陈瑞春谈经方临证体会

中医崔志忠 · 发表于 2015-4-20 22:49:05

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经方为群方之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训，受父辈熏陶，师长教诲，对经方情有独钟。从医执教50多年，本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道，几十年在伤寒园地里耕耘，有苦涩，有甘甜，现就粗浅体会，见诸笔端，以飨读者。

　（1）辨析病机　　

临床运用经方，首先必须“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之”，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错，晨僵消失，疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消，影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多，白带多，据此，改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善，手足漫肿有所缓和，继服前药三个月，漫肿全消，步履正常，怕冷，痰多等症状均消，可称临床痊愈。　　

本案两易其方，所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻，取得应有的疗效；后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤，从中焦饮邪入手，其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤，虽取近效，但病无进展。这势必要推究病机的变化，动态地观察疾病，无疑会提高临床疗效。　　

再以方为例，桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻，鼻塞流涕(过敏性鼻炎)，自汗盗汗，颈项强痛(颈椎增生)，风湿身痛等，但病机都是营卫不和，肺气不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之，桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病，只要营卫不和者皆能取效，这就是辨析病机的重要性和必要性，绝不可以病对方，方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症，分几个症型，那是用不好经方的。

（2）抓住主证　　

主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证，每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证，桂枝甘草汤心动悸是主证，芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确，选方准确，疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的，如五苓散证，其主证是小便利与不利，临床上尿少、尿多、遗尿、，尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学，发育良好，智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效，所以采用“化气利水”之五苓散取效。　　

小儿遗尿，亦属难治症，患者每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水，有的患孩当天见效，且不反复，一方而终。　　

前列腺肥大患者，尿意频数，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。　　

此外，烦渴饮水，无燥热，亦无尿糖，属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂术甘汤，证药合机，疗效是可靠的。　　

这里所例举的主证是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时，必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸，腹胀气滞，舌苔薄白，则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结，舌苔黄白相兼，或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。

　（3）深究方规　　

伤寒方组方非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱。

什么是“方规”?

方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说，处方中的君臣佐使可以明其组方规律，但并不能揭示方规的内涵。

伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合，柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律，一目了然。　　

要掌握方规指导临床运用，务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等，均可取效。

笔者曾治一室女痛经，自发育至19岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛，全身虚寒，卧床蜷缩，面色青苍，脉细欲绝。诊为寒凝血滞，肝经虚寒，以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。药后疼痛立即缓解，一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂～5剂，经4月治疗痊愈。　　

深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿，脾虚水肿，甲状腺机能低下等，以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后，气虚疲惫，精神不振等难以恢复。

几经摸索，在原方中重用党参、黄芪，可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水，较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候，依病机，依治法都是合拍的，临床疗效可资证明。

（4）经方化裁　　

经方化裁应本着师其法、不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议，有人认为经方是不能变易的，即使是药量也不能改变，视为“金科玉律”，倘若加减化裁，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随证加减化裁，证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设，随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方，可见其灵活性于一斑。

笔者认为，前者视经方的严谨，不能越雷池，执定经方不能加减，似有泥古不化之嫌，所以从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，是活用经方的典范。吴鞠通说：“人之所病，病病多，医之所病，病方少。”说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变之病。所以，经方应当化裁，据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后：　　

1.经方本身的化裁　　

例一，桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化，如寒邪外束，经气不舒，项背强汗出恶风，用桂枝汤加葛根，治颈椎增生。用治肩周炎时，桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类，能改善症状，取得近期疗效。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴、杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，或发汗过多，表虚自汗，桂枝汤加附子，亦有用处。桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后，心动悸，用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等，都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等，虽方名改变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性，是十分灵活的。　　

例二，伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方化裁，足知仲景用心良苦。　　

2.经方与时方合并化裁　　

①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。　

　②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为主，一者以痰为主。　　

③桂枝甘草汤加党参、黄芪，即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷，亦可合栝楼薤白半夏汤，是治心动悸、胸痹之常用方。　　

④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹，腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤，一则缓急止痛，一则消石排石，治尿路结石有预期之功效，且无副作用。　　

⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，对胃溃疡，十二指肠溃疡，浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。　　

⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤，是治感受风寒，咳喘痰多之症，亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒，内有脾湿，腹泻便溏，所谓“空调病”，可权宜用之。柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结等疾病，皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减，颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，对湿热黄疸用之颇效，是急性黄疸型肝炎的最佳选择。　　

⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤，治妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血，故加入四物汤，热证者加知母、丹皮，是符合临床实际的。　　

总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文，辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文，从正面从反面深入琢磨，在学中用，在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。

陈瑞春经方运用五则

一、水肿(更年期综合征)

患者，女，50岁，退休工人，1984年4月10日就诊。自48岁月经开始紊乱，反复浮肿，初则眼睑、下肢轻微浮肿，继则全身浮肿。现症见全身浮肿，眼睑下垂，颜面虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴户皆肿，腹胀便软，头晕精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短，舌苔滑润，脉缓而细弱。经多次小便常规检查，未见蛋白，亦无明显腰痛，心电图正常。

处方：生黄芪20g，汉防己10g，连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，

赤小豆30g，海桐皮15g，生姜3片，嘱服5剂。

二诊，1984年4月15日，服上药3剂，浮肿消退，小便增多。而服至四五剂时，浮肿又复如故，小便反少，并精神疲惫，胸闷心慌，呼吸气短，食纳减少，四肢倦怠，脉缓细弱，舌质白而润。复查心电图正常。处方：

