中医百问第四十四问试答

坤载

44.如何在疾病分析中体现五行的层次性？如咳嗽这样的肺疾，如何把全身的五行、局部的五行、解剖的五行系统、有机的统一起来？
答：肺脏的动力来源是膈肌，膈肌是可以自主控制的肌肉，展示“曲直之性”，所以属于“肝木”；24级气管由平滑肌构成，是新旧代谢出入的场所，为“肺金”；血管的分部，血液的供应为“心火”；每个细胞的能量贮藏为“肾水”，所谓“藏富于民”；肺泡为具体的工厂，为“脾土”。更进一步来看，具体到气体代谢的“肺金”的功能，高密度到低密度的渗透能力或者说“势”由“风木”所主，“辛味”可以加速蓄积以提高此流动；血管的散布血液以及血红蛋白的结合转化由“火”所主，如果淤血及转化异常就必须加强力量以“咸味”散之；肺泡细胞为“土”所主，是气体交换的场所，如果肺泡扩展破裂则气体交换效率下降，气体壅滞，需考虑用“甘味”以补之；其间“肺泡吞噬细胞”承担的“警察”的作用，是“肺金”在此的一个体现，肺间质问题需考虑及之，用促进“排泄”的方法净化肺间质；如果整个肺部功能亢盛，气血充盈，代谢不能承受，则需考虑“苦味”以敛藏之，以去纠结积聚，是“水”所主；数者共同构建了“肺金”的新旧代谢作用，是五行中的五行，是为“金中之五行”。而更细微处，掌管信息的收集的神经为金所主，是相辅之官的本职；而由造血干细胞分化而来的髓系祖细胞和淋巴系祖细胞在早期当然是内外皆管属于肝木的将军之官，以后才逐渐分化为一管内一管外的“军队”、“警（监）察”系统，故髓系祖细胞系统是对外的属肝木，淋巴系祖细胞是对内的属肺金……可以在不同层次的组织上以及配合上分化出新的“五行”，过于细致的问题必然被更高以一级的控制所影响，所以互相之间的关系，在调控之时又没有必要真正细化到下一级别，比如推动力不足导致血液循环受影响，自然会影响至神经、免疫、代谢等问题，但是如果解决了动力的问题，其它次一级的问题自然解决，除非天长日久形成固定的改变模式，才需要进一步考虑更下一级的原因。
咳嗽如果还在处于全身应激状态，还有着全身因素的时候，根据全身应激对气血的调动反应阶段、态势予以顺应性的促进或抑制，这属于“三阴三阳”的所主范畴，只是在已经侵犯了局部的全身反应很容易进入“惰性期”（3-7天），正邪相争就会进入相持阶段（可以参看王佑三先生的研究结集《平衡医学方法论——人体健康的钥匙》、《另一种思维》、《平衡医学和X效应》等），局部问题以及身体的“宿疾”往往就作为主要矛盾复合出现了。先是分泌物增多，当然有程度范围的不同，就是我们所说的痰湿水饮；继之（或者是伴随）出现淤血阶段，还有气管痉挛收缩、肺泡受损的阶段，最后到器官自身的秩序被打破，自我更新能力受损，藏蓄不能，生机障碍。这个过程本着木火土金水的“生成”顺序出现，但是处于某一特定时段，往往会有多个环节并存的矛盾存在。所以小青龙汤就是针对这个进程中最关键的一个环节、阶段进行干预，协助并促进身体的自我修复能力以尽早终止发展过程的治疗手段。其方下加减，如干呕、噎、腹满、利、喘者，岂不兼所谓六腑咳而言？胃咳则呕，胆咳则呕胆汁，大肠咳则遗矢，小肠咳则矢气，膀胱咳则遗溺，三焦咳则腹满，关键是《咳论篇》此段末尾所云“此皆聚于胃关于肺”也，只是言咳嗽病病理产物的出路问题以及影响所及的“气化”问题，是“肺金”之病干扰了这些地方的“治节”而已，所谓“感于寒”、“寒饮食入胃”是损伤了阳气，而阳气是一个基本的动力问题，阳气不通则具体的血液循环也会受影响，就会有分泌物的吸收排泄出现障碍，如果逢外邪入侵则病当大作。寒气内结津液，阻碍阳气，阳气束缚郁结久则生热，与津液抟搏，或者阳不生阴，延至内虚，其间种种阴质如血水痰的变化即构成咳嗽病的种种变态。
