[原创]《伤寒论》的“证”的含义及其特性

马文辉

《伤寒论》中“证”的含义及其特性

□马文辉山西中医学院第二中医院  
　　　　　　　　中国中医药报　　　　　　2007-1-23 9:58:59

      
  　　《伤寒论》中的证和脉对举，与现行中医证的含义不同，是一个症候群的类概念。要把四诊得所得脉证，通过分析综合给予准确诊断治疗，做到“知犯何逆”是一个十分艰苦复杂的思维过程，这就要求从各种不同的症候群中找出它们的个性和共性，搞清其特性，才能从感性上升到理性。
　　证的多样性  《伤寒论》六病的提纲是对疾病证候不同阶段的共性概括。如“阳明之为病，胃家实是也。”胃家实是阳明病共有特性。共性存在于个性之中，只有深入到个性之中，掌握证的多样性，才能对疾病作为准确诊断。第97条“渴者属阳明”，第384条“欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也”，第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈然者，是转属阳明也”，第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，第240条“病人烦热，汗出则解，又如症状，日晡所发热者，属阳明也”。上述渴、大便不利、呕不能食、汗出濈濈然、心烦、谵语、发潮热等等都是“胃家实”、“不更衣”、“不大便”的类证。一个本质有多种表现形式，即证的多样性。
　　证的多样性在方证的变异上表现更为突出，如桂枝汤证，第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第53、54条“自汗出”，“时发热”，第91、387条“身疼痛”，第45条“脉浮”等等，脉证表现各异，但皆桂枝汤证。深入研究证的多样性，对扩大方剂的临床使用范畴，探讨中医证的本质是十分重要的途径。
　　证的多义性  同一脉证可代表不同的本质，或寒或热或虚或实或表或里，这种脉证的非特异性表现，即证的多义性。如黄疸，它可在六病各个阶段出现，因而对黄疸的辨证论治决不是一证一方。第236、260条茵陈蒿汤证，为阳明黄疸，治以通里攻下，清热退黄。第199、261条栀子    皮汤证为少阳黄疸，治以清热退黄。第231条小柴胡汤为半表半里部证黄疸，治以协调表里，调和阴阳。第262条麻黄连轺赤小豆汤证为太阳黄疸，治以发汗解表，清热退黄。第259、195条为太阴黄疸，治以温阳利水退黄，方用茵陈五苓散。153条为少阴厥阴黄疸，治以救阳回逆，利水退黄，方用茵陈茯苓四逆汤类。由《伤寒论》我们可以清楚地看到，一个黄疸证可出现许多方证，这就是证的多义性。
　　证的多义性中有一种特殊类型，即证的反义性。第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”对寒热反义的现象与本质作了概括。具体方证如桂枝汤证之“阳浮者热自发。”通脉四逆汤证之“戴阳”，白虎汤证之“热厥”。第332、333条之“今反能食，此名除中，必死。”等等。反义证实际上是真假证，即现象与本质不一致，临床上如果不能见微察著，往往差之毫厘，谬以千里。
　　证的复合性  机体是有机整体，各部之间相互联系、协调统一，疾病的发生则相互影响、错综复杂。
　　1.合病：第356条麻黄升麻汤证为厥阴病之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。”少阳病之“咽喉不利，唾脓血。”太阴病之“泄利不止。”三病复合而成。本条揭示了六病的相合规律，异部复合，合病合方是其治疗原则，各病保持独立性。
　　2.部证：第31条葛根汤证，第96条小柴胡汤证，第157条生姜泻心汤证分别代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒热错杂，虚实并见，矛盾双方共存同一部中的同一性表现,称为部证。提示了证的又一复合规律，阴阳两种病证共存同一部中，形成疾病同一性，表现出非阴非阳的证的复合型式。
　　3.兼证：第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤证为厥阴病兼里寒证，治疗原则以方加药。《伤寒论》中桂枝加大黄汤证、葛根加半夏汤证、柴胡加芒硝汤证、桂枝加葛根汤证等等，共同提示了兼证复合规律，一病兼见一单证，相互保持独立性。
　　4.合证：第155条附子泻心汤证，为半表半里热证与寒证相复合，称为合证。如麻黄汤证为表寒实合证、、麻黄附子甘草汤证为表寒、半表半里寒合证。这些合证揭示了单证的复合规律，不同部位的单证或同一部位不同阴阳属性的单证相互复合，治疗原则为合证合药，各单证保持独立性。
　　证的传变性  任何疾病都有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病的证，也不断变化。六经病是疾病不同阶段的划分，六病之间可以相互过渡和转化。
　　1.六经病的单一传变：有阳转阳，阴转阴，阳转阴，阴转阳四种情况。第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足       汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此为阳转阳。第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为阳转阴。第296条“少阴病，吐利燥烦，四逆者，死”。此为阴转阴，第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也。”此为阴转阳。
　　2.复合传变：一部一病在一定条件下转为多部多病，即六病的复合传变。如357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条为伤寒大下后，出现少阳、太阴、厥阴的复合传变。
　　3.证的量变：证在没有发生六病传变之前的变化都为量的变化即证的轻重变化。如第301条麻黄细辛附子汤证到第302条麻黄附子甘草汤证，就是证的量的变化。
　　证的传变一般受诸多因素影响，如邪气强弱，正气盛衰，治疗正误，病程长短等。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤，此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”同一柴胡证，误下后出现三种转归，有证不变者，有转为结胸者，有转为痞证者。