制附片l0g，茯苓、白术各15g，白芍12g，生姜5片。嘱咐 2剂，以观动静。

三诊，1984年4月17日。服上药两剂后，浮肿全消，精神好转，食纳增多，小便清长，舌质转红润，苔薄白，脉缓而软，守原方再进5剂。

四诊，1984年4月22日，药后水肿全消，四肢温和，食纳量增，精神倍增，脉缓有力，舌薄润质淡红，继守原方加炙黄芪20g，嘱服5剂。

五诊，1984年4月27日，浮肿消退后未见反复，精神如常，语音洪亮，步履稳健，食纳增加，睡寐安静，脉缓有力，舌淡而润。病机好转，遂从固本议治。用归脾汤加附子。处方：

　炙黄芪15g，制附片l0g，西党参20g，酸枣仁12g，广木香l0g，

龙眼肉15g，生姜3片，大枣3枚。水煎3剂。

六诊：1984年4月30日。前方服后精神、饮食、二便均正常。脉缓有力，舌质淡红而润。嘱其进原方10剂，以资巩固。半年后追访，病未复发，能操持家务。

　　[按]本病阳虚水肿，除外心肾之故，诊为更年期综合征。初诊用黄芪防己茯苓汤，补益脾肺有效，药至四五剂，反而无效。应责之于利水过甚。改用真武汤，切中病机而取效，终以养血归脾兼以温阳，不失脾肾双补，疗效巩固，未见反复。

二、风寒束表(急性肾炎)

　　患者，男，19岁，农民，1983年5月10日就诊。感冒发热，经用感冒灵、去痛片、青霉素等药，热退。3日后，自觉眼睑浮肿，继之全身紧束如被杖，两下肢轻度浮肿，小便短黄，饮食尚可。舌苔薄白，脉浮数。尿常规：蛋白(+++)，红细胞(+++)，白细胞(++)。处方：

麻黄、连翘各l0g，桑白皮15g，杏仁l0g，甘草3g，赤小豆30g，生姜3片，白茅根、芦根各20g，大枣3枚。5剂。

二诊，药后浮肿明显消退，全身紧束减轻，小便量多稍黄，脉浮小数，舌苔薄润，尿常规，蛋白(++)，红细胞(+)。守上方加益母草20g。继进7剂。

三诊：药后眼睑及下肢浮肿均消退，周身清爽，无所不适。食纳增加，脉浮缓，舌薄润。尿常规：蛋白(+)。仍宗原方去芦根，加益母草20g。继服7剂。

四诊，自感身轻神爽，饮食如常，小便清长，大便日1次。尿检查正常。脉缓有力，舌苔薄润。处方：

麻黄6g，连翘10g，桑白皮15g，杏仁10g，甘草5g，生姜3片，大枣3枚，白茅根15g，益母草20g。服5剂以资巩固。3个月后复查，尿常规正常。

[按]急性肾炎初起属风寒束表，兼有湿热者甚多，若能因势利导，及时宣肺利水，上焦得通，湿热下泄，收效甚捷。治疗绝忌凉遏，表不透，湿不去，热不清，关门留邪，流弊多端。必须指出，一般而言，麻翘赤豆汤只宜初期表散，不宜久服。笔者认为：若能切中病机，本着肺气宣、水道通的原则，可以效不更方。

三、脾胃湿热(多发性口疮)

患者，女，42岁，干部，1983年4月10日就诊。

口腔溃烂已二三年，服用维生素类及消炎药，注射青霉素等无寸功。中药用生地、玄参、麦冬、知母、莲芯、黄连等，服之非但无效，反见腹胀便溏，食量减少，舌质淡，苔白润，脉缓而弱。方拟甘草泻心汤，苦辛并施，从脾胃湿热求治。处方：

炙甘草10g，川黄连6g，黄芩10g，半夏、干姜各10g，党参15g，蒲公英15g，大枣5枚。

二诊，服药5剂，口腔溃疡点基本消失，食纳增多，腹胀减轻，两便正常，脉缓有力，舌苔薄润，续进5剂痊愈，半年后随访，病未复发。

[按]多发性口腔溃疡虽胃热居多，而脾胃湿热者也不少。若用清热泻火药无效，尤其药后腹胀、便溏，更不能执定清胃热泻火一法，应从温清并用人手，甘草泻心汤是首选方。

四、肝血不足(腓肠肌痉挛)

患者，男，56岁，教师，1983年5月12日就诊。两下肢腓肠肌痉挛(抽筋)，每夜必发，脉缓稍弦，舌润苔薄。处方：

炒白芍20g，灸甘草10g，牛膝15g，枸杞、女贞子各10g。水煎服。服一剂，抽筋缓解，服2剂痊愈，至今未复发。

[按]脚挛急用芍药甘草汤滋阴柔肝缓急是常法，但可随症加味以增强原方功效。

五、脾虚肝旺(三联征)

患者，女，23岁，工人，1986年7月24日就诊。

口腔糜烂，阴户瘙痒潮湿已近半年。每于月经前因口疮烧灼，阴户痒而烦躁，性情急躁易怒，经血来潮后，上述病症始减轻。曾用中西药治疗罔效，脉缓而弦，舌质偏红，苔白润滑。拟用甘草泻心汤加味：

