孙曼之老师分析医案思路（五）

胡必江

病例二十三

李辛：女性，43岁，2013年3月1日初诊。两关小弦滑短，心率92，舌红，苔薄白；全身乏力，半腰腿酸困五年余，五年前突然发生，四肢僵硬，难以行走，每于经行期加重，当地按类风湿诊治无效，逐渐加重，干活的时候就会有胸闷气短，烦躁头晕；记忆力下降，睡眠尚可，纳食中，咽干，自觉喉部有痰，月经期加重，休息后缓解，能咳出色黑或者白色的痰；大便头稍干，一二日一行，稍不利，小便黄。18岁初潮，每次四到五天，生一男孩，体健，目前每15-20天周期，每次七到十天，量大，经前两天手脚胀、木，白带多，黄色有异味。来诊的时候正值经期，上一诊是2月22号，已经有七八天。

处方：

生黄芪15克，白术10克，陈皮2克，升麻、柴胡各2克，人参3克，当归5克，甘草5克，荆芥、防风各10克，山栀10克，枸杞10克。十副。

一个月以后复诊。脉两手沉、洪、数，心率88次；舌胖，淡红，苔白腻，服上药症状缓解，从腰到头困（困：累的意思，陕西方言），头胀乏力，劳累则气短；汗不多，胸闷，烦躁稍好，气浅，感觉呼吸在喉咙；饱则憋闷，食韭菜、蒜则噪杂，晨起恶心；月经延期已经四十天未至，做子宫息肉清除手术后，一直未来月经；小腹不适，纳差，口干，白痰多，饮少，大便一日或二日一行，头干后软，不太畅利，小便黄，起夜两次，黄带仍多。

处方：

茯苓、半夏、枳壳各10克，川连2克，川芎5克，杏仁、橘红各10克，荆芥、防风各10克，木通3克，山栀10克。五副。

五天以后复诊。脉两手沉滑，心率72次，舌淡胖、苔白腻。自诉服第一次开的药效果好，上次开的吃完后，大便不利，不思饮食，干完活后，上坡后气短，两腿发软，痰多，白痰，睡眠可，来月经时手发胀，小便有泡沫，尿不尽感，耳背耳鸣。

处方：黄芪15克，人参3克，甘草5克，茯苓10克，半夏10克，当归5克，升麻、柴胡各2克，白术10克，羌活、独活各3克，防风5克。五副。

六天后复诊。双手弦滑小，稍短，舌淡、苔白腻。述服上药后，全身乏力减轻，若走路多时两腿腰发困发软，在天气变化的前几天就会觉得全身乏力加重，两眼发花，头觉轻飘，等到天气正式刮风下雨的时候，上述症状即消；不渴，胸闷，咽部有痰感，吐痰呈白色泡沫；睡眠正常，稍食就有饱感，口裂干，饮少，大便不利，头干，一日一次，小便发黄有泡沫；经期正，白带多，黄色粘稠。孙老师注，天气变化时诸症加重为虚。

处方：

生芪15克，人参3克，甘草5克，白术10克，升麻、柴胡各2克，桑叶10克，荆芥10克，防风10克，茯苓10克。十副。

孙曼之：这个案子第一次基本是正确的，所以就效果要好一点。第二次呢，因为痰多，纳呆，想着不敢补了，黄带也多，大便头干，不太利，所以第二次就改成了一个通降阳明的方法，结果效果就不对，这个方向回头一看就知道不对了。第三次也大致对症，但是又加了风药，风药耗气，这个用了就画蛇添足，还要损失一部分气。

最后为什么坚定了这个呢？就是因为病人她无意中说了天气变化的时候就不行了，那什么病都来了，变完了以后，下雨了下雪了，都没事了。她这样一说，我就明白了，不在乎变成什么，不在乎最后变的结果，而在乎变的那个档档，因为你天地变的时候，就是气机变化的时候，天地之间的气机变化，对人就是一个损耗。因为你人也跟着它要动，要升要降，这一个损耗呢，就是虚症。有的人就不能天变，天一变他就不对，变完了他就没事，这个就是虚证。

这样一说，我就明确了，那就不说了，那就应该就是补，就不应该想得过多，其实这个也说明一个问题，就是问诊很重要。有时候他病人没说那句话，你也没想到，这个可能就没看好，到底都不会是很好的疗效，就差那么一句。就是这个道理，所以问诊是很重要。

