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论五苓散证

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                        论五苓散证(李跃海)

女,45岁,右侧面部麻木不适,有跳动抽搐感,伴有头痛,消渴,小便不利,视其舌,淡嫩,苔水滑,当即断为五苓散证,予以五苓散,三剂,诸症减。
五苓散出自伤寒论,由泽泻,茯苓,猪苓,白术,桂枝五味药物组成。五苓散是临床上最常用的经方,按照六经辨证为太阳太阴合病,为外邪内饮,即74条:所说的有表里证。要想用好本方,关键是要很好的掌握五苓散的方证,临床上怎样去认准五苓散的方证呢?我想谈一下个人观点:
一:渴,纵观五苓散条文,除了金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二:假令瘦人,脐下有悸,吐
沐而癫眩,此水也,五苓散主之。没有提及五苓散治渴外,所有条文多有提及渴者,并以不渴或不用水而排除五苓散证。由此可见,渴在五苓散中的地位是何等的重要。
如:71条:…..若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之.。74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入者吐者,名曰水逆,五苓散主之。141条:…..意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不差者,与五苓散。156条:…..痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。244条:…….小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。386条霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中汤主之。
五苓散口渴不同于阳明病的口渴,它是一种水饮化热的渴,并不是真正的渴,经方将其称为消渴,消渴并不是后世所谓的消渴病,它在经方中的一个症状,即口渴不欲饮,或欲饮但饮水不多,且欲热饮,饮多则胃中或不适,或胀满,或有震水声,甚者出现呕吐。即:渴欲饮水,水入者吐者,名曰水逆。.意欲饮水,反不渴者。渴欲饮水,少少与之。五苓散的渴是不同于阳明病的渴,阳明病的渴是真正的口渴,为渴欲饮水,欲冷饮,饮多则舒,为大烦渴不解,欲饮水数升。
二:舌象:舌象在五苓散证中是很重要的,五苓散证为外有太阳表邪,内有太阴水饮,故其舌象符合水饮病的特点,其舌质或淡嫩,或胖大,或边有齿痕,其苔一般多较少,即使有苔,也是雪白的,其舌面上水滑水滑的,甚至水滑欲滴,这是五苓散舌象的一个最大的特点,有些患者舌苔水滑欲滴,其舌质偏红且并不胖嫩,我们也要考虑为五苓散证的舌象。以上舌象特点我们可将其命名为五苓散舌。
三:小便不利,五苓散的小便不利,当为小便不正常统称,包括小便少,小便频,夜尿多,小便不顺畅,余淋不尽等,与猪苓汤的小便不利有别,猪苓汤小便不利除上述特点外一般有排尿时刺痛或灼痛,甚至尿血,且符合阳明病口渴的特点。因为猪苓汤证是为真正的阳明里热证。
四:表证:五苓散证可以出现汗出,恶风,头身疼痛,脉浮等表证。如:71条:…..若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之.。74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入者吐者,名曰水逆,五苓散主之。386条霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。
五:眩晕:金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二:假令瘦人,脐下有悸,吐
沐而癫眩,此水也,五苓散主之。癫眩即为眩晕的意思。但五苓散证的眩晕必须要具备消渴,五苓散舌的特点,才能屡试屡验。
六:头痛:五苓散证头痛的特点当为头发沉,发蒙,发晕,发胀,一种不清醒的状态,有些患者还表现为跳痛,其病机可认为是表证,也可认为是水饮。七:悸:金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二:假令瘦人,脐下有悸,吐
沐而癫眩,此水也,五苓散主之。五苓散的悸并不局限于脐下,可为心下悸,可为心悸,甚至面肌,眼肌的跳动。是一种水气上冲的表现,可认为是桂枝及茯苓的药证特点。
八:心下痞:156条:…..痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。五苓散证的心下痞为胃脘部的一种胀满感,阻滞不通感,发硬感,有物顶住样感。
九:大便:大便一般以下利为多,如:386条霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中汤主之。但也有出现便秘的,如244条:…….小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。如果是便秘,我们把白术的量加大就可以了。由此可见,五苓散对大便有双向调节作用。
以上症状只能代表五苓散证的一部分,只是五苓散证的冰山一角,不能代表五苓散证的全部。但据我的临床经验,消渴,五苓散舌,小便不利当为五苓散证的主症,如果说西方医学有白塞氏综合证,口眼生殖器三联证,那么我们也可以将五苓散证命名为:消渴,五苓散舌,小便不利三联证,如果按照张仲景但见一症便是,不必悉具的原则。将五苓散证进行精简,那么消渴及五苓散舌尤为重要,我们可以将五苓散证命名为消渴五苓散舌综合症。西方的白塞氏综合证针对的是一个病,其思维是局限的,是机械的,而消渴五苓散舌综合症针对的是一个证,它包含了无数的病,其思维是无限的,是灵活的。两者的辨证思维有着本质性的区别。其实也说明了东方智慧是凌驾于西方之上的。
临床是很复杂的,故五苓散并不是固定不变的,我们当在千变万化的临床征象中进行随症加减。

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发表于 2014-11-22 15:33:17 | 显示全部楼层
受益匪浅,舌象符合水饮病的特点,其舌质或淡嫩,或胖大,或边有齿痕,其苔一般多较少,即使有苔,也是雪白的,其舌面上水滑水滑的,甚至水滑欲滴,这是五苓散舌象的一个最大的特点,有些患者舌苔水滑欲滴,其舌质偏红且并不胖嫩
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发表于 2014-11-22 20:35:18 | 显示全部楼层
总结的很好,学习了
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五苓散对胃脘水饮效佳吗?
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发表于 2014-11-22 22:22:30 | 显示全部楼层
不完全同意楼主的观点,病人可以是比较剧烈的渴且能饮水。此方本就可以用于糖尿病。舌苔也有是白厚的。
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发表于 2014-11-23 23:20:07 | 显示全部楼层
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