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张姓男患、40岁、住兰州大学第二医院ICU(重症监护室),2015年6月30日首次面诊。病史:2014年11月30日突然起病,咽痛、四肢瘫痪、呼吸困难、二便失禁等。急诊入院,诊为格林巴利综合症。气管插管、继之气管切开,持续呼吸机辅助呼吸抢救。西药激素、抗生素等。神志一直清楚,既往身体健壮、血压血脂偏高。同年12月下旬病情危重,医院说不行了。家人找了当地中医,服用虫草、麝香、冰片、牛黄,还有中药粉剂、汤剂等。今年元月份病情略有起色,但一直靠呼吸机持续辅助呼吸。至四、五月份,能够临时停机1、2小时,有时5、6小时,但一直不能真正脱机,离不开ICU病房。上述中药一直服用到五、六月份,累计花费数十万元。6月30日(笔者回到兰州第二天)邀请笔者进入ICU接诊。 刻诊:气管切开、语言听不清,但能点头应答,家属及护工协助沟通。主症:气短、痰多、色白、痰堵感明显、时时吸痰、手足无力、大便干数日一行、口中和、饭量可。现阶段没有应用什么西药了。查:体壮,面色表情一般,双手背手腕明显浮肿,摸不到脉搏,足背趺阳脉清晰,舌稍暗、苔白不厚。
先开出升陷汤合二陈汤(原方原量),三付(一付几元)。三天后电话反馈:毫无动静。即改为茯苓杏仁甘草汤(原方原量):茯苓30、杏仁12、甘草10 ,三付(一付约3元)。同时服用大活络丹。三天后电话反馈:“平顺多了、痰少多了”,手肿有所消退,呼吸机停机时间延长了,喝蜂蜜大便每日一次。继服原方。7月11日电话反馈:主要还是痰无力咯出、痰堵憋气。当天上午开出导痰汤(原方原量):半夏6克、橘红 茯苓 枳实 南星 各3克、甘草2克、生姜10片(一付约1.5元)。服用后下午痰颜色就变成奶白色、一次吸痰也多了、吸痰间隔时间延长了。随后呼吸机停机时间延长到9个多小时、10几个小时,间断吸痰。7月23日第二次进入ICU面诊:无明显痛苦、诉有时痰堵在胸腔“肺就不工作了”、痰不多了、喉中无痰声。查:胸式呼吸明显,手背手腕肿消,脉微弱、寸脉尤甚,舌稍暗、润、有些腻苔微黄。嘱:根据痰堵,间断服用导痰汤,同时开出升陷汤(原方原量+党参):生黄芪18克、知母9克、柴胡5克、桔梗5克、升麻3克、党参12克。(一付7元多)。连续服用,停服大活络丹。7月29日开始间断全天脱机,近一周已经完全脱机,昨天(8月13日)下午终于离开ICU转到康复科去了。现还在服用上述二方,尤其需服导痰汤、帮助排痰吸痰,四肢肌力也在恢复好转中。
按语:
1.茯苓杏仁甘草汤出自〈金匮要略*胸痹心痛短气病〉,原文:【胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。组成:茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 上三味,以水一斗,煮取五升,温取一升,日三服。】(一两按10克计)茯苓30、杏仁12、甘草10 方证简述:胸痹症状(喘息咳唾、胸背痛)+短气突出。湿伤肺家、气不下行、宣肺化饮、饮停胸膈、病位偏重于呼吸迫促。报道用于支气管喘息、心源性喘息、食道疾患等。
2. 导痰汤见于《校注妇人良方》卷六。由《太平惠民合剂局方》二陈汤衍化而来。组成:制半夏6 克(二钱); 橘红 茯苓 枳实 南星 各3 克(一钱); 甘草1.5 克(五分)。用法:加姜十片,水煎服。【功能主治】燥湿豁痰,行气开郁。主治:痰涎壅盛,胸膈痞塞,或咳嗽恶心,饮食少思。报道用于顽痰痼疾如:喉间胶痰顽疾、痰饮恋肺久咳、寅卯剧咳等。 本例用方思路: 患者短气、痰多、咯痰无力、四肢瘫软、呼吸机麻痹等,首次处方用了气分虚极“胸中大气下陷,气短不足以息”的升陷汤扶正、配合祛痰的二陈汤,不效。反思:患者体格壮实、手肿明显、痰多,想到金匮条文“短气不足以息者,实也”,痰湿水饮邪实显见;加之前医处方都是大剂量参芪,病势不见进展。因而二次处方以茯苓杏仁甘草汤逐痰湿化水饮,即刻取效。随后手肿消退、痰堵憋气依然明显,三次处方改为燥湿豁痰、用于顽痰的导痰汤,意在导痰而出、促进排痰,也是即刻收效。第四次处方:因为邪去大半、正虚显现(脉微弱、乏力、无力咯痰)而加用补虚扶正用于“气短不足以息”的升陷汤。最终成功脱离呼吸机、离开ICU、转入康复科。
邪实与正虚并见,本着先清后补(先攻后补)、驱邪就是扶正的原则。
另外,患者持续大便干、数日一行,前医处方常用大量火麻仁、大黄等。接手后,未见阳明腑实热象等,抛开便秘,抓主证用方(茯苓杏仁甘草汤等),配合食疗(蜂蜜),大便一直通常。期间还有夜间定时(晚10时-晨1时)身热(体温不高),用小柴胡颗粒后身热消退。
应用大活络丹是考虑到:中风瘫痪,痿痹痰厥、舌质暗等。(方证分析从略)
患者危机关头,在西医保驾护航下,前医(中医)有功,但对其处方用药费用不敢苟同。只要心无杂念合理用方,才能体现中医又廉又验的特征。真正治病、且不伤人的处方都不贵,五六十年代一付药多为几分、七八十年代一付药多为几毛、现在物价涨了百倍折算下来一付药多为几元(个别一二十元)……
(2015-8-14 午后,书于兰州小西湖) |