至于“五臓咳”实则非五臓功能失常所致的咳，而是在咳嗽的基础上产生了一些兼杂的五行之力不及的状况，产生一些病变的波及，比如：“肺咳之状咳而喘息有音”，此气机抑制不通所致，饮结气逆正肺之本症，厚朴麻黄汤应之；“心咳之状，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，水饮结阴已碍血脉，以射干麻黄汤加桔梗汤再加利血之品应之；“肝咳之状，两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠（《诸病源候论》一本做“脚”）下满”，是有胸水之征，甚则脚肿，阳气不足，一胜则一负，泽漆汤、十枣汤之类；“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”，亦如前因，可见乃对称列病之法，非必有其实；“肾咳之状，咳则引腰背相引而痛，甚则咳涎”，此阳气不足以通，津液气血不足以致病所，支撑无由，气机固摄不及，震动所致诸症，当增附子、饴糖、白蜜之类。
  但是这还并非真正意义上的“五臓咳”，真正的“五臓咳”应该是全身意义上的“五行”层次：咳嗽虽病于肺金所属，而一般咳嗽多为痰湿水饮停滞阻碍木气畅通者，故治以辛温桂姜辛夏之类，纠结者增苦味如麻杏芩知以暂敛气血，复增辛寒如石膏之属以增加通力，以寒性收引凝练，故辛寒通行之力甚强，既通则气血郁结所生之热可除。若郁结日久或者波及于血脉，出现肿痛，甚则出血、化脓之症，则加利血之品，如《千金方》往往用当归、川芎，脓腐者用生地、紫菀、升麻等，解郁结用芒硝、青黛、蛤壳、蝉蜕、僵蚕、皂荚等咸散之品。中土虚损之咳从小建中汤、理中汤，到《千金方》的大枣白蜜汤，再到后世的六君子汤、补中益气汤等即是。停饮留痰积久深切难消，肺金之力不彰者，用泽漆汤、《千金方》海藻汤泻肺之剂，而补肺之药，往往重在使肺气正常运转，顺行其自然肃降之力，所以多用五味子，其余入肺金之酸味均可。如气机不藏，消耗津液，阳气独发的咳嗽，用黄连阿胶鸡子黄汤类方以藏蓄气血。此方为五行之变。三个层次的五行如果在疾病时重叠，那么就要分析病机以谁为主，谁为辅，谁包涵谁，谁又奇兵突出，如果身体有序度高，应激性完全，就可以提高一个层次，径直从阴阳入手，不必再管五行，这样的判断又涉及诊断、决策学了。
《千金》《外台》诸晋唐方多以青龙汤类方加减发展为“蜀椒丸”的复方；阴盛阳弱者有四逆汤的变方（《录验》干姜附子汤）；或以麦门冬汤、炙甘草汤之类变化为或理中丸或“通气丸”，并发展为地黄饮子、六味丸之类似类方；或十枣汤之类发展为复方中的泄饮专药；尚有用麻黄汤小柴胡汤合方者（《录验》半夏汤）；所独有者从皂荚丸衍为海藻昆布芒硝等咸寒类方，以之泻肺去饮。多用细辛、菀冬、乌附、百部、桑皮等，开始用贝母、豆豉、槟榔等治咳。其中用海藻昆布者，张大昌先生在其著作中一再强调其用。