生甘草10g，黄连9g，黄芩10g，党参15g，半夏9g，龙胆草5g，白芍15g，淮小麦30g，大枣3枚。嘱服3剂。另用银花、野菊花、蒲公英15g，苦参20g，煎水坐浴清洗阴道，每日洗1次。

二诊，药后口腔糜烂痊愈，阴不痒，一切症状消失，至今未复发。

[按]三联征是否与狐惑症等同，尚待查证。但甘草泻心汤加味，治疗脾虚肝旺所致的口疮、舌糜、阴户瘙痒潮湿等，确有良效。

陈瑞春论《伤寒论》脾胃治法的临床运用

《伤寒论》六经辨证，有关脾胃的治法，遍及全书。尤其是通过临床验证，更可以洞悉论中的调理脾胃大法，是其重要组成部分。本篇试以法名目，就临床运用脾胃治法，整理于后。

一、健胃和营

营卫之气出中焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹胀满，身疼痛者；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的内因，又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以，用桂枝汤内以调和脾胃，振奋中焦，外以调和营卫，使身体疼痛自止。证之临床，外有表邪不解，挟表下利(相当于胃肠型感冒，以及长夏季节的胃肠炎)，用桂枝汤加味常取显效。

如病者李某，男性，32岁。于当年盛夏，恣食，生冷，临晨顿觉腹痛形寒怕冷，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，全身困倦疼胀，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方：桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，川木香、神曲各10g，生姜3片，大枣3枚。

水煎温服，并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，次日照常上班。由上可见，桂枝汤虽为调和营卫而设，实际是健运脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍，辛甘温以健胃；芍药、甘草、大枣相合，酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济，使之阴阳表里，并行而不悖。应当指出，一般胃肠炎腹痛泄泻，属阴寒里湿兼表，习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比，前者长于祛脾胃之湿浊，如肌肤凉润，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾，是攻中有补之方，且调和营卫见长，故兼表下利的身痛肤凉，腹痛泄泻，服之均可取效。

二、建中补虚

一般地说，脾胃中州之虚，容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症，为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位，包含了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛为多见，临证中所见的胃和十二指肠溃疡病的疼痛，常见阵发性的刺痛，或胃脘及腹中有挛急痛感，这就是“肝木之急，脾土之虚”的病机，故用小建中汤，建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖，君药饴糖，以甘味为主，配桂枝、甘草，变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中，佐芍药的苦酸，泻肝以缓急。全方以甘味为甚，寓有“脾欲缓，急食甘以缓之”的意思。所以，功在“治中焦，生营卫，行津液”，故名建中。

一工人，男，43岁。因胆囊炎3次手术，身体极其虚弱，人形消瘦，胃脘疼痛挛急，精神疲乏，面色苍白，呈慢性病容，食纳少，脉弦细而虚，钡餐证实：十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味：

桂枝log，白芍20g，生黄芪15g，当归、法半夏各log，广木香、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚，胶饴30g(冲服)

　疼痛发作时，吞服金铃子散(川楝、延胡各log，研细末分2次冲服)，经上述治疗，共服30余剂，体重增加4kg，面色红润，精神好转，食量倍增，临床痊愈。

三、调和脾胃

脾胃同处中州，脾主湿，胃主燥，燥湿共济是其常，病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满，言之甚详。联系实践看，痞是痞塞不开，满是满闷不舒，是为自觉之症。其病性多属湿热并存，气机阻滞。病位在中焦，包括脾胃肝胆肠等脏器，病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患，皆可用调和脾胃法，从痞满证论治。其临床特征是：胃脘或大腹痞满，腹胀气滞，肠鸣泄泻，舌苔黄白而腻，脉弦软。因为本证是脾胃同病，湿热并存，所以舌苔黄白而腻，是一重要临床指征。

例如某教师，男，47岁。患慢性肠炎多年，饮食稍有不慎，则腹痛肠鸣，大便稀溏，口苦黏腻，舌苔黄白而腻，脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味：

法半夏、川黄连、干姜各l0g，炙甘草6g，西党参15g，枯条芩、神曲、广木香各l0g。

服3剂后，大便成形，每日1次，继服20余剂，基本痊愈。后用参苓白术散全方，研细末每日早空腹冲服15g。追访3年，未复发。

又如唐某，女，50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症：胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛，腹胀气滞，大便稀软，嗜油荤则大便溏泻，口苦舌黄腻，脉弦缓。拟用黄连汤加味：

川黄连、干姜、法半夏各10g，西党参15g，炙甘草、桂枝各6g，郁金10g，瓜萎壳20g。

服5剂后，大便成形，疼痛已失，惟口苦舌腻仍如前，继进上方7剂，诸症痊愈。

此外，调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸，治疗慢性肠炎，表现为虚寒偏甚，久利久泄，本方优于泻心汤和黄连汤。临床上所见的多发性口腔溃疡，症属脾虚胃热，用清胃泻火药罔效，甚至用生地、玄参之品，反增腹胀、胸痞等，用甘草泻心汤颇具卓效。例如肖某，女性，47岁。经年口腔溃烂，食纳差，大便溏，舌淡红苔滑润，脉缓软。用甘草泻心汤3剂，病愈大半，继守原方5剂，竟获痊愈，随访2年，前症未复发。

四、和胃降逆

脾胃之虚，多停湿生痰。论中有“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除”的旋覆代赭汤证，指的是大邪已解，胃气虚弱，浊气不降，而出现心下痞硬，噫气不除，故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不经汗吐下，而素体胃气空虚，痰浊中阻，既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈杂，又有脘痞腹胀，纳呆便溏，用本方补胃培土，降逆涤饮，亦可获效。

