中医百问第三十八问试答

坤载

38.《金匮要略》的疾病分类法，《诸病源候论》、《千金方》的疾病分类法，《三因方》的疾病分类法以及明清医书的分类方法有什么差异？分类的不同指向什么样的思维差异？
    答：说《金贵要略》毋宁说是《伤寒卒病论》的分类方法，虽然原貌不可见，但参考《桂林古本伤寒论》的条文排版和病症分类尚可从中窥见一二。《伤寒杂病论》的分类方法独步千古，和《内经》的疾病分类迥然不同，它是以阴阳的动态（不但具有正邪双相性，同时可以体现疾病过程中疾病发展变化和人体生理自愈趋势的矛盾）来分类，用三阴三阳的理论工具把一个完整的病生理过程和形质功能的两面统一了起来，以人体应激疾病的“主动性”为坐标，以应激的不同阶段、阴阳的不同配合为主旨。好比一个高度组织化的集体，比如军队，在战役过程中的运动战表现，有内线作战，有外线作战，有进攻、有收缩、有防御、有迂回、有根据地建设、有物资匮乏、有消耗，有围歼、有击溃、有游击、有阵地，有剿有抚，有精兵作战、有全民战争……都是根据不同情况，不同敌情对这个高度组织化的集体的“调动”运用。人体不一定能够达到一个高度的组织状态，所以有养生，有疾病，也就有医者治疗中培育调整以使之高度组织化，并按医者的要求加以运动的可能。三阴三阳就是这个过程的医学表达，并从理念上分开以便于把握，实际上没有单个的、孤立的、静止的“某病”存在。而在“战争”之余，产生的围绕某个“局部”或者某个“工作”，涉及新旧力量的冲突的复杂事件时，就必须跳出战争模式而加以专门的治理（工作组），这种事件短时期不影响全局，不值得调动全局以应对，但是战时后方不稳或者进攻不畅，平时建设无序或者政令难伸，会形成“顽固”的毛病，甚至会导致系统的“断续”。在医学中就是“杂病”，如痰饮血瘀的病理产物痞结，如虚劳血痹的虚弱不通，如百合狐惑独特，中风的痹阻不匀，咳喘腹满呕哕的不通，出血下利的无序等等。三阴三阳在于内在的组织力下降，故易“为外所中”；杂病在于卫外组织力下降，内在失序，变生肘腋，故“为内所因”，内外的“病”都是相联系的，并没有孤立存在的“外邪”或者“内伤”，故而发散之治或可解內瘀、补内虚，通下之治亦可解外郁、缓虚损，甘温除热亦可解表散邪，苦寒之设胡谓不可助流通增元气？在人体中不存在孤立的“病”，正所在处即邪所在处，病名不过便于交通有无，为循名责实的向导罢了。这是中医疾病观的“共性”所在，后世疾病哪里逃得出这个框框呢？而所谓“五行五臓”的分类方法好有一比：高度组织性的集团在获得系统的掌控之后，在缺少了外在的应激之后，内部必然发生“分化”，按着衍化之中的规则，自然“各归其位”，这在每一个具体的形质中都必然出现，“形而下者谓之器”，这种形质按照系统功能统属的不同分成基本的五类就是五臓，气血依之而各行其是，支撑人体的一般活动，若病则于各系统职能中求之或者以其它部门制约之，总之就是“扯皮、交易、平衡”，而只要是讲“制约”，那么就必然有“妥协”，所以涉及五行的问题不会有一个完美的、静止的平衡点出现，永远处于变动中，如同丘吉尔所说“民主制度是一种糟糕的制度，但迄今为止，这是我们对政府形式所有尝试中发现的最好的形式”。所以，五行疾病的问题轻者可愈，重者只能是平衡以及在外来刺激时借机加以整顿清理，总的来说是机体组织程度逐渐下降，这不是医者之所能阻止，若要更新升级那就只有依靠中国独有的观念和手段——“养生”，养生生之机、养浩然之气、养性修命才能达到这种要求了。这就是仲景学术呈现的疾病“分类模式”。