娄绍昆：小腿烫伤皮肤溃烂，疼痛不已的患者

loushaokun

     20岁的男青年，半个月前骑摩托不慎翻车，排气管把小腿内侧烫伤，以致皮肤肌肉溃烂。经西医烫伤专科治疗半个月，肌肉溃烂未见好转，疼痛依然。于1998年8月15日，经人扶撑着前来我所受诊。

  患者中等身材，面色微黑，双眉紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50厘米平方大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。另有，脉数，舌淡红苔白，烦热（体温37.5）、头痛、恶风、有汗、口干不欲饮水，食欲尚可。小便淡黄，大便稍结两天一次。患者说，因伤口疼痛影响睡眠。半个月来体重减轻了4公斤。

  纵观以上诸症发现：发热、头痛、恶风、有汗，即桂枝汤证具备，因大便结由来已久，属于习惯性问题，所以考虑先投予桂枝汤治疗，并依方后规定服药。

  服药三天后，于8月18日复诊。据患者说，服药后出汗比以前多了许多。恶风、头痛及伤口疼痛均有明显减轻，皮肤肌肉溃烂处也日渐愈合，体温已经恢复到正常状态。

  根据以上症状，改投玉屏风散加当归善后。

  二个月后，电话随访，得知服药后伤口日渐愈合，现在一切如前，小腿内侧烫伤处已经平复，稍有淡淡的疤痕。

体会：

   1、这是我平生第一次诊治烫伤的病案，我没有依据现行中医学的病因病机去辨证施治。而是走方证相对应的路子，临床疗效证明这是一条值得深入研究的路子。有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段，其实并不尽然。这一个病例如果按照辨证施治的思路，一般会作如下的分析：由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，所以皮肉腐烂。病人烦热低烧、疼痛不已、小便淡黄、大便稍结、脉象频数等脉症，都是热毒入侵荣血，气血瘀滞的根据。治疗方法除了外敷的中草药之外，应该考虑清热泻火、凉血活血，黄连解毒汤与犀角地黄汤合方可能是首选的方药。这样的理法方药和经过方证辨证的桂枝汤证可谓是天南地北。

   值得我们深思的是，同一个病人，为什么两种不同的辨证方法会有这样大的差异呢？

   2、经方医学的核心是方证辨证，在方基本不变或者尽量少变的前提下，如何去抓住主症，抓住方证，做到方证相对应，这才是临床医生的基本功。要练好这一手基本功需要在学习方向对头的前提下慢慢地去完成。

   正如清代名医徐灵胎所说的那样：“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣！”

   另一个中医学家喻嘉言，以医术专精而冠绝一时，著有《寓意草》、《尚论篇》、《医门法律》等书。喻嘉言临床也擅用经方，但他却不这样认为。《寓意草》所载病案大部分为经方验案。如以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏症两腿偻废等。喻嘉言强调治病必先识病，强调病与药的相关性。他说：“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变”。

  大家慢慢去体会这两位医家的话，自己去思考到底哪一位有道理？

理中汤98

娄老师文笔很好，最近再看你的书籍，内容相当的好，不像有的医生、教授写书内容这抄点那抄点的。用桂枝汤治疗烫伤，方证相对，好按，值得我们这些后生好好的学习。

喜来登

听过娄老的精彩演讲····

对中医信心倍增！

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方证相应，谢谢分享！

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是否可以认为是桂枝汤调和营卫，热邪通过出汗排出，再通过人体的自愈能力自愈呢？

黄天飞

读娄老师的文章，常能温故而知新

混元一气

娄老师的帖子稀少却珍贵！希望娄老师多发言，更盼望娄老师能出版医案集，如果医案集中每例病案都加上您的辩证思路则无比完美！
    胡希恕前辈曾说：方证辩证是辩证的尖端。中医辩证论治，不但要辩六经八纲、脏腑阴阳，更要辩方证，辩方证是六经八纲辩证的继续，它既是辩证的具体实施，也是辩证的基本功。治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉解表、清阳明热、宣肺化痰……更重要的是要明确对证的方药。也就是说，辩方证比治疗大法更重要。 中医不论是六经辨证还是脏腑辩证，都是依据许多症状而归纳总结的辩证规律。分析这些症状所归属的方证，才能明确当用方药。

