黄煌教授解析仲景原文---小柴胡汤

黄波

黄煌教授解析仲景原文---小柴胡汤
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【仲景原文】
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。（96）
往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。（97）
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。（99）
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者。（144）
发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不痛者。（229）
胁下硬满，不大便而呕者，舌上白胎者。（230）
胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。（266）
呕而发热者。（379）  
诸黄，腹痛而呕者。（十五）
产妇郁冒，……大便坚，呕不能食。（二十一）


【历史场景回顾】
        张仲景发现，许多发热病人经过发汗、催吐、泻下的常规治疗，但发热持续不退，时低时高，病情或进或退；也有的病人虽然不发热，但依然怕冷怕热，对外界温度的变化十分不适应；有的病人时好时坏，疾病时发时止；有的病人临床表现也变得非常复杂，有的表现为食欲不振，或恶心呕吐，有的表现为口苦咽干，或目眩，或腹痛，或心悸，或咳嗽，或手足心热。有的病人在胁下出现肿大的脾脏，或在腋下或腹股沟出现肿大的淋巴结。从临床表现来看，发热的热型常常是往来缠绵，疾病的部位大多在胸腹部，张仲景用“往来寒热、胸胁苦满”来表述。这种情况表明，疾病进入了迁延期和慢性期，就像战争中敌我双方处在僵持和胶着状态，张仲景说，这是“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，后世的医家习惯用“半表半里”来概括这种状态。用当时军事的语言来说，即疾病中邪正双方搏击的地点，既不在国境线上，也不在国都，而在中间地带。这种态势，在军事上决定了不能速战速决，多采取求和的战略。医学上用什么配方呢？张仲景的经验，是用小柴胡汤。因此，后世医家将以小柴胡汤为代表的这种治疗原则称之为和法。


【原文解析及临床应用】
往来寒热：“往来”第一指疾病呈迁延性，病程呈慢性化。古代治病首选汗法、吐法、下法，如果经汗吐下以后疾病依然不能痊愈，则必定进入和法，柴胡就是和法的代表性药物。第二指疾病时发时止，时好时坏，具有变化性。一是有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。二是没有明显的节律，时发时止，来来去去，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。
往来寒热主要包括两种情况。第一，指患者发冷发热持续较长的时间。这种发冷发热，多指体温不正常。往来寒热，即比较长时间的体温不正常。许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，多可以看作是往来寒热。第二，指一种寒热交替感。这纯粹是患者的自我感觉，即或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。第三，是一种过敏状态。这是在第二种情况上的延伸，即对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的过敏，乃至心理的过敏。由此带来患者肉体和心理的种种不适。所以，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者。所以，不能简单地将寒热理解为发烧。
------小柴胡汤可以治疗以发热为表现的疾病，如感冒、流行性感冒、轮状病毒性肠炎、肺炎、支气管炎、扁桃体炎、疟疾、伤寒、癌热、妇女经期发热等。
------小柴胡汤可以治疗反复发作的过敏性疾病，如过敏性鼻炎、花粉症、日光性皮炎、湿疹等。
------小柴胡汤可治疗反复发作的五官科炎症，如腮腺炎、鼓膜炎、化脓性中耳炎、口腔炎、角膜炎、虹膜炎等。
------小柴胡汤可治疗迁延难愈的自身免疫性疾病及胶原病，如桥本病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮等。


胸胁苦满：有两种情况，一指患者有自觉的胸膈间的满闷感和胁肋下的气胀感，患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“透不过气来”“要想深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。二指他觉的胸胁部的硬满、肿块等。如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。此外，胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴，如乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等。“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态，患者表现为情绪低落、神情漠然等。
根据临床经验，胸胁的部位来可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳疾患、肩颈部的酸痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等。
------小柴胡汤可以治疗以咳嗽为表现的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管炎、结核病等。
------小柴胡汤可以治疗以淋巴结肿大为特征的疾病，如淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、艾滋病、肿瘤等。
------小柴胡汤可以治疗以抑郁为表现的疾病，如抑郁症、神经性食欲缺乏症、慢性疲劳综合征、心因性阳痿等。

心烦喜呕、默默不欲饮食：烦躁，以恶心呕吐，神情淡漠，食欲不振。患者表现为情绪低落、神情漠然。
------小柴胡汤可以治疗以食欲不振、恶心呕吐为表现的疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎、厌食症等。

张仲景原文中的或然症，提示为各系统疾病的症状表现。

------易出现小柴胡汤证的体质大多体型中等或偏瘦，营养状况一般或较差，面色黄或发青，皮肤干，缺乏光泽，有虚弱貌。表情淡漠、情绪低落、沉默寡欢，抑郁苦楚貌；患者意欲低下，特别是食欲不振和性欲低下，乏力怕冷，敏感多疑，睡眠障碍，胸胁部症状较多，或胸闷痛，上腹部或两肋下按之有抵抗感和不适感，或乳房疼痛结块、或腋下淋巴结肿大、或颈部腹股沟肿块疼痛等，所患疾病大多为急性疾病的迁延期或慢性期。

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疾病的时发时止，这极大的拓宽了柴胡证的使用，而且临床便于掌握

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杂病见症状相近，休作有时；疑难病见胸锁乳突肌拘急疼痛，以左侧为重者；以上二症均可应用小柴胡汤。以上所言均有出处。