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20150303 经方败案群李小荣讲桂枝芍药知母汤 录音整理 整理人：龚雪梅、刘忠森 桂枝芍药知母汤 ， 体质状态不一定瘦，但一定是寒，从方的结构看，有桂枝汤，有麻附草，有近效术附汤，以此三方为基础的结构，把她拆成三个方和防风、知母两味药，去看方证、药证。
寒、虚、实错杂明了，麻附草、术附汤，伤寒与金匮之方，外感与内伤勾结之意。
特别是要注意这个近效术附汤，这个方子，原文里面是讲“风虚头重眩，苦极，不知食味”，“苦极”很多注家讲成嘴巴苦啊什么的，我的理解苦极就是这个人头重、头晕、头眩的非常厉害，痛苦到了极点。不知食味，就是消化系统也出现问题了，所以说这个桂枝芍药知母汤它是有消化系统表现的，桂枝芍药知母汤原文里有”温温欲吐，头眩短气“这都是消化系统和神经系统表现的症状。
这种病人的体态很痛苦，脸是痛苦的，比如说穿衣啊、带帽啊、护膝啊这些都会体现一个寒，再结合大小便的情况，以及要喝热汤、热水啊等等都是体现一个”寒“，非常重要的就是一个寒性的底板，那么这个寒很有可能就是一个附子剂术附汤这种真正的阳气不足的寒。
那么它还有这个太阳的表证的，有桂枝汤与麻黄、防风啊，所以临床上很多病都不是用六经里面的一个经而往往是很多个经混杂在一起的一个表现。特别是来看中医的都是一些慢性病、疑难病，多是混合病，前天曲俊生曲总和今天眭冬蕾发的医案也都是这个意思，是以冷为主的。
桂枝芍药知母汤原文主要是在痹症，以关节肿痛为突出的一个表现，但在临床上适合这个方证的病人是非常多的，第一种就是甲减病人、乔本氏病等都可以表现为这种方证，那么后来现代医家发现这个方子治疗自身免疫性疾病非常有效，尤其是关节损害、关节肿痛这些结缔组织病变拓展的运用比较多。
这个方子还要注意一个剂量的问题，原文附子是用的2枚，还有一个就是桂枝比芍药的剂量大，就是它桂附用的比较多，还有白术、生姜都用到5两，这个方子的剂量比一般的是要偏大的，病也比较重，病程也比较久，人也比较痛苦，性质是比较寒的，它可以表现为关节的疼痛。
很多病人虽然不是以这个痹症、关节肿痛来就诊的，但你仔细问还是会有关节、肩、背、腰部的不舒服。很多病人对自己身体状态判断不准，或者模糊，有的病人说没有什么表现，怎么办？我们就通过窗口来挖她的体质状态。一个就是感冒，你感冒了是怎么一个表现；一个是经期，经前期和经期是怎么一个表现，这都是一个窗口。例如说有些人感冒了会有少阳伏火，一感冒就会喉咙痛，上火了；那么有些寒呢就会表现为体表的，外寒的，关节酸痛，恶寒发热啊。那么通过这个也可以挖掘出来她这有肢节、关节、肌肉的不舒服。
桂枝芍药知母汤治疗网球肘我没有这样的案例，没有用过，网球肘我可能用了一些其它的方子，比如柴胡桂枝汤之类的，还有一些是葛根汤证，有时候网球肘用葛根汤治疗效果还是比较快的。
还有这个方子黄波博士用来治疗脸部的斑斑，2年前跟他交流的时候他提到过用桂枝芍药知母汤合归芍散加米仁治疗脸部斑斑效果蛮好的，后来我用了，感觉多数病例效果还是不错的。当然这个是合方，这个是黄波先用的，他验证了有效，我用过了效果也确实可以。
桂枝芍药知母汤我在临床上用的是非常多的，有些病情还是要加味、要合方的概率还是比较高的，单用的也有。我主要用的，一种是调体，像今天这个睦冬蕾发的这个案，曲俊生曲总发的这个案，像我看的话就有可能用这个方子打底；第2个情况就是治疗一些自身免疫性疾病，痹症里面的一些类风湿关节炎、强直性脊柱炎之类的，那么这种情况呢如果是痛的厉害的话，可能还是要加点乌头类的，制川乌、草乌之类的，止痛效果会强一点，这里面附子是用到2枚，用量是比较大的，是因为它痛嘛，现在的附子质量也不行，所以要用川乌、草乌，但是要注意安全。