古求知

关于娄先生所提到的关于徐灵胎和喻嘉言两位的不同观点，个人认为两者都对，并无矛盾之处。徐灵胎是从学医的角度谈中医的规范化，强调方证对应，而喻嘉言从行医的角度看，谈的是行医的灵活性，强调圆机活法。两者从本质上讲与《伤寒论》所强调的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则是一致的。请先生指点！

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我治疗一个外伤溃疡需要植皮患者，跟骨处皮肤全没啦！创口分泌物比较臭、疼痛难忍，当时口苦、口干、疼痛、面色比较差、微恶寒、脉细弦、舌苔厚白、开柴胡桂枝汤和平胃散服啦四五剂疼痛加重、就没有服啦、现在应该就是桂枝加黄芪汤

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我查啦很多资料、外伤溃疡比较久啦而且有溃疡就不要用柴胡剂

高山

娄先生好治案。

先生偏好方证对应，当然不错。但对“辨证论治”似乎有误解。先生案中描述，在先生按辨证论治分析，竟然辨出热毒，而要清热泻火凉血。我个人的看法，这种误解很深。先生在经方界影响大，之前看先生的文章很佩服，但就此案我还是说一点不同看法。

请看先生描述的案情：

患者中等身材，面色微黑，双眉紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50厘米平方大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。另有，脉数，舌淡红苔白，烦热（体温37.5）、头痛、恶风、有汗、口干不欲饮水，食欲尚可。小便淡黄，大便稍结两天一次。患者说，因伤口疼痛影响睡眠。半个月来体重减轻了4公斤。

以上诸症，热在何方？唯一的“烦热”，还注为体温37.5。面色微黑，舌淡红苔白，口干不欲饮水，小便淡黄，大便稍结，每一个都是阴性症状。所谓脉数，正是气虚所致。即使有浮热，亦非病本。所以，娄先生试图所用的“辨证论治”，是据臆想而不据症候的假辨证(此种情形多出现在新手)。此种假辨证，是文革以来形成的遗毒。

真正的“辨证论治”，应有理有据。所谓有据，就是要细心观察其症候，而后知其真实病本，治疗方略必然合拍。而辨证论治，正是从仲景学说发展而来，岂可小看？

高山

徐氏所说“不类经而类方”，正是后世医家力图摆脱六经辨证窠臼，从而蜕变出新的辨证论治模式。因为仲景的方，本就隐藏着辨证论治的内在要求，所谓“类方”，不过是以“方”名证，实质乃是“类证”。不同的病，为什么可以用相同的方，因为其病证本质相同。如果证性不同，你倒是用了试试看？

喻氏所说，与徐氏并无冲突，只是表述方法不同。喻氏所说“识病”，就是指“识证”。知其“证”，才是真“识”，而不是现在普通人讲的简单的病名。“病千变”，就是“证千变”，这样文意才通。读书必须知味。仅仅观色不算吃，知味才算。

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农村老人言：身有外伤，疮痈最怕外感，治其病一定要先解外。

发扬经方

看娄老师的帖子就是舒服！文笔流畅，通俗易懂，记忆深刻，精彩！老师的《中医人生:》对我影响很大，让我有缘经方，希望娄老师多发言，更盼望娄老师能出版医案集！黄教授和你都是我心中的偶像。

王晓军

向娄先生致敬！

紅森

我第一感是黃耆桂枝湯加茯苓。估計本案患者體表津虚，桂枝湯從裡下向外充實肌肤。清熱解毒藥宜外用，內服則有害無功。

loushaokun

高山:娄先生好治案。

先生偏好方证对应，当然不错。但对“辨证论治”似乎有误解。先生案中描述，在先生按辨证论治分析，竟然辨出热毒，而要清热泻火凉血。我个人的看法，这种误解很深。先生 .. (2015-01-14 14:42) 

漫谈以病名病因病机为框架的辨证方法
  
   从阴阳五行衍化出来的各种中医理论，都共同地具有对临床病况加以条理化的作用，而且，从一个“先定假设”出发的认知意向，都有独具一格的对临床病况的整理方式。换而言之，建立在这个认知意向之上的一套‚“分析架构”，具有其自身独特的分析能力，使它能够从客观世界中整理出某一种“症候”来。

