汤。用一诊疗效来看，方能对证。
在黄煌教授“方-病-人”辩证思想中，强调从体质体形特征作为辩证切入点，这点有时可成为临证中的指路明灯，让医者突破重围。

2、方证明确效明显

二诊中患者的心理精神症状突显（其实一诊已经突显，只是我才看清楚），即有烦躁又的抑郁表现，烦躁为火，如睡眠差梦多，汗多，口渴，小便黄，时有阴痛；抑郁为郁，眼神忧郁，厌恶性生活，话语不多，再者笔者认为其为国字脸（正好看论坛文章，四逆散为瘦国字脸）。确定患者为“气火”证，故改方为除烦汤合四逆散。二诊后诸症大有改进。

三、小结
体质辩证确实是一条捷径，有时会使我拔开云雾见晴天。黄师团队以及汉方医家关于体质辩证的文章，需要极深熟悉及灵活应用。本案若不是先确定半夏体质，辩证很难入手。

袁建国

分析的很好，气郁化火

空穴来风

也可以考虑用 丹栀逍遥散

小小湘东

好案，是不是解郁汤合除烦汤？