这个方证的人是一种寒象的，人是痛苦的，厚衣，带帽的，带着护膝的，从你的印象里就是寒，包括她的精神状态，她也不会那么烦躁，亢奋的，还是一种比较平静、低下的甚至有种淡漠的没精打采，精神状态不太好的状态。
桂枝芍药知母汤从方证角度，原文里面已经非常经典形象描述了这样一个人，除了它主要的痛苦，肢节疼痛，人也是消瘦的，痛苦的折磨，它特别提到”头眩短气，温温欲吐“，这个就是近效术附汤的结构了，这个消化系统有问题，胃口也不好。按现代医学来讲这种人迷走神经张力比较高，交感神经张力比较低。”头眩短气“头是比较晕的，短气有很多意思，包括乏力、说话有气无力，走路有气无力，都在描述的人体一个整体状态。
近效术附汤反应了里面的这种附子的体质，阳气不足的体质状态。术附有两个靶点，一个是头的问题，头眩短气；第2个就是关节的问题，仲景就是用术附。
我们江西宜黄老家有句土话叫做”附片护脑“就是说头眩、头晕要用附子，我老爸讲过这个故事。它其实就是从张仲景这里来的，从近效术附汤来的。也就是桂枝芍药知母汤来的，它是以近效术附汤为重要方基。
那么它这个方子有麻附草汤，有桂枝汤，还有一个防风，那么这个就是反应了病人对冷特别敏感，比如吹冷风啊、吹冷空调啊，受风寒啊、淋了雨啊、下冷水啊她这个病就会诱发或加重，所以方证呢就表现有外面的这种寒，而外面的寒冷对她刺激以后加重的这种特性。就这个方子，她表现有这种外面的这种寒，外面的寒刺激以后加重了这种特性，这个方子表现了体质，还表现了她的病理基础，这个方子的运用我们是不用病机的，我们是用这个方证病理的，用这个方子方证病理的结构，来折射出这个方证的外在表现。
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其实方证相应学术体系学说，这是一个非常大的学术核心问题，如果这个展开来讲就不得了了，我们不扯这么多。
还有一个就是知母的问题，知母是一个非常好的药，本经里面也提到有这个消肿利水啊等很多作用，你看这个芍药比桂枝的量少，那么这个知母和附子呢有这个除痹啊消肿之意，因为原文有”脚肿如脱“，这种人她有可能是关节肿痛，那么关节肿痛，脚肿如脱，这个病理延伸到临床上，就是说像今天睦冬蕾 发的医案，它不一定是关节痛啊肿啊它有可能是手指啊手指末端的一些肿胀或者胀感啊，这个也是附子跟知母搭配的这个证。还有我刚提了一个从窗口看的问题，有一些病人她可能说经期或者经前期身体会觉得胀，手会觉得胀，这个里面其实就是一种水盐代谢、组织含水量增高，所以这个也是用术附、用知母的一个药证病理支撑（当然也有其他的例如逍遥散里的苓术、用薄荷的药证病理）。
大概就讲这么多，我想提醒一下就是要注意有个近效术附汤方根在里面非常重要！人是这样的一个人，病一个是以关节肿痛为主，一个是没有关节肿痛，但是可以延伸其它的临床表现为主。这个方子相信很多医师都在用特别是经方医生，希望大家共同来交流总结，来拓展她的使用范围。
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发表于 2015-3-4 17:09:46
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