患者张某，男，54岁。素体脾胃虚弱，因恣食生冷不洁之物，突然呕吐清水，继之吐涎沫夹水，呃逆有声，胸胃痞塞，大便软，脉缓弦软，舌根浊腻，舌质淡而润。

处方：西党参20g，法半夏、广木香各10g，生姜5片，代赭石 20g，炙甘草6g，大枣5枚。水煎温服，一剂呕吐、呃逆皆止，继服2剂，诸症悉愈。继以归芪六君子汤调理善后。

　论中有脾虚气滞，用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者，勿论是否发汗，用之可以取效，亦可合并旋覆代赭汤同用。曾治一手术后腹胀满，呃逆嗳气频作，食之胀甚，纳少大便不畅，以上2方合用，共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发，胃纳良好，形体健实。

五、健脾温阳

在正常生理状态，脾之所以不湿，是赖脾阳之运化。若脾阳不健运，势必停水，水液停留则贻祸无穷。水邪泛滥，上逆可致头目眩晕；停中可心下逆满，气上冲胸；趋下则水走肠间；溢于肌肤则肿；蓄于膀胱，则少腹满，小便不利。总之，水邪变幻不居，为害甚众。论中水气病范围极广，病变繁杂，治水气的苓桂剂类方，以健脾温阳利水为主旨，加减化裁十分灵活。如原文所谓“若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证，即是例证。就苓桂术甘汤而言，虽说是中焦停饮的代表方，其实中焦得以运转，三焦皆可通治，是临床上治水的要方。如患者黄某；女，年45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多，发则心悸，头眩，四肢清冷，食少便溏，小便短少，脉细沉弦，舌苔淡滑润，以苓桂术甘汤为基础，或加芪、附，或加姜、细、味，或合二陈汤合生脉散，如此调治，历时12年，迭进苓桂术甘汤140余剂，至今健在，尚能操持家务。李某，男，50岁。经确诊为慢性肠炎，腹泻反复发作近两年，用汤药丸散虽可缓解，终未能效。症见腹痛隐隐，泄泻日三四次，甚则七八次，便下稀水，或软溏便，有时夹食物残渣，食纳少。询及其泄泻之前，肠鸣特甚，终日腹中雷鸣，如水走肠间，头眩心悸，脉沉弦，舌苔白滑。综观病史和现症，实属痰饮为患，泄泻是标，痰饮是本，故遵“温药和之”的治则，投以茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g。服5剂病有转机，肠鸣腹泻均减，继之陆续服30余剂，始痊愈。并辅以参苓白术散研末，每日早空服15g。一料计500g，服完为止。迄今三载，病未复发。

六、温脾理中

《伤寒论》的太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症，其病机即《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿，理中汤为主方。但应提出，理中汤与平胃散，同属中焦寒湿内盛之剂，二者同中有异。前者属虚，后者属实。其辨证要点是：前者舌苔多白嫩而润；后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚，平胃散长于燥湿，应当明辨。曾治一女性，20岁，因腹痛泄泻，诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵，泄泻稀水，日四五次，食少纳呆，舌苔淡白，脉细而缓，用西党参15g，干姜10g，白术12g，炙甘草6g，广木香10g，2剂即痊愈。后半月又复发，腹痛泄泻，用前方4剂而已，近1年多未再发病。

七、和胃温肝

脾胃之虚，导致肝寒，肝寒犯胃，互为因果。论中有“食谷欲呕者，属阳明”和“干呕，吐涎沫”之说。曹颖甫说：“所以呕吐涎沫者，起于脾胃虚寒，脾虚则生湿，胃虚则为泛也。”临床上肝胃虚寒多同时并见，故论中有和胃温肝之法，并出吴茱萸汤一方，为肝胃虚寒之良方。例如余某，女，46岁。胃脘疼痛多年，每发作吐清涎，胃中空虚，不欲食，且伴头眩晕，脉沉弦，舌白滑润。用吴茱萸10g，西党参15g，炙甘草5g，红枣5枚，生姜5片。服1剂痛止，又2剂其病如失，继以六君子汤巩固疗效。

这里应当指出，临床上用吴茱萸必须慎重，因其辛温特甚，用量不宜过大，且不宜久服。同样，用六君子汤之类温胃药，应视病情需要，如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。

八、润脾泻胃

《伤寒论》中的“脾约证”，即是脾之津液不足，胃中蕴有燥热。其病机是胃强脾弱，故用麻子仁丸润脾泻胃。本方用麻杏芍蜜以滋润脾津，以小承气汤泻胃中实热，是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥，气虚不降，内无邪热的便秘，并非本方所宜。用后世增液汤，稍佐行气药即可达到通便的目的。

此外，论中尚有通腑泻胃的承气三方，清胃补虚的白虎加人参汤、竹叶石膏汤等，亦属于治理脾胃之法。但多用于急性热病。其治疗的重点侧重于胃，这里就略而不谈。

总之，《伤寒论》中的脾胃治法，概括为健胃和营，健中补虚，调和脾胃，和胃降逆，健脾温阳，温脾理中，和胃温肝，润脾泻胃八法，都为临床所常用。由此可知，《伤寒论》对于治理脾胃，既全面广泛，又具体细致，为后世脾胃学说奠定了良好的基础.