林杰：老师，有的人吃苍术，吃完就口干得非常厉害，是属于什么原因呢？就是配方里面加了一味苍术，马上就觉得口干。这个问题该怎么解决？

孙曼之：这个问题可以这样分析，一个就是辨证不对。辨症不对呢，他本来就是血虚的人，胃中津液不多，所以他就特别得干。过去苍术都拿米泔水炒嘛，但是米泔水炒的效果有限。我自己也炒过，我觉得和没炒的差别没有很大的，关键是要辨对。再一个问题就是苍术有产地的区别，大致上陕西这边产的苍术特别燥烈，如果用10克，我去年进了好几次，几乎人人喝了都干燥的不得了，后来我只好就开5克了，开5克还觉得可以。可是然后呢用东边的苍术，那就没事，别处的苍术就没事，这个产地的关系，后来我就很注意这事。关键是不该用你就别用。当然你要长期的用，就像喻嘉言说的减肥，把苍术打成面，经常喝，我试了，那一般多数人都受不了，它太燥了。

乙：喝了几次，我就不行了。

林杰：我也试过，我只要喝一点点苍术，一点津液都没有的，口干得不得了。

孙曼之：我想你可以试着把黄芩同时用上。因为传统的辨证就是口干加芩，过去加减的成方。

林杰：因为很多病人有的人是有苔，有的人是完全水滑。加一点点苍术，他马上就口干了。

孙曼之：像这种情况，我觉得应该加一点点苦寒。那是有浮热，上面有湿，但是下面其实还是有火。

这个咱们应该摸索，中医是个体性的治疗，你对具体的人应该进行摸索。再一个，如果想减肥就自己摸索，没准摸索成功了，就可以解决很大问题，就和我对胡黄连的认识一样，也是自己摸索出来的。

胡必江

病例二十四

李辛：女性，41岁，住在火车站，她是来复诊，初诊是3月21日，复诊是4月7日。脉象是弦、滑、数，饭后胃胀痛，空腹气胀，排气，热饮后则舒；右胁下胀，口干、口苦、口渴，纳可，饮多；服药期间大便溏急，日二行，小便正；舌淡红，苔薄白。

处方：

茯苓10克，半夏10克，枳壳10克，杏仁10克，橘红10克，川连2克，天麻10克，同时服用“猪肤汤”。五副。

五副以后症状减轻，大便头干而利，晨起时两手拘胀，纳正，寐佳，舌淡、苔白腻，脉弦、滑、大。

处方：

上方加桑叶10克。八副。

孙曼之：这个案说明一个问题。我要介绍一下这一类的病人。她这个病呢，她是经常反复感冒，每天都感冒。我问她还有什么症状？她说全身的肌肉有一种发紧的感觉，心情都是紧张的，长期都是这样。好多年了，喜欢咬牙，咬住就觉得舒服。后来我就问她还有别的什么重要的病，她说她子宫癌切除了。我说如果是这样的话，就要好好地治，第一步先治她的感冒，第二步要吃补药，要补起来。

这类的病人其实还不少，在癌症里面有湿热型的，也有阴虚造成的，就是下虚上面就长东西。再还有一种就是血虚，血虚嘛，它有风，可以说是有内风。但因为她反复地感冒，其实也有外风。癌症和风的关系是很密切的，风升长嘛，往上升往上长，风就是这个特征；和火关系也很大，因为火性往上升，火性发嘛，过去人说的热浮长。因为火大，它如果带上湿啊痰啊，那是更容易长。有湿热的人，脸上都长痘，身上都长痘，就是一个道理，它就多余长出来东西。

所以呢，膏粱厚味，就容易产生这类的问题。这是咱们从中医的观点来观察这一类的病。比方说，有的人长得五大二粗的，他还要得癌症，在西医的因为它没有这个规律性的理论，没有形成这些理论，所以它只能说是搞不清原因。应该说五大二粗的人不应该得病，他小病都不得为什么就要得癌症？就像委内瑞拉的总统查韦斯一样，我都想写一篇文章分析分析他，他是空降兵，特种兵出身，那么好的身体，但是得了癌。而且他这个病就不能好，为什么？因为西方人得了癌以后就加强营养，他们又是产牛肉的地方。他们南美洲有五个总统都是癌症啊，对不对？这个问题你就要想和他的生活条件有很大的关系，特别是他们吃肉多，吃牛肉多。这类热性的东西更容易发。这就说明了一个道理，确实是热浮长，湿热就可以造成这个问题，所以有了湿热应该很好的治疗，不应该忽视。不然有一天得了病了，平时不管，得了病了祸从天降。其实都有原因，哪有没有原因的疾病。

当然，阴虚、过于的劳累，社会生活节奏紧张，有的人又减肥，减肥就是朝着癌症走。你看它每一样减肥药，卖了一年以后第二年就查出它是致癌物。它致癌是用数据统计出来的，并不是说它那种化学东西有什么，它生产的时候那化学品不存在问题，过了一年以后它一统计，这里面多少人得了癌，然后它就说这是致癌药。然后明年就另外生产一种，批一种。这十几年来每一年都会把那个减肥药作为致癌药，都要枪毙一批。