而后起的《诸病源候论》追求的却是疾病的“个性”，试图在每一个列出的病患中综合运用阴阳五行的方法来具体分析之，其中继承了原始医学发展中的“观察”方法，观察、描述了许多疾病的独特的“表现”以及发生发展的全过程，这和西医学的发展是一样的，这些资料甚至可以用来做中西医疾病病名对照研究。所以本书中充斥着对各种症状的分析，简直就是一部“病生理全书”，而耳食之徒反而把它当做是“以症状为病名”，从而后世沿用之，但究其实质却已大不同。而在目录上，《诸病源候论》采用全身、温热疫疠疟疸诸急、后背、胸腹（其中又上下不通、五脏六腑、胸腹各种痞塞积聚）、霍乱中恶尸注蛊毒等特殊疾病、血、毛发皮肤、不内外、妇儿疾病来分列，从一般到特殊，从全身到局部，从后到前（先阳后阴），从上到下的逻辑顺序便于后学全面的了解疾病，但是如果没有一个核心原则来作为衡量标准，那么其敝就在于芜杂散漫，需要学者自我提炼归纳了，其时仲景学术尚不显，此当为最理想的教科书了。《千金方》的分类一部分是以“实用”为主，多列常见的多发的病症并加以讨论，前六卷多如是。而风毒脚气、中风伤寒诸卷用意和《诸病源候论》多同，体现“风为百病之长”之意并且高度重视外邪的存在（外邪的存在是内外失序的临界点被打破的体现，是一个疾病的“中介”阶段，即开始表现病征和开始变化的转折点，如诸风卷所言“内不得通、外不得散”），但仲景的模式却未被揭出，而是从实用的角度加以“汗吐下”的归类应用。而最与众不同的是孙思邈的“五臓疾病分类法”，集中体现五臓疾病的“系统性”，《诸病源候论》的许多病征被一一归于五臓之下，这是一种理论上的“整理工作”，集成了前代的许多资料，只是没有加以分析，没有进一步得出自己的结论，没有把“为什么”说出来（即如何用这个模型分析判断病症，如何把药物和这个模式联系起来）。但其中很多资料为我们提供了不同于一般中医理论分类的启示，其背后有着深刻的医学意义有待于发掘。《外台秘要》的分类比较杂乱，但是隐隐有外伤实证（卷一到九），内伤（卷十到十九）的分别。《太平圣惠方》以五臓、伤寒时气、中风虚劳、七窍、上气、心腹疼痛阴肿、脚气、咳嗽、霍乱、积聚、膈痰疟消疸、尸注虫毒、淋痢痔漏、外科妇人小儿分类，逐渐以病症名为归依，这是医疗实际和医者命名病症突破既有框架的必然，也是行业缺乏标准的必然，病症认识和命名的深刻没有提高，广度却大大扩展，从而单单对繁杂病名的争论就可以成为一个大问题，这种“形而下”的问题逐渐偏离中医理论的“衍化观”。此后，阴阳分类不再出现，五臓分类逐渐以形质部位为主（这与医学教育中“针灸铜人”以五脏模具置腹中教人也有莫大关系）。《三因方》也多按官方分类法分列病症，虽提出“三因”之论，然而打破了内外的有机联系，反把外邪、内邪独立看待，泾渭分明，于论证似乎明白晓畅，实则胶柱鼓瑟，愈发等而下之了，从而开启了后世外感内伤两分法的先河。之后金元四家的著作以刘完素、张子和的较为完整，但前者以治儒学之法深究于《内经》病症之名实，后者又有“六淫”贯首，其余两家更多散论，鲜有宏观的医学体认，是时学风气使然。《医学纲目》分类有似于古之五臓分类，另人耳目一新，但也多有其形而无其实。至“八纲”分类出现则后世就多以病症为纲，八纲论证为目了，医学理论由是进入“微观时代”，而不复有宏观的认识了（宏观虽然深入中医之血脉，但是“首领”统摄力的缺失，无法整合新生物，无法有质的飞越），中医理论之后就一直在“技术理论”（诊断要点对应归纳、方证符合归纳、药治效果归纳等对应性结果）上探求。