   由某种中医理论观点决定了的对某种问题的特别关注，致使中医师的认知意向将临床病况中的某一类现象（症状、体征、脉象、舌象等）孤立出来，并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联，把它们的重要性提升到 “本质” 的地位，将临床病况中其他被过滤掉的“脉症”当作是非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作是“非事实”的假象。   

   因此，一套由某一种中医理论的认知意向衍生出来的分析架构，能够使我们“看到了”其他的分析架构所不能看到的“症候”。

   中医病因病机理论不能够也不可能“看到”全部的临床“现象” （症状、体征、脉象、舌象等） 。也正因为这样，它却不可能“看到”从其他角度才看得到的现象。因此，任何一种病因病机的认知意向，在归纳了临床脉症的一组具象的同时，皆不可避免地会把临床脉症的其他具象作“稀薄化”的处理。

  肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型。总之阴虚内热是其基本病机。这一个“怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者”也的确具有肺结核阴虚内热临床症状：低热、咳嗽、咳血、盗汗、颊红、便结、脉数。如果囿于肺结核阴虚内热的理念，有些中医生很容易把低热、咳嗽、咳血、盗汗、颊红、便结、脉数等脉症的重要性提升到 “本质” 的地位，将临床病况中其他的脉症，譬如恶风、肢凉、脉浮、苔薄白，当作是非本质的、意外的或偶然的因素被过滤掉，甚至当作是“非事实”的假象。

   被任应秋认为是疾病总论的《伤寒论》，其核心理论是方证辨证。方证辨证研究疾病的基本矛盾。它从病人和疾病的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。所以，它可以和以病名、病因病机为辨证框架的研究疾病的特殊矛盾的辩证施治互相补充，产生相得益彰的诊治效果。

           (附)怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者

    患者女，今年二十五岁，新温州人，身体一直很健康。但从怀孕四个月时出现微热和阵发性的咳嗽，痰中带血丝，容易疲劳等症状。特别是，每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过两次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗一个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。

   初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白，平时即使在炎热的夏天也怕风觉得肢凉。另有身热心烦、夜间盗汗，干咳少痰，粘痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适。容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结一天一次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显，体温37.6℃。

   基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备。考虑先投予柴胡桂枝汤治疗。

柴胡15、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 桂枝10 、白芍10 、 甘草5，5帖。

    服药一星期后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。

    柴胡10、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 瓜蒌皮10 、黄连3 、 甘草5，7帖。

    又服药一星期后，患者咳出大量的黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方一个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。

    后来，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后排除了肺结核。

   以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤。转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。

  谭次仲编，《肺病自疗法》推重“小建中汤”，为治肺痨之第一方，萧屏所编《肺病自疗》，亦云“小建中汤”治痨病极妙，沈仲圭氏於其所著《中国经验处方集》，谈及肺结核治法，略谓，以甘寒养阴为治痨病常法。至因病情变化，舍甘寒而投辛温，要为例外权法，藉以矫正谭萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”，方证加以说明，系属一种阳虚证，在多种虚劳病中，占极少数，如果有此证，自以用之为宜。

     简侯：曾忆及我邑徐克明君语我云，幼年罹虚痨病，咳嗽，腰痛盗汗，医不能疗。往刘星伯先生处（时刘在上海商务印书馆编书）为开“小建中汤”一方，服数帖后即愈，是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚痨妙剂。宜其为谭萧二氏所称道，若不详辨其真实证状，而错用于阴虚证之虚痨，则危险甚大。徐灵胎氏云，此方治阴寒阳衰之虚痨，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多。求真氏云，余往年用黄芪及建中剂於肺结核而招失败，我则以为若遭遇阳虚证之病者，以甘寒养阴常法治之，其招致失败，亦无不同，医者其屏去主观论治可也。

   以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混肴，先认定肺痨阴虚是常规，然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等等。对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。