这个道理，从中医的观点来看，减肥本身就是活该要生癌。所以你最后拿表面上的统计数字，这样不触及实质，这也就是从科学研究方法的一个短处，它不好认识客观世界，所以它就用归纳的方法，用统计数字来说明问题。但统计数字并没触及问题的实质，不过它给人们一个趋利避害的方向而已。在医学上它有很大的一个缺点。

所以致癌药就是这个问题。其实它本质的问题不是那个，而是它的结果产生了癌症。统计数字一统计它就说致癌药，这个问题就像这个人，她是黄、瘦，本身就是个瘦小人，它是属于那种血虚，她说她都好多年她都肌肉紧张，那其实上就是血虚。

何况血虚的人，本身就感受着风寒的问题，然后她就感冒越来越多，越来越多。像这个情况呢，就是叶天士最常用的是“猪肤汤”。我看到刘弘章那个养生锅，对我有很大的启发，因为“猪肤汤”不好熬不好煮，猪皮那油，煮出来你敢喝？喝了不拉肚子？所以这个现实的问题不好解决。这是一个技术性的难题，后来我看他那个养生锅我觉的很有道理。刘弘章是西医，他认为把那个脂肪分解，分解以后，油一去，再喝也不会拉肚子，这样就能长期地喝。何况这类人都是脾胃虚弱的，本来就不能喝荤油。他这个办法是挺好的，煮十二个钟头，刚煮开的那个程度，十二个钟头以后它就全部分解了，分解以后再喝也不拉肚子了。

而那个叶氏用“猪肤汤”，他就是适合于这种血虚阴虚的人。血虚就有火，猪肤刚好是凉，猪本身就是水畜，它就能够补肾阴，皮儿呢就更凉了。任何动物任何植物，它都是皮儿比里面凉。皮儿在外面保护它里面的生命。所以所有的动植物它都是皮儿是寒的。用猪皮儿，为什么不用猪肉，就是这个意思，取它的寒，补阴而去火，一举两得。所以这个方法挺好的，我这么多年来用了好多。

在我这儿治病的有一个淋巴癌，他已经存活了七、八年了。但是他做过化疗，做了以后，我马上就让他喝这个，他现在七、八年以来，就好像没有病似的。农村人嘛，重体力劳动，他檐高上低的跑来跑去的，觉得没病，也不吃什么药。但是他有一个重要的经历，在他得病之前，放疗之前他都跟我说，他老想咬牙，老是有一种紧张感，再一个他也容易感冒。但是他是个黑人，是个壮实人，因为壮实，劳累，消耗，反而阴虚，反而是外面实里面虚，所以我让他也喝这个，喝了以后很快就把这个问题解决了，再也不紧张。我说你不紧张，这大有希望了。这现在已经七、八年了，好像身体还越来越好了。

另外还有几个也是这个问题。有一个老头，黑瘦黑瘦的，他来看一点别的小病。我一看他以后我就说，你这小病都没啥，你应该重视你的身体。他说我身体咋了？我说像你这个情况呢，容易长肿瘤。因为他一米七八的个子，很瘦很瘦。我说这对你很不好，应该充分注意这个问题。

过了半年，也就是第二年的时候，他肚子里长了一个疙瘩，然后把它割了，那一年就割了四次。第一次就五、六斤，然后的二、三斤，肚子里面这块儿长那块儿长。医生认为这是高分化肿瘤，接近于癌症了。他也觉得没办法了，老天爷注定的。我说我第一次就跟你说这话，果然就成了这事儿了。然后我就介绍他吃“猪肤汤”，他买了一个养生锅，从这以后这两年一个都没长，而且身体也挺好的。

可见古人这个方，和这个理论是挺有用的，在现实世界挺有用。

胡必江

病例二十五

李辛：46岁的男性，南平县人，公务员。2013年4月2日初诊。脉双手沉、洪、缓，舌瘦红，苔白腻。主诉是鼻痒、流清涕八、九年。最近发作二十余日，饮食、大便、小便都正常。最近正在吃这个就是鼻炎康，还有抗过敏药，大便有时候干，常以水果调整，不畅。有药物性胃炎，唇红暗。

处方：

杏仁10克，石膏30克，甘草5克，荆芥、防风各5克，枳壳10克，蚕砂10克，茯苓10克，黄芩3克，辛夷10克，白芷10克。十副。

十天以后复诊，两手沉弦滑，较有力。舌红，苔白腻。服上药效显。天气变化时有清涕，鼻痒，大便不干，通利，余无它症，脉滑数。

处方：

上方去蚕砂、茯苓，加桑叶10克，野菊花3克，薄荷1克。十副。

孙曼之：这个病是鼻炎，这个鼻炎是常见病，临床上经常有。这类病的治疗，一般来说，咱们从理论上来说它是肺热。肺热为什么一见到凉他就要流清鼻呢？典型的人是一见凉气就开始流清鼻涕，所以吓得就穿厚，也不敢见凉了。对这个问题的解释就是因为他肺热，人体有这么一种能力，别穿太厚，接触一点凉气，它就打一个喷嚏，然后它里面就流清鼻。这种清鼻流可以说是一种排病反应，虽然名词不太好，但是就把里面的热排出来了，排出来以后就好了。