陈瑞春老师经方与时方合用的经验简述

众所周知，经方以其药味少、配伍精、疗效捷而深受医者的推崇。然而，随着时代的变迁，病种的变异，经方的应用不无局限。年世所创的时方，也有其独到之处。将经方与时方合用，取两者之长，提高疗效，不失为一条有效的途径。兹就临床常用的几个合方，谈谈我们的体会。

1，桂枝汤合玉屏风散

桂枝汤与玉屏风散，同属固表祛邪之剂，但前者用桂枝、芍药，均入血会，能通心脉，故调和营卫而重在和营；后者用防风、黄芪，纯走气分，专入肺经，故益气固表而重在助卫。若合而用之，则不仅合“肺气属卫，心主血属营”之理，有一营一卫之制，而且前方之姜、枣益胃与后方之白术健脾相伍，使营卫能自中达上，由内而外，全面贯通而恢复卫外抗邪的正常机能。因此，虚人外感而营卫俱虚者，非此合方不可。

例如，仇某，女，41岁，1995年5月12日初诊。其时气温已高达27 ，患者仍身穿棉袄，毛衣两件，戴棉帽，裹围巾，尚蜷缩恶寒，诉恶风寒以左侧为甚，曾更医多人，有用附子汤者，有用通脉四逆者，有用附桂八味者，皆乏效，年用用桂枝汤治疗后，症状有所缓解。诊见其舌质淡嫩，苔薄白，脉浮缓而弱。脉证合参诊为虚人外感，遂以桂枝汤合玉屏风散治之。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，生黄芪15g，炒白术10g，防风10g，炙甘草5g，川芎6g，秦艽10g。服3剂则帽除，5剂后脱棉袄，7剂后已不甚恶风寒。二诊时去秦艽再进7剂，恶风寒进一步改善，守方共进30余剂，一如常人。

2，芍药甘草汤合四妙散

芍药甘草汤为仲景和营定痛之剂，四妙散为东垣清热除湿之方，两者看似风牛马不相及，胆合而用之，于湿热筋痹，却有相得益彰之妙。湿热下注，壅阻关节，则生痿痹。时方用苍术、薏苡仁除湿利水，用黄柏、牛膝清热行血，四味妙合，用治下肢红肿热痛之湿热痹证，堪称良方。但若湿热久蕴不攘而殃及筋脉者，则会因“大筋软短，小筋驰长”而致肢节挛急、疼痛而难以屈伸等顽固病证。此时，若能合用芍药甘草汤酸甘化阴之法，确能起到柔筋止痉、和营定痛的作用。因此，治疗湿热伤筋之痹，须两方相配，才能达到清热除湿与舒筋定痛、标本兼顾的治疗效果。

例如，徐某，男，42岁。因双手指及双踝、趾关节肿胀疼痛反复发作2年，变形1年，再发并加剧关月入院。入院时症见双手指关节红肿、灼热、疼痛，难以屈伸，早晨强硬达2-3小时，指关节变形呈梭状。右足??趾关节红肿疼痛不能落地，须扶杖而行，舌质偏红、苔黄厚腻、根部黄褐，脉弦滑数。查：血沉浸mm/h,类风湿因子（+），抗链O阴性，抗核抗体（+）。摄手指掌关节X线片示：指骨骨端肥大，骨质疏松。中医诊断：?侗浴Ｊ羰?热痹阻型。西医诊断：类风湿性关节炎。即用芍药甘草汤合四妙丸加味投之。处方：赤白芍各15g，炙甘草10g，黄柏10g，苍术10g，苡仁20g，川牛膝15g，秦艽10g，独活10g，伸筋藤15g，海桐皮10g，稀莶草10g。服3剂后疼痛明显减轻，肿胀减退，晨僵缩短至半小时，守方再进7剂。疼痛基本缓解，肿胀消失，行走活动自如，晨僵已不甚明显，舌苔亦基本退净，遂在原方中调整清热燥湿药，加用益肾壮骨之品，半月后已基本控制，血沉降至11mm/h，类风湿因子阴性。

3，四逆散合良附丸

四逆散本为《伤寒论》主治木郁土壅而气滞至厥者，良附丸则为《良方集腋》专治肝寒犯胃而气滞作痛者。两方皆能疏肝行乞，功效相近；前者疏肝理脾，后者疏肝暧胃，两方合用，不仅增强疏肝之功，而且又充实散寒之力。如胃脘痛，病属胃而波及肝者十居其七，气郁不振则客寒易留，寒犯肝胃则气滞愈甚，且病程日久则脏腑相传，往往肝胆脾互累及而俱病，因此，两方面合用，各取所长，各尽其用，从而使药中肯綮而疗效显著。

例如，袁某，女，37岁。胃脘疼痛反复发作2年余，疼痛应时而作，按之痛剧，得温则减，甚则头冒冷汗，饮食难进，稍多食则饱胀不舒，手足欠温，大便时干时稀，曾服香砂养胃丸、三九胃泰胶囊及吗叮啉等药均疗效欠佳，舌质淡红，药品薄白，脉弦细。辨证：肝气不舒，寒邪阻滞，遂投四逆散合良附丸加味。处方：柴胡10g，佛手10g，郁金10g炒谷麦芽各10g，鸡内金10g，枳壳10g，香附10g，白芍12g，高良姜10g，炙甘草5g。服2剂后疼痛缓解，7剂则明显减累，效不更方，守方再进，共10余剂疼痛消失，后用柴芍六君子汤善后调理。