一个宅人

“对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。”
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可论坛也好，书籍也好，都只是“对着文字”。没有及时场景和及时互动。这就是问题所在。

jfslj

怎么我觉得徐灵胎和俞嘉言的话，其实意思差不多？
徐灵胎的医贯砭
先生不会没看过吧？讽刺的就是拿几个方加减糊弄病人以致连自己都忽悠瘸的名医的

乡野海外KLQ

盼望娄先生能够到湖北宜昌讲课！

汉学

我因娄老师的《中医人生》而理解了中医的思维方式，并开始自学伤寒论，娄老师的每篇帖子都要认真拜读，不过，我有一个疑问：不是❝疮家虽身疼痛不可发汗❞吗？为什么还可以用桂枝汤呢？

loushaokun

汉学:我因娄老师的《中医人生》而理解了中医的思维方式，并开始自学伤寒论，娄老师的每篇帖子都要认真拜读，不过，我有一个疑问：不是❝疮家虽身疼痛不可发汗❞吗？为什么还可以用桂枝汤呢？
 (2015-01-17 13:08) 

             理论是灰色的，生命之树常青。
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                                                         ——歌德


        方证相对应是经方医学的源头和核心，后来的阴阳六经等理论都是围绕着方证而建立的，为了解

释与使用方证辨证的需要而建立起来的。如果说方证是新娘子的话，所有的理论就是轿夫。如果说方

证是常青树的话，所有的理论就是园丁。

紫草根

每次读娄老师的文章，都有酣畅淋漓，如三伏天饮冰般的透彻心脾的爽快！[s:188] [s:188] [s:188]

一个宅人

汉学:我因娄老师的《中医人生》而理解了中医的思维方式，并开始自学伤寒论，娄老师的每篇帖子都要认真拜读，不过，我有一个疑问：不是❝疮家虽身疼痛不可发汗❞吗？为什么还可以用桂枝汤呢？
 (2015-01-17 13:08) 

我曾在《独立全解经方实验录医案》14页上看到类似用法。案5，老妇脑疽病案。可供参考。

loushaokun

一个宅人:我曾在《独立全解经方实验录医案》14页上看到类似用法。案5，老妇脑疽病案。可供参考。 (2015-01-26 11:27) 

  在《康平本伤寒论》中，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”（宋本第85条）不是原文；在其“辨太阳病痉湿暍”中，也没有以上一段文字，日本汉方家认为“疮家不可发汗”一说是后世医家所添加。其医学理念也不符合“方证相对应”的精神。

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有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段---------------但是我却深信老师的《中医人生》，也一直努力向老师学习-----------看到老师对伤寒论的熟练程度------我就找到了学习的方向！只是希望路上有各位前辈的指教！！！

紫草根

ahb5921:农村老人言：身有外伤，疮痈最怕外感，治其病一定要先解外。 (2015-01-15 12:09) 

所言极是，娄老师的这个患者，伤口久治不愈，娄老师解其表，伤口迅速愈合，有内在的联系。桂枝汤在这个患者身上起到了恢复人体的正常新陈代谢和自我的修复能力的作用。
反过来，我们思考一下，桂枝汤是祛表寒的，通营卫。那么，“表”的内涵可以深入到人体自我的康复、修复能力的某种范畴呢？还是我们一直把桂枝汤。表证的概念狭窄化呢？
关于桂枝汤治疗外疾，还是有另外一个医案的，好像是曹颖浦老师的经方试验录，记载了一个老妪头枕部有疖疮（书中记载为“脑疽病”），医师也是根据患者的恶寒发热汗出，大胆给予桂枝汤，“数日之后，竟告痊愈”
桂枝汤、桂枝汤证、乃至表证，里面还有很多没有解开的谜。

紫草根

loushaokun:             理论是灰色的，生命之树常青。
-                       &n .. (2015-01-17 13:41) 

娄老师的此番言论，好像告诉我们：有些理论本身就是错的，虚妄的。没有直说而已

圆香博客

黄连地黄等汤与桂枝汤都是针对火旺的方子，为什么说是天南地北呢？桂枝方能治愈（几帖痊愈未交待），不等于黄连方不效。后者效果可能更快更好。

洹水一家

汉方诊疗三十年（大塚敬节）

camelho

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如何?

傷寒脈浮，醫以火逼劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之

难老生

非常经典的医案！一切的一切，还是不能有先入之见……有是证方用是方，既要学死，又要学活。伤寒论里有疮疡家不许发汗的警示，但是“有是证方用是方”，放胆使用即可尔，让胆小鬼们永远去嘲笑这是假医案吧！

金魚

好，非常好，方證相對！學習了！