实战中体会大柴胡汤应用

察哈尔

其实每一个方证如果深深体会，都会发现一些更本质的东西，这些方子在仲景时可能已经存在好几百年或也上千年了，而仲景是运用这些方剂的优秀者，正如我们现在可能有人用宋朝的五积散非常灵活，而后世的人却须明白这21世纪初的医生用的方子原来早在宋朝就有了。我们很推崇仲景，而当时的仲景可能与我们现在学习经方的人一样，对当时的方子和治疗深恶痛绝，所以他才在序言里痛批当时医家的按手不及足等等，一定意义上此时彼时实际也无多大改变。而仲景向往古圣之经方大概与我们现在顶礼仲景一样。因此，我们学习仲景书的时候也须明白，仲景的治疗条文并非是各个汤证的全部，如果我们局限于仲景条文，而不是深究方证深层次的东西，就象后世如果只是盯着这21世纪初的五积散的运用经验，以为这便是五积散治疗的全部，那么便大错而特错了。正如五积散从北宋到现在的应用是一个十分漫长的过程，那些古老的经方，从创立之时起到仲景撰写《伤寒杂病论》时，也是有一个十分漫长的使用时间。
那么深究方证仲景条文外的精神便是十分重要的事情了。


下面谈谈大柴胡汤。大柴胡汤在《伤寒论》里出现 的并不多，后世多以少阳阳明合病来规定它的病机，事实上，它对全身各部出现的“火郁”均有疏散作用。如果说小柴胡汤证是说体虚无力推动火散，需要用参草来扶助的话，那么大柴胡汤所治则可以用“一团火”来形容。这一团火核心就是便秘，以及由此引发的各部的疮疡之类，包括内外的各种火毒。所以里面的大黄枳实芍药就大有讲究了，它们搭档起来是消除火毒的经典组合，枳实芍药更是治痈脓的老朋友，但是这里有一个小问题，大黄治便秘很好，用在这里也很合适，但如果大便一通，就象开了一个口子，这药势便不易被鼓动起来，而反从大便而出，结果火还没散，药先直趋下去了。所以仲景便来个上托之势，既让火散，又不让先行泄下，该方里的生姜五两便是这个意思。它比小柴胡汤里的生姜多了二两，即是增强这上行之势。


这个方子是治扁桃体化脓的好方子。以前治了数例，效果很好，但都伴便秘，所以也没有体会出更深的意思。最近治了一例从1月到4月每月发作一次的扁桃体化脓患者。每次患儿家长都是去医院治疗。生生的用抗生素压下来。所以每隔一段时间，正气重新上来，便还要去除这痈脓。
这次在没发热之前，正好赶上，我给用了一次大柴胡汤，用上去后效果不显，于是加了感冒清热颗粒和香砂养胃丸，结果一下子较之前提前发热了，正气提前得到补充就是这个样子。既然发热了，正好趁此除掉它。
因为大便通畅，开方如下：生麻黄10克桂枝15克生石膏10克杏仁10克炙甘草15克柴胡30克黄芩10克清半夏15克枳实10克赤芍15克木香15克砂仁5克丹皮15克干姜6克生姜4片大枣4个切开。先买三付。一付分三次，每四小时一次服用。烧退后，再服一次，然后以后减半服用。中间发烧不减，仲景方是很怪的，如果用上去一两付不明显，肯定药不中病，无论是药味还是剂量肯定有问题。用药后一天一次便偏溏，还是经验不足，这时应该知道药已经有些偏里了。看到舌苔后部厚腻偏黄，于是嘱在后面的药中加黄连8克，黄柏10克，薏苡仁15克。结果热仍未退，且增稀溏便4次，探到底了，清热太多了，胃气弱肯定无力托举药势，发热不退是这个原因。


好了，既然如此，一是须恢复脾阳的功能，二是仍需治疗这痈脓。所以大柴胡汤加桂枝干姜合起来用。

柴胡30克黄芩10克桂枝10克制大黄6克干姜8克枳实10克生白芍15克清半夏15克生姜8片大枣4个.这次注意生姜要放够8片。抓两付。这次我给调整药了。

用此药后第一晚6点10时分别喝两次，该付的第三次至次日凌晨再喝，我一般是一付分三次喝。从此后，热势只有次日6时一次略升外，一路下降，喝完两剂，基本已不热了。后以此方加连翘6克两付，扫除余邪。

在重新用大黄的时候，也有些犹豫，因为前面还是便溏日4次，用后会不会还便溏，后思大黄这里不仅仅是通便，更是治痈脓，这时也明白了生姜的妙处，克制大黄的下行之势，转向上行。用干姜桂枝是弥补前用凉药对胃气的克伐，固守中焦，且防药势因前之胃气伤而下行。药后幸如所想，没有出现便溏，说明胃气已固护。
人体是个奇妙的东西，伤了胃气，药力也发挥不出来，胃气恢复了，药借其势，立竿见影。
我当时还想，要是这药偏热，患者会不会出现便秘高热，那时便重新回归大柴胡汤证了，真要那样，岂不是重回原路，这不成重新“造模”了，真要那样，正用大柴胡汤。民国杨熙龄先生发现人体的麻黄汤证特征。欲使得汗，前一日滴水不沾，必待烦渴之时，令其大碗凉水一饮而尽，少顷即汗出病愈。
仲景之其热不潮，未可与承气汤，又须小便利，屎定硬，乃可攻之，必待时至，方与大承气汤，岂非设局施计，使邪气落入我之圈套，待病邪来钻，而吾则闲如坐观。
附：天生麻黄汤  著园医话3－5页。人民卫生出版社。

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好是好，关键现在患者一次没感觉就不找你了。

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谢谢分享，使我重新认识了大柴胡