4，苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤

苓桂术甘汤与半夏白术天麻汤，两者皆为治疗痰饮之名剂。合而用之，则有痰饮两制之妙，痰与饮，虽同出一源，但质有稠稀之分，痰较重浊，非得风升而难以上达，饮清下流，易乘阳虚不制而上凌。两方虽同取白术以健俾升清，但前者得桂枝、茯苓，重在温阳化饮，而后者配天麻、半夏，长于熄风除痰。祛痰化饮，各有2侧重，合二为一则能兼收并蓄。临床常见该病往往是平素脾虚气弱而痰饮俱生，复因寒邪外袭而内动肝风，致使痰随风长，饮随寒动，中阻清阳，上蒙清窍。因此，只有两方合用，长能寒、饮、风、痰兼治以获痊愈。

例如，罗某，女，51岁。因头晕目眩，视物旋转，甚则昏仆反复发作3年余而不就诊，么作时头晕不能自主，目眩难以自立，轻则尚可扶物站立重则跌仆错倒，有时伴恶心呕吐，甚或耳鸣如蝉，双目紧闭不敢睁开，还须用头巾遮盖。曾在多家医院就诊，经作头部断层扫描、脑电图，以颅多普勒等各种检查，除提示“脑血管弹性减弱”外，无明显异常，考虑为“美尼尔氏综合征”。服用各种西药疗效欠佳。后改中医，先后服用龙胆泻肝汤、四君子汤合当归补血汤、耳聋左慈丸、归脾汤等均无寸功，后医有用半夏白术天麻汤者，药后症减，但久服效亦欠佳。诊时思其形胖体丰，喜吐痰，多为清稀之唾，舌质淡嫩边有压痕，苔薄白而水滑，脉弦滑，再询其小便欠利，大便时稀，据此可知必有饮邪于内，证乃痰饮合而为患，上蒙清窍，遂于半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤及泽泻汤。处方：法半夏10g，广陈皮10g，明天麻10g，炒白术10g，茯苓15g，建泽泻10g，川牛膝10g，嫩桂枝10g，炙甘草5g。服1剂即除头巾，双目微睁，头晕减轻，2剂则头晕大减，双目可向亮处视物，3剂后眩晕基本缓解，小便通利，7剂后精神如常，饮食倍增而愈。

陈瑞春教授临证特色简述

陈瑞春教授是江西中医学院的著名伤寒专家。他执业四十余载，毕生“读《伤寒》，用《伤寒》，写《伤寒》”，兢兢致力于发展中医事业。于今年逾花甲，虽声蜚杏林，名重泰山，仍孜孜临证不断，批卷不息。其为学严谨务实，不尚空谈；其治病辨证精到，药简效捷，因深受患者及同道称善。笔者有幸从陈老学习，深深体会其对经方运用别运匠心，独具特色。兹略述一二。

陈老手下的经方，可概括为以下几个字：

一、活。久闻陈老以用柴胡闻名，轻至感冒小恙，重至怔悸喘逆，常下帖而安。起初甚为不解：小柴胡本为“寒热往来，口苦咽干……”而设，今半症未见，何以效如桴鼓？陈老指出：小柴胡的作用，在于生发、疏达正气。理解其核心实质，才能最大限度拓展其临床应用，免囿于“寒热往来”之惑和“一症”“数症”之争。其他如桂枝汤、半夏泻心汤、四逆散、五苓散等临床常用方剂，更是得心应手，游刃有余，远出于《伤寒论》字表，可谓深得仲景心法。陈老常说：“尽信书，不如无书。”历代医家研究《伤寒》，多从文字上做功夫，最终是非迭起，乱人耳目。陈老指出，《伤寒论》的生命力，在于能有效的指导临床，真正为病人解除痛苦。故数十年来，一直致力于从临床实践中学习《伤寒论》，运用《伤寒》方。因此，这个“活”字正是来源于“实践”这个源头活水。

陈老师仲景古法，但并不泥于仲景古方，可谓又一“活”字。如半夏泻心汤调理肠胃功效卓著，陈老认为此方寒热虚实辛开苦降皆备，惟行气之力不够，故常加入枳壳、木香以助气行，使组方更为完备。又如小柴胡汤达邪透表，为治疗伤风外感发热的良方，陈老更加入葛根、防风两味药，以助疏风解热，使整个方剂的重心偏于祛除表邪。除了方剂本身的加减，方剂之间的合并使用也是陈老临证的一大特色。以小柴胡汤为例，就有柴胡桂枝、柴胡泻心、柴胡温胆、柴胡平胃、柴胡四逆、柴胡陷胸、柴胡龙牡合甘麦大枣等不下十余种合方，其他如桂枝汤合玉屏风散、四逆散合小陷胸、五苓散合二陈汤等，都是陈老的常用手笔。合方的变通化裁极大丰富了临证思路，增强方证的对应性，有效提高了临床疗效。陈老在强调灵活运用的同时，也谈到“规矩”二字。他说：“有的人认为中医看病没有规范，我看《伤寒论》和《金匮要略》就是中医的规矩。现在有些医生不读经典，结果呢？开个三拗汤，加30克瓜子金，30克大青叶，看到冠心病就活血化瘀药开一大堆，中医理论都学到哪里去了，实践证明是行不通的。”古人云：“读书破万卷，下笔如有神”。坚实的理论素养，广博的知识视野，是临证运筹帷幄的前提。陈老一番话，值得年轻一辈中医深省。