我经常给小孩治病，小孩如果好好的，打个喷嚏就开始流清鼻了，我说赶紧脱吧，脱了衣服就好了。我那孙女小时候也是这样，她病了很多，我看见她流清鼻了，我说赶紧脱衣服，她把衣服一脱在外面玩一会儿，一点都不流了。那个热带走了，带跑了，她也就不存在这问题。如果你继续给她穿着衣服，那么她稍微一脱，里面的热见缝而出。然后你就想着：哎呀，这孩子受凉了！其实是相反的，现象和本质刚好是相反的，这样来理解，那么我们就知道，这一类病的治法了，他只是清肺热的药。

如果有清鼻，用药的基本方法，就应该和上辛夷，再要严重，有的人特别敏感，清鼻流的和水一样，那就应该和着“散”的那几味药，白芷、苍耳子，辛夷，这个都应该用。如果有的是稠鼻、黄鼻，那么就桑白皮啊，桑叶啊，知母呀，这种都是应该有的。

如果大便不实，吃了一个水果，吃了一个什么他就拉肚子，那就不能用石膏了。就用黄芩代替石膏，叫“麻杏芩甘汤”，这也是很常用的。我这几年就经常给小孩子准备好茶袋，一袋封6g，麻杏芩甘和麻杏石甘。不容易拉肚子，就给他麻杏石甘。就这两种。

因为有清鼻，一般来说应该用经方，经方都是不可少的，这个石膏的量，有的人大便偏干，可以用得比较重。像你，我估计可能30g是可以的，不过我给你写了20g。你看情况，自己琢磨，摸索。

去年湖南有一个老师他来看病。他说，我这个是寒症，一见凉我就流清鼻。我说你怎么治？他说我吃“麻附细辛(汤)”，特效，喝一煎就不流了，然后晚上再喝一煎，就能保持十几天好好的。他说事实证明我是寒症。我说是肺热，他就大惊小怪，他说，不对吧？你这样治法，恐怕把我弄得就加重了。我说不会的。我问他多长时间犯一次病？他说一个礼拜到十天就会有一次。我说因为那个药劲过去了，就开始了，因为毕竟把那个热又遗留到里面了，没个完了。由此你应该想到，“麻附细辛(汤)”宣通力量是多么强，它一宣通，里面的火走了，所以就误以为里面是寒了。

我说这样的看法是太简单了。他也整天学中医，但是他觉得不可思议。然后呢，他来了没两天，就开始清鼻涕了，我就给他吃“麻杏芩甘汤”。“麻杏芩甘汤”他吃了三副，一直在这儿住了整个月再也没有来，等不来那个机会了。呵呵，他想证明一下，给我治反了可能会更严重。然后他走的时候，他说，我实在要歌颂你啊！你怎么把这看得这么准，把麻烦去了。

病例二十六

李辛：42岁，女性，渭南市华县人。2013年4月12日初诊。脉两手小、弦、软、滑，舌红瘦，苔薄白。主诉：食后胃胀，泛酸一年余。患者一年前因心情不好，食后腹胀、泛酸，在当地医院做胃镜，诊断为慢性浅表性胃炎，服西药可以减轻，反复发作不愈。口苦、口干，多喜热饮，寐差，纳正，知饥，食后饱胀，大便日行一次，成形，利，小便正。白带量大，色黄，月经多提前十天，经前腹痛。本次月经3月29号至今淋漓不断，色正，量少，无血块。双膝痛，左膝曾经骨折，发凉，手脚怕冷，迎风流泪，劳作后容易腰酸困痛。

处方：

半夏、杏仁各10克，川连2克，茯苓、枳壳各10克，橘红10克，荆芥、防风各10克，紫苏10克，黄柏3克。七副。

孙曼之：这个案子比较简单，无非就是月经十几天还没止住。像她这个情况是月经提前十天左右，那是血热，血热我们不能过度的用药，我就示范这个问题，只用3克的黄柏就行了。

我记得孙一奎的医案里面有一个类似的。他说，我可以让你很快见效，我用了量比较大的药，平时用不到那个量。他们开方一钱黄柏，就把问题解决了，而他还夸下海口，说已经用了最大的量了。

由此可见，他们平时用的量更轻，比我还要用的轻。他们认为3克对于下焦的阴寒之地，阴地，那就完全足够了。在我的临床实践中也是这样，不应该过多的用药，不应该把三黄都上去，又加了丹栀呀，这做法都不对。我们应该留有余地，恰到好处，把病治了就好了。她找我无非就想把血止住嘛，月经就结束，你何必用很多，你用了很多，下次又遗留一个肚子凉啊，痛经啊，势必就会有这问题。