     汉唐咳喘疾病多按“五行”处置，用辛味，轻则桂枝、细辛、半夏、冬花、干姜，重则附片、川椒、蜈蚣、皂荚；用苦味，轻则麻黄、杏仁、厚朴、射干、紫菀柴胡、前胡、天冬，重则吴茱萸、栀子、大戟、甘遂；用甘味，轻则白蜜、大枣、饴糖、甘草、麦冬、麻仁，重则人参、地黄、钟乳、黄芪；伤血则芎归芍，水饮重则葶苈子、桑白皮、槟榔，三焦则柴胡、陈皮、茯苓等。总之是不出伤寒金匮之设，但也渐渐多了一些针对病理产物的用药，还有夹杂一些不同医者按照不同药物的生长产地使用药物造成的看似不同实则一致的方药。
    宋代后方书中所列“虚劳咳嗽”增多，与劳役过度及社会生活繁杂奢靡有关，凉茶、饮子过多过繁，香料耗气使用亦多，并且顺从俗意，“为方便生产生活的进一步发展”，多使用“丸散药”，故一方面病理产物为主要调治对象，方剂率多化痰止咳者，一方面多取口味宜人者，故甘寒酸甘之味多取，少用过苦、过辛之味。止咳多从化痰入手。如《圣惠方》、《局方》仍以麻黄汤、小柴胡加减的方剂不少，但除此之外用药变化很大。述症中不但多了痰涎粘稠、壅滞等语，而且如《圣济总录》的咳嗽门就已专门从化痰消食止咳来治疗，用药除二陈、桑皮、菀冬之外，尚有唐代少用之石韦、马兜铃、防己、诃子、地骨、牵牛、滑石、乌梅、罂粟等，且多用丸散，与发达商品经济影响下的成药贸易及生活方式大有关系。对于虚劳咳，除阿胶、生地、五味之外，也爱用天冬、玄参、花粉、黄芪、知母、桑叶之类苦甘寒之药，少用大苦寒之品；咳久而损者，多用杜仲、续断。南药的使用较多，这是医学受地域、文化、经济、消费的影响的一个表现。其次，宋代制方从肺臓门的针对肺系本身，及至咳嗽门已逐渐转至不再针对金系统本身，经方时方的分野开始出现。
《本事方》述症中有“肺虚实不调”一说，很好地表示了气血一虚则一实的动态变化，虚实之间的中枢正是正邪交结之处，五味的制用依此“结”所显示的正邪进退、有余不足、浊阴流存的变化为转圜，与《三因方》的“臓气不平”有异曲同工之妙，其治则古今兼采。刘完素一本宋说，以消导通利为务，但《伤寒标本心法荟萃》中治咳喘嗽，用六经法甚得古义。子和易六经为六淫，用方多同。东垣著作显示于咳一证无系统论述，多采宋方之义。丹溪喜用黛蛤、芩连柏以敛阳去热、软坚散结，医案多四物汤加减之治。
  南宋后官方除修补《局方》外再无汇撰医方之举，反而多士大夫结集的方书，职业医生的著作亦不多。“儒者医”们或为学术潮流、或居家自备、或济众施医而集方，却无为医学献身的研索精神。一般医者以生存为主，可有世代业医的招牌，但为医学而医学的也少有，故纯医家的作品不多，可见社会环境与学科意识的不足（非困不学）。而受士大夫和理学的影响，为医者不附儒则不为高出流俗，欲为“儒医”者必有迥异前代的学术和“道统”，但古医学之重视结果而没有理论分析、推衍，没有提出明确的“应用模型”，这样对于道统的建立在“儒医”来看是粗疏的。故后之“儒医”往往治学必求体系，必须要成“学说”。所以自金元四大家始，诸家各出机杼、自圆其说（其时的理论多是为着自己为何做此诊治而行的解释，其解释诸家间没有通贯性），从此，医学也同儒学一样，有了可以从理论到理论，从体系到体系的“学”以及互相辩驳攻击的招牌。中医逐渐生存于各模式中，其中因为皇帝的封诰（完素），名流的鼓吹（子和），高弟的官僚地位（东垣、丹溪），世俗遂逐之，加上本身于理法方药上的相对系统的阐述，遂有“四大家”的道统流传。