二、平。观陈老平日处方，不过小柴胡、桂枝汤、四逆散等出入，用药不过党参、柴胡、桂枝、半夏之类平常之品。却能屡挽沉疴，数奏奇效，真是不能不让人佩服。这一点在治疗久病、重症时尤为突出。例如治疗肝硬化腹水，陈老一般从疏肝理气、消胀利水入手，适当照顾脾胃，绝少用水蛭虻虫、鳖甲甘遂之品；治疗风心、冠心所致心悸胸闷，常以桂枝干草汤加黄芪党参合理气宽胸之剂为主，而罕用降香、三七、桃仁等活血之品；治疗肾炎水肿，常以宣肺利水、健脾渗湿消肿为法，从不用马鞭草、泽兰等所谓“活血利水”之品。陈老说：“《伤寒论》的方，都是治病的方；《伤寒论》的药，都是治病的药。”一部《伤寒论》，虽只三百余条，远比不上《希氏内科学》厚，但凝聚了中医对疾病病理与治疗归律的认识，是几千年来临床证明行之有效的治疗武器。舍此不用，更何他求？陈老更以自己的临床疗效证明这一点。一位慢性前列腺炎患者，叠服补肾之剂无数，而陈老处以五苓散，数剂而安；一位胆结石患者，前医用硝、黄攻夺，至泄泻如注，陈老先以理中止泻，续以小柴胡合四逆散疏利肝胆而症情稳定；更有许多冠心病患者，服各种活血化瘀之剂未见分效，而陈老以桂枝甘草汤加补气药合瓜蒌薤白半夏汤渐臻佳境。凡此诸例，不一而足。药虽平淡，但其后蕴含的是陈老精深独到的辨证意识。失去了踏踏实实的辨证论治，任何所谓“特色”、“疗法”都是经不起实践检验的。

陈老的“平”还表现在药量上。除少数药味，如黄连一般３－５克，生龙牡１５－２０克，甘草５克等之外，一般情况多数药味均采用１０克这个常用量，少数质重或力轻的药物一般采用１５克入煎。陈老说：“我都是按《伤寒论》上规规矩矩的用量。”与此相反，许多中医为求速效，不从辨证组方上下功夫，一味无止境的加大药量。有位癌症患者拿出上海某“专家”看病处方，上面堆满半枝莲、蛇舌草、山慈姑等清热解毒药十余味，都是３０到６０克起量，患者畏用量太大而不敢服用。陈老看罢连连摇头，戏称为“治牛的医生”。人常说：“平平淡淡才是真”。援于斯处，恰如其分。

三、精。陈老遣方用药，多不过十几味，少则四五味，其中分寸，非浅学之人所能窥测。如治一风心病患者，短气乏力身寒肢冷，一派元阳不振之象，陈老予真武汤加人参，益气温阳并举，方仅六味药，调理逾月而诸症大减；对妇科带下痛经，陈老常以当归芍药散为基础，认为其组方远胜于完带汤之庞杂。他更回忆起当年治一烦躁失眠患者，仅以栀子豉汤，一剂知，二剂已，总共不过两毛钱，自诩曰：“物美价廉”。与当今某些中医堆砌药味甚至不负责任地乱开贵重药相比，陈老的一方一药，不仅体现出医术上的精益求精，更是对病人认真负责的态度。因此远近慕名而来登门求治的患者络绎不绝。

陈老不仅善用经方，对许多行之有效的时方，也取其精华，以补经方之所不逮。如用柴胡温胆汤调理胆胃不和的消化系病症，芍药甘草汤合四妙散治风湿痹痛，六合汤治夏月虚人暑病等，都是屡效不爽的经验之法。陈老亦比之为“白猫黑猫，能抓耗子的都是好猫。”但总的来说，似乎还是张仲景的“猫”更厉害。

学伤寒，为我所用；用伤寒，唯效是求；写伤寒，唯实是务，这是陈老毕生研究《伤寒论》的写照。他以丰富的临床实践向人门展示出伤寒学说的科学性与实用性，其灵活的辨证思路和平中建奇的遣药组方足以为中医临床树立楷范。作为国内《伤寒》界知名学者，它的论文被日本、香港、美国等地多家杂志收载，本人也被聘为广州中医药大学博士生导师。但陈老仍念念关切着中医事业的发展与后继力量的培养，对中医教育与临床的现状深感不安。他谈到：“我们现在不是那种穿长袍带瓜皮帽的医生，必须懂点现代医学，但是脱离了中医理论，抛开了辨证论治，临床就要误入歧途，那就危险了。”拳拳敬业之心，挚挚忧患之情，了然可见。陈老为中医事业踏踏实实耕耘一生，其为人，为学，为业之风范，永远值得我们年轻一辈中医学习。

陈瑞春谈小柴胡汤的临床运用

《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题，谈点个人拙见，以期引玉。

一，正确理解小柴胡汤证

《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证。如伤寒首论太阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说，《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目，举纲为目，层层深入，剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机，审因论治，取得相应的疗效。

小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。

如前所述，从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病，则更是天地宽广，通治诸病。诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系病症，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说，用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。

此外，关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，有的注家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病，即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏。因为只见一症，即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质，多有失误。例如，口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一，即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入坐。笔者认为，小柴胡汤的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自然是一目了然。