林杰：有碍生机。

孙曼之：我就指出这个问题，相对这一类的调经，要用黄柏也就是3克，这就够了。

胡必江

病例二十七

李辛：男性，79岁，渭南市二马路。2013年4月12日初诊。脉两手弦滑，酒后洪，心率84，舌淡红，苔白厚腻。主诉是：右胸和肩胛区痛两月余，白天频发，晚上较少，两月前无诱因出现右胸部及右肩部游走性痛，胸痛和左肩痛是交替缓解；伴咳嗽，吐痰，痰多，色白；无汗，胃部不适，食后腹胀难消化，口干不思饮；寐正，纳小，大便正，小便正；既往患有三叉神经痛20年，现服卡马西平控制，时有气短。

处方：

茯苓5克，半夏5克，橘红5克，川连2克，杏仁、枳壳各5克，羌活、独活、防风各2克，川芎3克，胆星5克，远志3克，菖蒲3克。五副。

孙曼之：这个判断它是胸不疼就肩疼，肩疼的时候胸就不疼，它是交替发生。对于这种交替发生，我们的认识就是风。风在经络，或者就一个经络来说，这头有了，它跑到过去，这边不就空了吗，想象一个管道，这个就是风，像这一类的都是风。

我问了他，胸部疼的时候他就气短，这个就是风引起的胸痹，一旦气短，应该属于胸痹了。这个和咱们昨天说的风药治胸痹的用途，比方“二陈汤”，或者“温胆汤”，或者是“茯苓饮”配上风药，它就能够疏肝、通络，而且有比较快的效果。这个用胆星是和他体型什么有关系。它基本的方法就是这样。

病例二十八

李辛：患者男性，39岁。3月30日初诊。两手沉洪大，心率68次，舌红，苔薄黄；两腿下肢静脉曲张，下午六时自觉下肢冰冷，晚上臀部以下多汗。自诉：20岁左右在水田冰过，有汗脚，纳可，口干，喜饮；大便每日2到3行，滞，不成形；小便黄。时有痰多，色黄，有腰间盘突出；畏寒，穿衣服比较厚，容易咽红。

处方：

蚕沙10克，羌活、独活各3克，防风5克，泽兰10克，木通3克，苍术10克，黄柏3克，川芎10克，泽泻10克，丝瓜络10克，莪术10克。十副。

12天以后复诊。两手沉洪大，舌红苔厚黄腻，服上方好转，脚凉及盗汗已经减轻；牙龈每于刷牙时出血，伴口腔溃疡；大便稀溏而利，不尽，小便黄，易汗出，阴囊潮湿；纳正，寐正，唇干，痰多，唾沫多。

上方去莪术，丝瓜络，加半夏、胆南星各10克。十四副。

孙曼之：这个是风药的用法。因为它是湿气往下降，湿沉到下面，所以用风药来升、来疏通。再一个他也有湿热，他是大便不尽，但是还是利的，这个就是应该是湿比热多，这样的判断，所以就这样地判断。所以能就不需要胡黄连，他既然大便能利，只要你治得正确，它慢慢就走了。这个就是以“二妙散”配就行了。一句话，这种治法，就是下滞的一些问题，一用风药它也就升极起来了。

病例二十九

李辛：女性，40岁，渭南市五里铺。2013年4月12日。脉双手沉、滑、大、数，心率80次，舌淡，苔黄腻。主诉：九年前坐月子受凉而出现上半身发痒，手抓后出现白色丘疹，现发现止。平素怕冷怕热，少汗，手心发红，寐正，纳正；大便稀，通利，小便正，带少色红，月经正常；面潮红，大便易溏多年，精神倦怠。

处方：

荆芥、防风各3克，甘草、茯苓各3克，川芎3克，桔梗、枳壳各3克，柴胡、前胡各3克，羌活、独活各3克，生姜薄荷饮。七副。

孙曼之：这个是“败毒散”。“败毒散”是局方。过去的用法，看喻嘉言的那个《寓意草》你就知道了，它“败毒散”其实并不是败毒，也不是治感冒，它就是风邪往下陷的时候它拿风药把它升起来。一升起来就不拉肚子了，一升起来很多问题都解决了。所以他就是逆流挽舟法，当然那是治急症，但是它在日常也是挺有用的。

比方说像这个人，她是上半身发痒，痒了以后出现丘疹，这全都是风。然后呢，她少汗，说明是风闭，然后手心发红，手心主脾，发红是风，陷到脾胃里面。这也是“败毒散”的基本病机。所以呢，这个病虽然不是拉肚子，也不需要逆流挽舟，但是可以用这种办法来祛风，因为她大便也偏稀。刚好也就说明这个风往下陷，风陷到脾胃里就会克土，木克土，所以大便就会稀。像这样的话就刚好用“败毒散”。至于她面红，还有点肿，这都是风邪內结，所以就刚好用经方“败毒散”。