但从丹溪、思恭始，论病仅简述症因然后对应处方列药，过于注重症状的表现，可以细致的分列出各种症状差异，却不分析繁杂的症状哪些是由病机衍生，哪些是枝蔓杂出，一以经验为是，从而不同的学派不同的医者选方用药大有不同，其间又没有共通的标准互较长短，方剂的衍化总及不上症状的组合变化，故方剂越来越杂多，在扩大了方药使用的同时，也加大了方义的混乱，经方中不变的“规矩”不再见于方，无怪乎后世之名医著作以能博列医方，细论见症为经验宏富，经典的引述不过彰显自己学有所据也。这样经验化的医学更加使得学者无所适从。故而明代医家继续探索，希望以八纲分属，把诊治明确化、规定化，使有所依据，但这种模式建立的概念往往被人混作实体，把相依相存的气血虚实寒热的变化割裂开，并把诊断用药一一对应，时间一久，学者难免爱其轻省简易，而不深究其只是如拳术之“演法”，不是“练法”，更不是“打法”。即如咳嗽之治，俗医视不清肺化痰止咳，反用通经、利水、温补、活血之类的治法使愈者为惊世骇俗，不可思议，明清医案中多见之，正以整体治法淹晦于僵化的模式故也，悟者自悟，不悟者终难了了。只不过数百年的经验丰富之极，足资采择，于苦学名医难显其陋。如此一来，反有以“医者意也”来神秘化医学，没有好的标准故也，故其意往往为“私意”而非中医之“真意”。另有一类医家观察到疾病中不同的症状可以由同样的病机得出，不必顾及症状的复杂直取中心即可，薛己、景岳为其代表，但仅以己之特见笔之于书，不及其他。至清朝复古之风起，以伤寒学为中心，以注释经典为手段，渐有归宗天下医学之势。时方家于咳嗽制方依然有颇可采者，但大家往往以仲景之治为主干，旁采数家理有可通者附之（如嘉言、灵胎、修园），是为通达之举。同时温病学兴，挟温证之厉以欺凌其余，致辛寒而有余，渐至当今咳嗽之治开手即桑菊、桑杏、清金、止嗽。逮至民国，医家之治趋合之势更著，于咳嗽的治疗来看，中医证治的核心呼之几欲出，可惜“五四”以来西方观点的侵略、垄断打断了这一进程，使得这一由量变到质变的自然过程得不到延续。
  以上咳嗽证治的流变大概也可以看出中医体系整体的变迁，而说这么些，无外乎是，如果能以阴阳（三阴三阳）—五行（五臓）——气血痰水食虫（杂病）的框架来“看”历代的证治，就会有相当的依据：哪些变了，哪些没变；变的是变在哪里，好不好、可不可以再变或者不应当变；哪些是不变的，是不是应该变变或者应该坚持；哪些是干，哪些是枝；可以从哪些方面入手试验之，可以采何方药验证之……至于“八纲”却是以诊断技术理论做病症分类依据的一种方法，还算不得基础理论，欲以其扬弃“阴阳五行”还远远不够，其它卫气营血、三焦等辨证自身逻辑有问题，就更加算不上理论了。
  再转过头来说五行的层次，就如咳嗽，还有一层“运气”的五行，如果再加上后天环境—体质的五行，那么层次就更多了，但是临证时难道要一步一步分析吗？除了一些特殊及复杂久治情况外，一般发病自然也不需要，因为古人的一些方剂本来就是对这些情况的总结提炼后最终得出来的，我们掌握了它们就好像将军掌握了“阵法”一样，这些套路是可以对一般情况作出良好的干预的，虽然怎么用“阵”，其间还有些问题需要掌握，暂不细述，但是我们必须要知其然知其所以然，这样才会对先贤的遗产作出化繁为简的提炼，才能使之由数据变为信息，再由信息变为知识，再进一步把知识变成理解，最后上升为智慧。这样用“阵”才用得好，才能达到“运用之妙，在于一心”的境界，才能不当“赵括”，才不会再次出现“套八纲”的情况。