临证思考87：大柴胡汤的运用

云淡风轻123

1少阳不和兼阳明里实证：136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。因大柴胡汤既有小柴胡汤调达枢机的作用，又有承气汤泻里实的作用。

2 少阳胆腑里热+里实证：103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。165条：“ 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。

少阳胆腑热实证典型的表现是胆道结石的急性发作，包括肝内胆管的结石及胆总管的结石。此时，胆腑之热已经与胆腑精汁相结，故除了里热表现外，同时还有腑道实滞的疼痛表现：心下急 心下痞硬，实际上这就是胆绞痛的表现。同时，胆热犯胃导致呕不止；胆热逼迫肠液下泄，可以出现下利，胆热燥伤肠液可以出现便秘。
（1） 用黄芩，清泻胆热；
（2） 用柴胡 白芍 枳实 （大枣）大黄，增强胆管蠕动，以排出积滞在胆管内的郁热和结石，胆道一旦得通，自然通则不痛。今人在治疗本病时，常会加入消石 化石的金钱草 海金沙 鸡内金 郁金 芒硝；理气止痛的细辛 威灵仙 川楝子 元胡；其实都是作用在这个环节，都是通过增强“柴胡 白芍 枳实 （大枣）大黄”这一组药的力量来取效的。需要注意的是，此时大黄的作用靶点在胆管，而不在肠管，所以，不用在意病人大便是否干结，都可以用大黄。原文已经指出大柴胡汤证可以是下利，但，这个下利一定是利而不爽，绝对不是太阴里虚寒的下利。
（3） 半夏 生姜，和胃止呕，针对“呕不止”。
提示我们治疗胆石症用药要紧扣三个靶点。

大柴胡汤治疗急性胰腺炎效果肯定。西医认为急性胰腺炎病人行胆管切开解压术可以间接缓解胰管压力，使胰管内被激活的胰液及坏死组织引流到体外，从而尽早中止被激活的胰液进一步破坏胰腺组织，使恶化的病情得到控制，是中止“胆管相关性”急性胰腺炎进一步发展并加重的关键。大柴胡汤是否是通过疏通胰腺导管、胆总管来排出局部淤积的病理产物而起效的？值得我们思考！

中医的“六腑以通为用”理论确实有道理。

3 治疗杂病实证的腹满：即“腹满不减，减不足言，按之痛”的单纯性肠梗阻。

4 治疗里热-里实郁结导致的“热厥”：大柴胡汤既可以清里热 泻里实，又可以疏肝理气，促进气机的正常周流，有利于阳气的顺利外达。