逆流挽舟法的话它必须加人参，这就不一样。但是它这个用法是很常用的。而且“败毒散”对于风邪下陷，阳陷于阴，阳陷于阴的基本特征是但欲寐，那她也是身倦欲寐。

胡必江

病例三十

李辛：患者女性，80岁，双手沉弦滑，舌淡红，苔薄白。近十余日因为坐车跌下以后出现头痛，头晕，睡眠差。自诉：头上像带着帽子，夜里一点钟寒战两次，晚上不能入睡，两眼不舒，不想睁眼；纳多，不喜饮，大便正常，小便急，身倦欲寐，面虚浮，颊红，平素有高血压，胃有时反酸。

处方：

荆芥、防风各5克，川芎10克，羌活、独活各3克，茯苓、半夏各10克，桑叶、橘红各10克，甘草5克。五副。

五天以后复诊。服上药症减，现在还有腿痛，困倦思睡，舌淡，苔白腻，脉沉弦滑，足跟痛。

处方：

上方加白蒺藜15克。五副。

孙曼之：这个案是阳陷于阴，比较典型了。它是怎么产生的？是因为从车上掉下来的。本身剧烈的运动，在车子上，就是风，然后一掉下来你心里一紧张，一缩，一害怕，然后外面的风就马上就进来，里面空虚了嘛，它乘虚内陷嘛。陷了以后的表现是什么呢？就是身倦欲寐。这就叶天士说的，阳陷的一个最基本的特征。

她晚上睡不着，可是她坐在那老是不想睁眼，她就在那边坐着，说一说话眼睛都睁不大了，都乏困到那个程度。她这个特征就符合了，而且夜里一点钟以后就打寒战，打寒战应该理解为有风嘛，风在里面往下，到后半夜的时候人家阳气往上升，她还阳气不升，她抗不住，所以她阳气还往下陷，就类似于感冒那种症状。

这个方，就是根据她的情况，仿那个经方“败毒散”做的一些加减，但是它也就是仿那个意思，以风药为主的。后来吃了这个药以后她感觉到精神好了，疼度减轻了，但是没有完全消除，还困倦思睡。所以她这个风陷没有完全提出来，那就应该继续用这个方子。

脚后跟疼，风都陷到少阴，风都陷到少阴了，诸子皆降，而且那个诸子从道理上来说，总的来说它都是入肾的。肾为生发，人体生发的先天之本。诸子，它传后代有基因在里面，一个道理。所以就用白蒺藜。

风陷在中焦的时候你用风药，陷到下焦的话古人有他的说法，下焦的用药，一个是白蒺藜，它是个种子，它有升发之性；再一个是沙蒺藜(潼蒺藜)，潼蒺藜就是补的成分多，而白蒺藜祛风的成分多。都有补肾的作用。再一个就是巴戟天，巴戟天古人也是用于祛风。现在来说呢，妇科的风就应该用巴戟天。这样就明确了什么情况下，下焦的风，应该用什么药。

李辛：老师，菟丝子属不属于这一类？

孙曼之：补肾的药都应该具体的区别。有些区别光看书，看不出药用，从医案上才能看出它们加减，这个应该是口口相传，一代一代传下来的，基本的方法指点。

比方说脚后跟疼就用白蒺藜或者是沙蒺藜，这是过去人的常法。妇科的白带过多，用巴戟天。菟丝子，因为它煮出的是黏黏的，黏滑。所以呢，古人认为它是肾精，肾中的精结成的。所以当他需要补肾精，比方说小产啊、人流啊、遗精过多啊，分析它是肾精受损，就应该用菟丝子，而不是泛泛地随便用。可是你光看书，它有的时候补阳有的时候补什么，这个都不确切，只有从医案里面才能区别它们。

那个熟地、当归，配到一块它是补阴精。它和一般的补阴意义不一样，很多补阴的药它都是一般性的补，但是它一说精就不一样，所以过去熟地和当归张景岳就指出这是补阴精。一般是补阴，到这块就补阴精。前人用药，应该是一代一代相传的大法大规。那些补肾的药，它们都各有特点，应该仔细地区别。

我再补充一下——阳陷于阴。比方说在人恐惧的情况下，就会陷。有时候人打架，一拳打下去没把他咋样，他发烧了，烧得没个完了，退不了，像这种情况就应该叫阳陷。因为打架嘛，激动，紧张嘛，对吧？那一拳打下去，他心里一紧张，“啪”一下那风就陷进去了，就像一个容器掉下去了，对吧？然后陷到阴，阴把它包围着，它那个阳就出不来，上不去，然后他就发烧。像这种情况呢，只要把它升上来，用风药升上来马上就好了。