二、深入剖析小柴胡汤方

小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的反应。

如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。

因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。

关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意，柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证。其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平。从目前临床来看，多数是用常规量6～10g。这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大，原方用一两，折算今日量为一钱，约10g。

此外，关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无妨。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。

三、小柴胡汤应用举例

(一)小柴胡汤

运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。

从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。

［案一］鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又服用消炎药汗出热不退，体温38．9度，血象正常，中性不高。恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。方用小柴胡汤加味：

柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。水煎每日1剂，分2次温服。

服第一剂后，体温下降至38．3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。

目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。

(二)柴胡桂枝各半汤

本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。

［案二］一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37．5—38．9度，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投：柴胡、桂枝各10g，党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。

服1剂微汗出，热退，精神好，食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。

柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。

此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收，功效殊不相同。

(三)柴胡二陈汤

此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者，颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用，可谓是安内攘外，各建其功。体现了整体辨证的优势。

［案三］汪某，年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发，咳嗽气粗，痰涎壅甚，恶寒低热，食纳差，脉虚数，舌黄白而腻。处方：

党参15g，柴胡、黄苓、法半夏各10g，茯苓20g，陈皮、葶苈子、苏子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，分2次温服。一般上药服3～5剂，病即缓解。

从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾，温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发，全面调理，从本论治。而抗生素的作用，姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气。久病体弱者，两者的疗效是决然不同的。

(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤

此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症，均能取效。

［案四］黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方：

柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。每日1剂，分2次温服。

经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。

本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小毒，故均弃之。

(五)柴胡酸枣仁汤

酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。

［案五］吴某，女，52岁，中学教师。自述心慌不宁，胸闷气憋，精神不振，夜烦梦多，食纳差，脉间歇，每分钟2～3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸，以及地西泮等西药，疗效不稳定。察其舌质偏红，苔黄白而腻。处方：

　柴胡10g，太子参15g，法半夏、黄芩、知母各10g，酸枣仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹参15g，浮小麦30g。　每日1剂，分2次温服。5剂后睡眠安稳，烦躁减，期前收缩基本控制，精神好转，食纳增加。继以上方隔日1剂，前后共服30剂，一切恢复正常。

本案属阴虚肝血不足，肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症，有的症状较轻，有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺，体质瘦弱，可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机，男女均为阴血不足、血不足以养肝，故而肝郁化燥，用小柴胡汤疏泄肝胆，合酸枣仁汤养阴血，加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效，能起到较好的除烦定惊之效。

(六)柴胡温胆汤

此方即小柴胡汤去姜枣，合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。

［案六］李某，女，16岁，中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳，逐渐精神萎靡，少言寡语，烦躁失眠，幻听恐惧。月经前症状加剧，休学治疗，先西药镇静，住精神病院一个多月，病情未见好转，遂转中医治疗。症见：精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁，甚则夜间出走，食纳少，大便不快，脉弦实稍数，舌苔、黄白厚腻。处方：

柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，川黄连3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮10g，菖蒲、远志各6g，虎杖15g，胆南星6g。每日1剂，分2次稍凉服。前方进10剂后，精神状态有明显好转，食纳增加，夜能安睡，临经前情绪波动减轻，遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤，或合甘麦大枣汤等，治疗近半年后复学，成绩逐渐上升，观察半年，病未复发。

柴胡温胆汤，用以治失眠、情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。凡是胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症，皆能取得较好的疗效。

临床上冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病，只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效.

(七)柴胡陷胸汤

小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽，胸胁痞满，或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。

［案七］王某，男，52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎，经消炎、抗感染治疗1周，病情缓解出院。现症：咳嗽痰黄稠，胸闷胁痛，右侧胸背部均有湿罗音，呼吸不畅，低热37.5度，大便不畅，夜烦少眠多梦，食纳差，口黏舌苔黄腻，脉弦滑偏数。拟方：

柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g，川黄连5g，全瓜萎20g，郁金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。　每日1剂，水煎分2次服。

前方服5剂后，低热除，咳嗽减，胸痛好转，呼吸均匀，食纳、睡眠明显改善，舌薄润，脉弦数，守方进10剂，临床痊愈。

本案属于慢性支气管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等，如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减，皆可取得较理想的疗效。

(八)柴胡泻心汤

小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。

［案八］谭某，女，35岁。自述精神郁闷，烦躁失眠多梦，腹涨气滞，胃脘至脐腹胀痞，大便稀溏，日三四次，肛门不爽，脉缓稍弦，舌苔黄腻。处方：

柴胡10g，党参15g，法半夏、黄芩各10g，黄连5g，干姜、枳壳、广木香各10g，炙甘草5g，神曲10g。每日1剂，水煎分2次服。

上药进3剂，诸症悉减，大便成形，每日1～2次。继服2剂，诸症消失，饮食正常。

柴胡泻心汤的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所在而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。

举凡伤寒学者尽人皆知：柴胡汤证下之，满而不痛为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下，损伤脾胃，湿热中阻，气滞不畅，以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间，正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病；其二，同属湿热并存，气机阻滞；其三，病机重点在中焦，虽下并未损伤脾胃波及下焦，故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下，视其病症所在，用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用，都有良好的效益。

(九)柴胡四逆散

小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”以及肝硬化等病症，疗效稳定，且有平淡出奇之功。小柴胡汤合四逆散，共奏疏肝理气、健脾和胃之功效，对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。

１．治急慢性肝炎：以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。

２．治乙肝“三阳”：以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与转氨酶升高者有所不同。