有一个老太太她从楼梯上滚下来，七十多岁，她吓坏了，你想她年龄大了嘛，她当然害怕的不行。她从那儿“咕噜噜”滚到下面，起来没事儿，但是从那一天开始就发烧，烧了一半个月都退不了，她到医院再怎么打吊针都退不了。然后她到这儿以后，刚好有一个学员在这儿，我说你看这就叫阳陷于阴。这是因为她年龄大了，小伙子可能就没事儿。她心里太紧张，她滚还有一个过程，她从上面滚到下面越来越紧张了，滚到地下以后她一拍土一屁股坐起来没事，但是她当时就发烧了，然后烧退不了，最后就是用了一个“败毒散”，烧就退了，就这么简单。

再一个，我们经常见到的，高考的时候学生们就容易发烧，考完了就不烧了，对吧？在那会儿怎么都要烧，这是因为有各种各样的原因和精神压力，心理紧张造成下面的空虚，再加上多思伤脾，多劳，晚上开夜车，一伤身，它就下陷。

开始我也不知道咋治，放在医院也没办法，打吊针也没办法，后来想通了这个道理，其实很简单，一提就完了嘛。

胡必江

病例三十一

李辛：女性，37岁，河北人。2013年4月12日初诊。两手沉洪虚，脉搏70，舌淡嫩，边齿痕，苔白腻，她是寡妇。主诉是：两小腿浮肿两年余，两年来两膝以下水肿、发凉，曾在当地看中医、西医，服中药、西药无效。胃部冷，受凉后胀，口淡无味，纳尚好，易汗出；寐差，面红，小便量少，黄而利，大便正；两手手心潮红（画三个加号，表示特别的红，比一般人红得多），两手鱼际皮肤如湿疹，但是疼而不痒。面赤，头油。15岁月经来，现在经量少，最近一年来有经前小腹胀，色深，每次一到两天结束，周期是28天到30天。她前几年经常在冰柜旁边工作，腿肿，下午加甚，今年以来手部的皮肤片状脱皮，塑化，皮疹的地方如正常皮肤。

处方：

苍术10克，黄柏3克，薏米30克，羌活、独活、防风各3克，威灵仙10克，茯苓10克，生黄芪15克。七副。

孙曼之：这是两膝以下水肿。她手心的潮红，偏于实，湿热下注，所以用“二妙散”加上风药。可是呢这个湿热下注还应该注意这个问题，在很多情况下如果能够用黄芪就尽量地用黄芪，和风药合到一块儿以后就升起的力就比较强。她水都到了脚了，用黄芪效果要快，如果不用黄芪可能很慢很慢，这是我常用的一个方法。但是有的人不能用，那就另作别论，不过就是治得就慢起来了。一个腰疼，一个脚肿，黄芪是很重要的。

李辛：老师，有个问题，就是腰痛和脚肿也容易导向肾虚这种判断，这两个如何鉴别？

孙曼之：要是肾虚，虚也不一定就疼，这是第一个问题。她也许是长期虚，她也不可能说是就这几天虚，但是她就是这么一两个月，半年疼，那么就要考虑到还有别的原因。这种情况下还是应该先把她的疼止住，应该升提的就提，应该清热的就清热，暂时地可以不管它，有时候你明明看见那个问题你都可以暂时不管。因为有个轻重缓急，否则的话，病人她就不满意，老是止不住疼。

林杰：老师，前几天遇到一个肺癌的患者，他也是以腰腿疼为主诉来找我，他人很瘦小，如果治，要从什么地方着手比较好？

孙曼之：那你应该详细地问他，这个病是怎么产生的？但是当你问的时候，你别老围绕着那个肺癌，西医的肺癌没准是中医的啥，对吧？你要这样看问题，这是一个。再一个，中医对这个病因它不是根据一点来定，你问得很详细，特别是些大病、麻烦病，你要把他的病史问清楚，然后把他这些资料整合起来，整合为一个情节，这个情节应该符合他发病的实际情况，这样就有可能有疗效。否则你光抓住一点，它不是一个情节只是一个很小的片段，往往就治不好，根本的问题就在这儿。

林杰：感谢老师！

病例三十二

李辛：女性，26岁，浦城县人。4月12日初诊。双手滑数，舌瘦红，苔薄白（孙老师注：两手沉小弦、滑数，舌红，苔白腻。），心率是100。主诉是：胃脘右胁下痛，三年余。三年前饮食不规律，饮酒，后出现食后胃脘右胁下胀痛，口干，少饮，每次发作时伴低热，纳正，食硬物胃不适，食难求饱；寐正，大便时干，三到四日一行；稍动皆汗出，小便可，稍黄，月经正常；痰多，手心发热，饭后胃胀，不能吃面条，吃后不适，手心潮红，汗出。

处方：

茯苓10克，半夏10克，枳壳10克，杏仁10克，川连2克，橘红10克，柴胡10克，胆南星10克。七副。

孙曼之：这个是“茯苓饮”的用法。因为她有动则汗出，所以才用的柴胡，说明有浮热，柴胡在于提出余热。

这个里面有个问题，就是“茯苓饮”用的过程中，她稍微吃得多一点，或者吃的不合适，或者吃的面条，她就胃就不降，吃了后就不舒服。吃面条不舒服，那就是典型的湿热。因为面本身就是湿热。所以她食难用饱，不敢多吃，纳还正常。像这种情况应该是她胃里面有痰湿，不光有火，也有痰湿。胃有火，她就应该能多吃。能多吃，势必里面有湿，有饮，有痰，这几种可能都有。

所以在这种情况下，用胆南星是很有效的，因为胆南星化痰，湿热用更好，不影响过于燥，造成问题。所以它在这个“茯苓饮”里面，对于湿热而言，分析她有痰有饮的话，用上胆南星对开胃的功能特别好。道理上是这样讲，我也经常在这样用，所以胆南星的用量也多，就是这个原因。当然如果她能吃能喝，你就用别的。

胡必江

病例三十三

李辛：患者女性，38岁，本地人，双手沉、滑、软、略大，舌瘦淡红，苔白腻。主诉去年在医院查出慢性浅表性胃炎，十二指肠球部糜烂，曾有胃下垂，现饭后出现腹部不舒服，早起腹闷，大便后减轻。大便日二行，成形；入睡难，梦频；两目干，口干、口臭，饮多；全身有困倦感，小便正；经期每次提前，前三日量多有血块，色暗。自去年11月份至今明显消瘦，已减轻近20斤，全身怕冷，手脚发凉，易饥，纳小，食难用饱，饮则尿，舌涩。

处方：

半夏10克，杏仁10克，川连2克，茯苓10克，人参3克，枳壳、橘红各10克，防风3克。五副。

孙曼之：这有一个虚实之辨，也是比较简单。下面就补充上面的，上面看起来好像都是实证。胀闷，腹闷，大便以后就减轻，一看就是实证，一拉就好了。舌涩是肺热，两目干是肝热，口臭、口干又是胃热，一派热像。

可是我后来又问了一下，她十一月以来就消瘦了二十斤，那恐怕就不是那么简单。然后再一问呢？她有没有虚的迹象，确实有，她易饥。前人关于吃饭的问题说得多，纳旺是有火，纳呆是有寒，易饥是脾虚，纳小是胃虚。为什么易饥是脾虚？因为脾是阴嘛，脾生血嘛，有营嘛，是生血，脾虚的表现就为偏热，嘈杂，稍微一饿，它就嘈杂。所以，这个易饥主要是脾虚。而纳小呢？有的人还同时伴有纳小，那就是胃气虚。有的人胃饥也不一定纳小，就是不耐饿。单纯的不耐饿是脾，胃没病。像她这是脾和胃都有问题。

可是她上面有那么多的实证，又有那么多的火。那这个矛盾这么解决？这个矛盾就是用“茯苓饮”，加了人参，这是基本的用法。

今天还有一个用了半量的“茯苓饮”，他说，吃了以后降得快，太快了。那饿得更多了，所以呢把人参加上，熬一次喝两次，等于减一半量，这就是一个补与消的比例问题。

病例三十四

这个案子就是知饥，太简单了，两个对照，这个是知饥，完全的知饥，饭也没减，那就是胃热，真正的胃热。

李辛：男性，46岁，本地人。两关弦软，舌红，苔白腻，形壮。

主诉是：胃病多年，胃部不适，少食即胀；口干，不喜饮，知饥，食难用饱，食辛辣则便血，偶有饮酒，尿急，有时黄，夜尿一到三次不等；之前喜食冷食，而且烟多，有饮，有痰，现无。

处方：

半夏、橘红、茯苓各10克，枳壳10克，川连2克，桑叶、杏仁各10克，黄芩3克。七副。

孙曼之：这个和那个一对照，这个就是实证，尤其是大便干燥，大便干燥是肺热，也是实证的一个表现。何况土又生金，肺能热，胃也就不会凉。那么就是加上桑叶，还加上黄芩，清热，降金气，降金气也就治了木了，也就治疗火了，木生火嘛。两个一对照，这个简单。

李辛：孙老师，前面的病例，您说到“风升生，热浮长。”那么这个其实对于肿瘤来说，就是怎么能够把瘀在里面的风气和热气，把它给条达出去，是这个意思吗？

孙曼之：对。这就说明了热邪对人的危害。大家光知道寒的危害，其实热邪对人的危害更大。满脸长疙瘩，和肚子长东西，是一个道理，对吧？就看朝哪一边长，当然在脸上长疙瘩，说明轻，它有出路。所以他经常长疙瘩反而不得癌症。他如果外面不长，长在肚里，那还了得。呵呵。出不来对吧？古人说的这个是很对的。